趙海濤

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港醫(yī)院暨連云港市中醫(yī)院普外科，江蘇 連云港 222000）

甲狀腺再次手術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用價(jià)值

趙海濤

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港醫(yī)院暨連云港市中醫(yī)院普外科，江蘇 連云港 222000）

目的 探討術(shù)中實(shí)時(shí)神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)在甲狀腺再次手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2010年11月至2016年5月我院45例需甲狀腺再次手術(shù)患者臨床資料，其中采用實(shí)時(shí)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)組22例（觀察組），喉返神經(jīng)常規(guī)手術(shù)暴露組23例（對(duì)照組），對(duì)比分析2組在喉返神經(jīng)識(shí)別時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷率、術(shù)后永久性喉返神經(jīng)損傷率、術(shù)后住院時(shí)間等資料之間的差異。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)均能順利完成。與對(duì)照組相比，觀察組在喉返神經(jīng)平均識(shí)別時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間均明顯縮短（P＜0.05），分別為（5.43±2.023、87.81±14.64）min、（87.81±14.64、106.23±13.28）min；術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均明顯減少（P＜0.05），分別為（25.79±6.25、34.79±7.53）mL、（15.71±4.19、17.39±4.84）mL；術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)觀察組暫時(shí)性神經(jīng)損傷發(fā)生率（0/22）低于對(duì)照組（2/23），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而兩組在永久性神經(jīng)損傷發(fā)生率（0/22，0/23）則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用可明顯提高甲狀腺再次手術(shù)中識(shí)別喉返神經(jīng)的效率，使手術(shù)時(shí)間縮短，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率明顯降低。

甲狀腺再次手術(shù) ；喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)；常規(guī)暴露

喉返神損傷是甲狀腺外科手術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥[1-2]，可導(dǎo)致聲帶麻痹、聲音嘶啞乃至呼吸困難窒息甚至死亡等，使患者的生存質(zhì)量收到嚴(yán)重危害。既往國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，即使在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師中，甲狀腺初次手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的概率仍達(dá)到0.4%～9.4%[3-5]；而在甲狀腺再次手術(shù)中，因初次手術(shù)造成的解剖結(jié)構(gòu)混亂、瘢痕牽拉及其他不可避免的因素，更加大了喉返神經(jīng)的識(shí)別暴露難度[6]。因此，減少或避免甲狀腺再次手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷是廣大外科醫(yī)師新的難題。神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)（interoperative nerve monitoring，IONM）近些年來(lái)廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，大量研究表明IONM可減少甲狀腺手術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)的損傷[7-9]，而關(guān)于其在甲狀腺再次手術(shù)中的應(yīng)用研究，國(guó)內(nèi)外少有報(bào)道，本文旨在通過(guò)對(duì)比分析是否應(yīng)用IONM，評(píng)價(jià)其在甲狀腺再次手術(shù)中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年11月至2016年5月在我院行甲狀腺再次手術(shù)的患者45例，其中男7例，女38例。術(shù)中采用INOM技術(shù)暴露喉返神經(jīng)者22例，采取常規(guī)手術(shù)暴露喉返神經(jīng)者23例。22例患者為甲狀腺癌手術(shù)不徹底或術(shù)后復(fù)發(fā)需再次手術(shù)，18例為甲狀腺腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，5例為甲狀腺腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)。所有患者術(shù)前均無(wú)明顯聲音嘶啞表現(xiàn)，術(shù)前均采用喉鏡檢查無(wú)明顯聲帶活動(dòng)限制。所有手術(shù)均有同一醫(yī)療組醫(yī)師完成。見(jiàn)表1。

1.2 設(shè)備與方法：監(jiān)測(cè)儀器為是由美國(guó)Xomed Medtronics公司生產(chǎn)的NIM-Response TM肌電圖監(jiān)護(hù)儀，術(shù)中均采用NIM氣管插管式電極麻醉，保證雙側(cè)聲帶與氣管套兩側(cè)電極接觸良好，采用“RLN監(jiān)測(cè)四步法”：①在辨認(rèn)RLN前，顯露同側(cè)迷走神經(jīng)并測(cè)試相應(yīng)肌電信號(hào)，記錄為V1值；②在氣管食管溝處顯露RLN后測(cè)值，記錄為R1；③于Berry韌帶后全程顯露喉返神經(jīng)，測(cè)試其顯露部最近端，記錄為R2；④徹底止血術(shù)野后測(cè)試迷走神經(jīng)，記錄為V2，同一手術(shù)組完成全組患者的神經(jīng)監(jiān)測(cè)，麻醉師實(shí)施相同氣管內(nèi)插管及麻醉管理，手術(shù)前后纖維喉鏡檢查由同一組醫(yī)師施行。

1.3 操作方法

1.3.1 實(shí)時(shí)神經(jīng)監(jiān)測(cè)組：術(shù)中采用Xorned Medtronics公司生產(chǎn)的NIMResponse TM肌電圖監(jiān)測(cè)儀，運(yùn)用INOM四步操作法，取頸前切口，顯露術(shù)野甲狀腺，監(jiān)測(cè)肌電圖的變化，特別是接近喉返神經(jīng)走行區(qū)并需運(yùn)用電刀、縫扎、結(jié)扎、等操作時(shí)更應(yīng)注意觀察。手術(shù)醫(yī)師在在手術(shù)區(qū)域進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，特別是在電極監(jiān)測(cè)區(qū)域肌電圖電壓超過(guò)40 μV以上時(shí)對(duì)喉返神經(jīng)應(yīng)注意仔細(xì)尋找，尤其是在甲狀腺包膜深面氣管與食管交界溝內(nèi)，仔細(xì)尋找與神經(jīng)類似的條索樣結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)則以刺激探針電刺激，如肌電圖波與預(yù)警聲音反應(yīng)輕微或無(wú)反應(yīng)，則可排除喉返神經(jīng)可能，可進(jìn)一步行相關(guān)操作；當(dāng)手術(shù)操作過(guò)程中電極監(jiān)測(cè)區(qū)域肌電圖電壓超過(guò)110 μV以上，則確認(rèn)手術(shù)臨近區(qū)域有喉返神經(jīng)，需進(jìn)一步探查神經(jīng)走行方向，綜合評(píng)估安全后方可行進(jìn)一步相關(guān)操作。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌腫浸潤(rùn)、瘢痕粘連嚴(yán)重、結(jié)構(gòu)錯(cuò)亂難以仔細(xì)探查清楚，可打開(kāi)同側(cè)頸動(dòng)脈鞘，清晰解剖迷走神經(jīng)走行，并以電極刺激的方法對(duì)喉返神經(jīng)完整性和連續(xù)性加以驗(yàn)證。

1.3.2 常規(guī)顯露甲狀腺組：取頸前切口，常規(guī)顯露術(shù)野甲狀腺，將甲狀腺上極附近動(dòng)靜脈予以逐步分離、縫合、結(jié)扎；在分離下極過(guò)程中在下極后的氣管食管溝內(nèi)探查神經(jīng)，尋及灰白色束狀組織，向上緩慢分離至甲狀軟骨下RLN入喉處，將RLN予以全程充分暴露，給予相應(yīng)保護(hù)后進(jìn)一步操作。若該部位無(wú)法尋及喉返神經(jīng)，則向內(nèi)上牽拉甲狀腺下極，于側(cè)葉中下部背側(cè)面尋及甲狀腺下動(dòng)脈，進(jìn)一步尋找與甲狀腺下動(dòng)脈交叉的條索結(jié)構(gòu)，同時(shí)在食管氣管溝內(nèi)探查并將RLN完全暴露。也可在甲狀軟骨下方周圍區(qū)域探查，顯露RLN入喉處后再向下解剖，顯露神經(jīng)并加以保護(hù)。

1.3.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：分別記錄兩組探及喉返神經(jīng)的平均時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后平均引流量、喉返神經(jīng)永久性損傷率、暫時(shí)性損傷率以及平均住院時(shí)間等指標(biāo)。術(shù)前術(shù)后均行聲帶檢查。如術(shù)前聲帶發(fā)音正常，而術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，喉鏡提示聲帶出現(xiàn)麻痹者視之為RLN損傷，術(shù)后定期復(fù)查，聲音恢復(fù)時(shí)間＜6個(gè)月者視為暫時(shí)性損傷，否則則為永久性損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，所有統(tǒng)計(jì)過(guò)程均由SPSS20.0軟件實(shí)現(xiàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況對(duì)比：所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)前各組一般資料間對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)。RLN監(jiān)測(cè)組平均識(shí)別喉返神經(jīng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間分別為（5.43±2.023）min、（87.81±14.64）min，常規(guī)暴露組為（87.81±14.64）min、（106.23±13.28）min，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；RLN監(jiān)測(cè)組平均術(shù)中出血量、平均術(shù)后引流量分別為（25.79±6.25）mL、（15.71±4.19）mL，而常規(guī)暴露組為（34.79±7.53）mL、（17.39±4.84）mL，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1、2。

表1 術(shù)前一般資料對(duì)比

表2 圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比（）

表2 圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比（）

注：觀察組為實(shí)時(shí)神經(jīng)監(jiān)測(cè)組，對(duì)照組為常規(guī)神經(jīng)暴露組 (P＜0.05)

類別觀察組 對(duì)照組χ2/t值P值例數(shù) 22 23--識(shí)別喉返神經(jīng)時(shí)間(min) 5.43±2.023 87.81±14.64-17.010.00平均手術(shù)時(shí)間(min) 87.81±14.64 106.23±13.28-7.170.00術(shù)中出血量(mL) 25.79±6.25 34.79±7.53-6.950.00術(shù)后引流量(mL) 15.71±4.19 17.39±4.84-1.980.04暫時(shí)性神經(jīng)損傷 0/22 2/232.0020.157永久性神經(jīng)損傷 0/22 0/23--平均住院時(shí)間(d)8.27±1.89 9.03±1.82-2.220.03

2.2 兩組喉返神經(jīng)損傷情況對(duì)比：術(shù)前術(shù)后監(jiān)測(cè)患者發(fā)音情況，定期復(fù)查喉鏡觀察聲帶活動(dòng)情況。神經(jīng)監(jiān)測(cè)組無(wú)1例出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀；常規(guī)暴露組術(shù)后2例患者出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀，均于術(shù)后6月內(nèi)恢復(fù)，為暫時(shí)性神經(jīng)損傷。神經(jīng)監(jiān)測(cè)組喉返神經(jīng)損傷率為0%，常規(guī)手術(shù)暴露組為8.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；神經(jīng)監(jiān)測(cè)組永久性喉返神經(jīng)損傷率為0%，常規(guī)手術(shù)暴露組為0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比：神經(jīng)監(jiān)測(cè)組平均住院時(shí)間為（8.27±1.89）d，而常規(guī)暴露組平均住院時(shí)間為（9.03±1.82）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

3 討 論

RLN起源于迷走神經(jīng)干，左、右迷走神經(jīng)由頸部下行至胸腔后分出左右喉返神經(jīng)，其在頸部的位置右側(cè)常多有變異。RLN損傷是甲狀腺外科手術(shù)中常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]，也是引起醫(yī)療糾紛的主要的原因之一；隨手術(shù)難度增加喉返神經(jīng)損傷率亦上升，損傷率甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)高于甲狀腺良性疾病手術(shù)，再次手術(shù)高于初次手術(shù)；國(guó)內(nèi)外研究表明，甲狀腺手術(shù)中RLN損傷發(fā)生率為0.4%～9.3%，而在甲狀腺再次手術(shù)中RLN損傷率則高達(dá)25%[9]；隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中常規(guī)暴露RLN已成甲狀腺外科醫(yī)師的共識(shí)，尤其在高風(fēng)險(xiǎn)高危的甲狀腺再次手術(shù)中更為適用，馬仲福等[10]通過(guò)Meta分析國(guó)內(nèi)外暴露與非暴露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)對(duì)術(shù)后喉返神經(jīng)損傷影響發(fā)現(xiàn)術(shù)中常規(guī)暴露RLN可明顯減少喉返神經(jīng)損傷率。IONM技術(shù)是指神經(jīng)通過(guò)電刺激而形成神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)至所支配肌肉產(chǎn)生肌電信號(hào)，進(jìn)而協(xié)助判斷相關(guān)神經(jīng)功能狀況。自Flisberg等于1969年首次在手術(shù)中使用神經(jīng)電監(jiān)測(cè)技術(shù)識(shí)別并暴露喉返神經(jīng)，術(shù)后隨訪證實(shí)其在減少喉返神經(jīng)損傷率方面的優(yōu)勢(shì)。隨著臨床應(yīng)用的深入及發(fā)展，多種類型設(shè)備被廣泛應(yīng)用于臨床，大量研究表明，在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用IONM技術(shù)有助于術(shù)中快速對(duì)喉返神經(jīng)的識(shí)別暴露，減少喉返神經(jīng)損傷率，同時(shí)也利于對(duì)甲狀腺組織及周圍區(qū)域淋巴結(jié)的清掃，保證手術(shù)的徹底性；對(duì)于甲狀腺二次或多次手術(shù)，由于局部結(jié)構(gòu)錯(cuò)亂、瘢痕粘連等因素使得喉返神經(jīng)識(shí)別更加困難，常規(guī)手術(shù)暴露常難以滿足對(duì)神經(jīng)保護(hù)的需要，在甲狀腺二次及二次以上的高危手術(shù)中應(yīng)用IONM技術(shù)能減少喉返神經(jīng)的暫時(shí)性損傷率，而對(duì)于永久性損傷率則無(wú)明顯差異；本次臨床研究中，同樣發(fā)現(xiàn)再次手術(shù)中使用IONM技術(shù)，術(shù)后暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為9.6%，明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)暴露組，而兩組永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率無(wú)明顯差異，提示術(shù)中運(yùn)用IONM技術(shù)可減少甲狀腺再次手術(shù)神經(jīng)損傷率。

與傳統(tǒng)神經(jīng)暴露相比，運(yùn)用IONM技術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小。原因在于其術(shù)中對(duì)RLN的敏感識(shí)別，進(jìn)而在暴露過(guò)程中避免多余操作，減少了對(duì)組織血管的損傷，使得手術(shù)視野清晰，從而縮短了手術(shù)時(shí)間。本次研究中，實(shí)時(shí)神經(jīng)監(jiān)測(cè)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)暴露組，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；平均手術(shù)時(shí)間方面，實(shí)時(shí)神經(jīng)監(jiān)測(cè)組的RLN識(shí)別時(shí)間明顯短與常規(guī)手術(shù)暴露組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于IONM技術(shù)在甲狀腺再次手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，我們總結(jié)如下：①快速識(shí)別神經(jīng)與血管，精確定位RLN，減少過(guò)度牽拉損傷；②協(xié)助識(shí)別神經(jīng)解剖變異（RLN入喉前神經(jīng)分支及喉不返神經(jīng)），了解變異RLN走行方向，避免損傷；③易于從粘連瘢痕組織中識(shí)別RLN；④減少RLN風(fēng)險(xiǎn)區(qū)（Berry韌帶等處）操作損傷率，便于提高對(duì)甲狀腺再次手術(shù)徹底性；⑤利于術(shù)中判斷神經(jīng)功能完整性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷并修復(fù)。

綜上所述，與常規(guī)暴露法相比，IONM技術(shù)因其能夠敏感識(shí)別RLN及其分支的優(yōu)勢(shì)，能最大限度的減少RLN損傷并保留其功能的完整性，同時(shí)也減少了術(shù)中因意外牽拉對(duì)組織血管的損傷，縮短神經(jīng)探查時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，可作為甲狀腺外科特別是甲狀腺再次手術(shù)中的一項(xiàng)重要技術(shù)并予以推廣。

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