林彩丹

（福建省寧德人民醫(yī)院，福建 寧德 352100）

低位直腸癌術(shù)后奧瑞姆護(hù)理模式的應(yīng)用

林彩丹

（福建省寧德人民醫(yī)院，福建 寧德 352100）

目的 采用結(jié)直腸癌專用核心問(wèn)卷EORTC QLQ-CR38中文版量表。方法 分析27例低位直腸癌患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1、3個(gè)月的生活質(zhì)量變化。結(jié)果 應(yīng)用奧瑞姆自護(hù)理論對(duì)患者術(shù)后不同時(shí)期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。結(jié)論 奧瑞姆自護(hù)理論的應(yīng)用有效的提高了患者生活質(zhì)量，使患者不僅能正確對(duì)待人工肛門并具備自理能力，還提升了護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。

低位直腸癌；永久性結(jié)腸造口；EORTC QLQ-CR38中文版量表；奧瑞姆自護(hù)理論的應(yīng)用

低位直腸應(yīng)是指腹膜返折以下的直腸，不良的飲食習(xí)慣和生活方式是低位直腸癌發(fā)病的主要原因。手術(shù)切除即經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)（miles術(shù)）是目前主要的治療手段。但術(shù)后永久性結(jié)腸造口使患者身體，心理和生活質(zhì)量受到了嚴(yán)重影響。因此，如何更好的應(yīng)用護(hù)理模式提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，使之達(dá)到最佳狀態(tài)是護(hù)理人員不容忽視的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2012年8月至2015年8月，我院共收治27例低位直腸癌患者。其中在我院手術(shù)患者16例，在省級(jí)醫(yī)院術(shù)后到我院后續(xù)治療的患者11例。采用電話隨訪和直接隨訪兩種方式進(jìn)行資料收集，開展EORTC QLQ-CR38中文版量表問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查前向患者及家屬解釋問(wèn)卷調(diào)查的意義及目的，并征得同意后進(jìn)行。

1.2 方法：采用萬(wàn)崇華、姜丹等研制的EORTC生命質(zhì)量測(cè)定量表QLQCR38，針對(duì)27例低位直腸癌患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1、3個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查分析。QLQ-CR38量表廣泛應(yīng)用在中國(guó)大腸癌患者中，量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度[1]。此量表由38個(gè)條目組成，除第24個(gè)條目外（第24個(gè)條目只回答有或沒(méi)有造口不參與記分）。37個(gè)記分條目被分為12個(gè)領(lǐng)域。包括4個(gè)功能領(lǐng)域（身體形象、性功能、性滿意度、預(yù)后期望）。8個(gè)癥狀領(lǐng)域（排尿問(wèn)題、胃腸道問(wèn)題、化療不良反應(yīng)、男性性功能、女性性功能、排便問(wèn)題、造口相關(guān)問(wèn)題、體質(zhì)量下降）。每個(gè)領(lǐng)域均有4個(gè)等級(jí)。從完全沒(méi)有、有一點(diǎn)、相當(dāng)多到非常多。評(píng)分時(shí)分別對(duì)應(yīng)為1～4分量表中功能領(lǐng)域得分高，代表功能狀況和生存質(zhì)量好。量表中癥狀領(lǐng)域得分越高代表問(wèn)題越嚴(yán)重。結(jié)果見(jiàn)表1。

見(jiàn)表1所示，手術(shù)不同時(shí)期患者生活質(zhì)量變化呈規(guī)律性，在功能領(lǐng)域得分呈“V”型。術(shù)后1周較術(shù)前，術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月時(shí)相比較各功能領(lǐng)域得分最低，生活質(zhì)量顯著受影響。術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月時(shí)各功能領(lǐng)域得分呈遞增性顯著改善。術(shù)后3個(gè)月時(shí)各功能領(lǐng)域得分部分甚至超過(guò)術(shù)前，總體生活質(zhì)量恢復(fù)并超越術(shù)前水平。在癥狀領(lǐng)域得分呈倒“V”型變化。術(shù)前基線水平較低。術(shù)后1周各癥狀領(lǐng)域得分最高，癥狀嚴(yán)重，除外化療不良反應(yīng)。術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月時(shí)除化療癥狀嚴(yán)重外其他癥狀顯著改善。如表1所示低位直腸癌永久性結(jié)腸造口雖然挽救了患者的生命，但卻嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，在術(shù)后的不同階段患者的生活質(zhì)量呈動(dòng)態(tài)的發(fā)展變化。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們已逐漸認(rèn)識(shí)到醫(yī)療的目的不僅是延長(zhǎng)壽命同時(shí)更應(yīng)重視生命質(zhì)量[2]。因此我們?cè)趯?duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)時(shí)，應(yīng)考慮到術(shù)后各個(gè)時(shí)期的不同變化，結(jié)合相應(yīng)的護(hù)理措施以提高直腸癌永久性結(jié)腸造口患者的生活質(zhì)量為最終的目標(biāo)。

2 護(hù)理應(yīng)用

奧瑞姆自護(hù)理論是美國(guó)著名的護(hù)理理論家Dorothea.E.Orem于1971年首次提出[3]。奧瑞姆認(rèn)為自理能促進(jìn)個(gè)人對(duì)自己健康的責(zé)任心，并強(qiáng)調(diào)護(hù)士的責(zé)任是以一種連續(xù)的方式不斷為個(gè)體提供幫助而不是代替，必要的護(hù)理介入是為了幫助人們提高自我護(hù)理能力[4]。自我護(hù)理被定義為個(gè)體有意識(shí)地采取行動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)和保持健康功能和完好狀態(tài)。這種行為并非與生俱來(lái)，而要通過(guò)積極地參與到對(duì)自我的照顧中學(xué)到的行為?，F(xiàn)將奧瑞姆自護(hù)理論在低位直腸癌永久性結(jié)腸造口患者的應(yīng)用報(bào)道如下。

表1 27例直腸癌永久性結(jié)腸造口患者QLQ-CR38量表調(diào)查結(jié)果（）

表1 27例直腸癌永久性結(jié)腸造口患者QLQ-CR38量表調(diào)查結(jié)果（）

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月功能量表身體形象2.93±0.831.37±0.492.15±0.63.11±0.64性功能2.59±0.691±01.7±0.672.56±0.58性滿意度 2.7±0.611±01.56±0.512.56±0.51預(yù)后期望2.41±0.51.48±0.642.11±0.582.78±0.75癥狀量表排尿問(wèn)題1±02.81±0.681.07±0.271.04±0.19胃腸道問(wèn)題2.78±0.73.81±0.41.33±0.481.11±0.32化療不良反應(yīng)1±01±03.04±0.651.67±0.55男性性功能1.07±0.273.74±0.452.41±0.51.41±0.57女性性功能1.08±0.273.81±0.482.37±0.631.15±0.46排便問(wèn)題2.44±0.853.74±0.452.07±0.621.33±0.62造口相關(guān)問(wèn)題1±03.67±0.552.3±0.471.15±0.46體質(zhì)量下降1.26±0.533±0.621.3±0.471.22±0.42

2.1 完全補(bǔ)償系統(tǒng)：術(shù)后早期，患者身體，心理，完全沒(méi)有能力參與自護(hù)活動(dòng)，必須由護(hù)士提供全面的護(hù)理活動(dòng)。

2.1.1 重視心理護(hù)理：心理護(hù)理貫穿在患者的整個(gè)治療過(guò)程中的不同階段。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；對(duì)手術(shù)治療的接受程度；對(duì)人工肛門的心理感受。介紹疾病知識(shí)及檢查治療的配合要求，消除恐懼，焦慮心理。在切口換藥及更換人工肛袋時(shí)用屏風(fēng)適當(dāng)遮擋，以維護(hù)患者的尊嚴(yán)。在治療過(guò)程中與患者及家屬共同討論造口自理時(shí)可能出現(xiàn)的問(wèn)題及解決方法，以逐步提高其獲得獨(dú)立護(hù)理造口的能力。

2.1.2 維持生命體征平穩(wěn)嚴(yán)密觀察病情變化：術(shù)后每30 min嚴(yán)密觀察血壓，脈搏，呼吸的變化。病情平穩(wěn)后適當(dāng)延長(zhǎng)間隔時(shí)間并改半臥位以有利與腹腔引流。禁食期間做好靜脈輸液以保證水，電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充。

2.1.3 引流管的護(hù)理：術(shù)后做好引流管標(biāo)記并注意引流液的量及性質(zhì)，保持引流通暢，做好記錄。還需特別注意有無(wú)切口滲血，保持引流管周圍皮膚清潔，干燥。

2.1.4 做好基礎(chǔ)護(hù)理：禁食期間做好口腔護(hù)理，留置導(dǎo)尿期間注意保持尿道口清潔并清洗會(huì)陰部。臥床期間協(xié)助患者按時(shí)翻身，防止壓瘡等。2.2 部分補(bǔ)償系統(tǒng)：此其由患者和護(hù)士共同作用完成護(hù)理需要，主要目標(biāo)是幫助患者接納并主動(dòng)參與造口的護(hù)理。

2.2.1 造口的護(hù)理：當(dāng)患者體力逐漸有所恢復(fù)后，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行自理能力指導(dǎo)并評(píng)估心理變化。術(shù)后2～3 d內(nèi)取造口側(cè)臥位，腹壁切口與腸造口間用塑料薄膜隔開，及時(shí)更換敷料防止糞水性皮炎或腹壁切口感染。預(yù)防造口周圍皮炎的發(fā)生保持造口清潔及時(shí)用溫水清洗外，必要時(shí)更換造口袋用凡士林紗布或鹽水紗布覆蓋保護(hù)造口。造口袋的摩擦和黏膠刺激所致的皮炎應(yīng)選擇對(duì)皮膚無(wú)刺激的保護(hù)膜。

2.2.2 人工肛門袋的正確使用：教會(huì)患者及家屬選用合適的人工肛門袋并能正確更換造口袋。①常用的兩件式肛門袋的更換：備一次性清潔手套分離造口袋，為防止袋內(nèi)容物溢出污染傷口，分離造口袋時(shí)注意一手按壓皮膚，另一手自上而下輕揭造口袋，防止皮膚損傷。當(dāng)排泄物達(dá)1/3～2/3時(shí)就更換造口袋，同時(shí)觀察袋內(nèi)容物量及性狀。入睡前應(yīng)檢查并傾倒排泄物。②清潔造口黏膜及周圍皮膚：用抹手紙抹去糞便；再用生理鹽水或溫水清潔；最后柔軟紗布或毛巾擦干皮膚。注意禁用消毒劑及強(qiáng)堿性肥皂液清潔造口，以免刺激造口黏膜，必要時(shí)涂鋅氧油保護(hù)皮膚。③按需修剪造口袋底盤：將造口尺寸形狀標(biāo)記在造口袋背面的襯紙上，按需修剪造口袋底盤。置造口袋后應(yīng)用手按壓底盤10～20 min，使造口袋與皮膚黏附牢固。④貼造口袋：撕去修剪好的造口袋底盤襯紙，將底盤固定于造口周圍皮膚，再將便袋安裝在底盤上。便袋可隨時(shí)取下清洗。一般備2個(gè)以上肛門袋交替使用，用完即時(shí)清潔或者消毒液浸泡晾干備用以消除異味。

2.3.3 預(yù)防造口常見(jiàn)并發(fā)癥：①造口缺血壞死：正常腸造口呈新鮮牛肉紅色，表面光滑濕潤(rùn)。術(shù)后早期輕度水腫屬正常現(xiàn)象，一周左右水腫消退。如果腸造口黏膜出現(xiàn)暗紅色或淡紫色甚或腸管變黑，提示造口缺血或壞死，立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處置。②結(jié)腸造口狹窄：術(shù)后48～72 h結(jié)腸造口開放后，注意觀察患者有無(wú)腹脹、惡心，嘔吐，腹痛等癥狀。術(shù)后病情許可盡早下床活動(dòng)以促進(jìn)腸蠕動(dòng)防止腸粘連。結(jié)腸造口開放后定時(shí)結(jié)腸灌洗可以達(dá)到人為控制排便，養(yǎng)成類似于常人的習(xí)慣性排便行為也可以有效的預(yù)防結(jié)腸造口后腸梗阻癥狀。

2.3 輔助—教育系統(tǒng)：此期患者和家屬能自己滿足自護(hù)需要，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)不同患者完善健康指導(dǎo)的相關(guān)信息。

2.3.1 建立良好的社會(huì)支持系統(tǒng)：告訴患者及家屬低位直腸癌術(shù)后永久造口的必要性和手術(shù)成功的實(shí)例，建立造口患者聯(lián)系群以便于交流與溝通，同時(shí)鼓勵(lì)造口患者根據(jù)自己的身體狀況適當(dāng)活動(dòng)，多與他人交流，保持樂(lè)觀情緒。

2.3.2 飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生。避免高脂肪，辛辣刺激性食物。行腸造口者則需注意控制過(guò)多粗纖維素食物及過(guò)稀，可致脹氣的食物攝入。

2.3.3 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：患者恢復(fù)期根據(jù)自身體力，適當(dāng)戶外活動(dòng)或完成一般家務(wù)以不疲勞為宜。但應(yīng)指導(dǎo)患者避免增加腹壓的活動(dòng)，如提重物等以防造口旁疝的發(fā)生。

2.3.4 定期檢查：患者3～6個(gè)月定期復(fù)查及門診隨訪?；熁颊咭貏e注意檢查白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)，必要時(shí)做好保護(hù)性預(yù)防。

3 結(jié) 論

運(yùn)用奧瑞姆自護(hù)理論針對(duì)低位直腸癌患者術(shù)后不同時(shí)期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。使護(hù)理的重點(diǎn)，恢復(fù)患者的自我照顧能力的特性得以充分體現(xiàn)，也減少了并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者康復(fù)[5]。

[1] 姜丹,楊錚,萬(wàn)崇華,等.大腸癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表QLQ-CR68中文版的研制與應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國(guó)腫瘤,2007,16(11):862-865.

[2] 林亞君.生命質(zhì)量與生命數(shù)量[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊(cè),2009,19(10): 453-455.

[3] 李小妹.護(hù)理學(xué)導(dǎo)論[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:181-183.

[4] 陳小鳳,杜秋蘭.運(yùn)用自我理論減輕產(chǎn)后乳房脹痛[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2003,10(10):37.

[5] 毛秋云,孫愛(ài)芹,寧波,等.Orem自護(hù)理論在腦出血病人術(shù)后恢復(fù)期的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(2):97.

473.73

B

1671-8194（2017）17-0233-02