舒麗麗 董 雪 祝曉敏 曾潔群 張美雪

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623）

Pierre Robin 序列征患兒牽張成骨手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化操作程序的建立及應(yīng)用

舒麗麗 董 雪 祝曉敏 曾潔群 張美雪

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623）

目的 探討重度皮羅氏序列征患兒雙下頜骨牽張成骨術(shù)的護(hù)理配合，制定該手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理操作程序（SOP），并對(duì)該SOP應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法 將2013年～2016年因重度皮羅氏序列征就診于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心并行雙側(cè)下頜骨牽張成骨術(shù)的20例患兒隨機(jī)分為2組，每組10例。針對(duì)患兒疾病特點(diǎn)及手術(shù)要求制定該手術(shù)治療的護(hù)理SOP，實(shí)驗(yàn)組以經(jīng)過SOP培訓(xùn)的護(hù)士完成手術(shù)配合，對(duì)照組則以未經(jīng)過SOP培訓(xùn)的同年資護(hù)士進(jìn)行手術(shù)配合，以進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)師的滿意度調(diào)查結(jié)果、手術(shù)時(shí)間、出血量三個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)兩組患者的護(hù)理配合效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的醫(yī)師滿意度調(diào)查結(jié)果明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 護(hù)理配合SOP的建立可以使護(hù)理人員熟悉手術(shù)步驟和手術(shù)醫(yī)師習(xí)慣，有效提高皮羅氏序列征患兒雙下頜骨牽張成骨手術(shù)的護(hù)理配合效率。

皮羅氏序列征；雙下頜骨牽張成骨術(shù)；標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理操作程序

Pierre Robin序列征（pierre robin sequence，PRS）是以先天性小頜、舌后墜及吸氣性呼吸道梗阻為特征的一組先天疾病[1]。PRS在患兒出生時(shí)就會(huì)表現(xiàn)出相關(guān)癥狀，患兒由于小頜畸形導(dǎo)致舌體后墜，進(jìn)而導(dǎo)致上呼吸道梗阻和喂養(yǎng)困難。重度PRS患兒會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的體質(zhì)量增長緩慢、體質(zhì)量下降甚至死亡[2]。約90%的皮羅氏序列征患者可以采用保守治療。但對(duì)于保守治療無效的患兒，常常需要采用雙下頜骨牽引成骨（mandibular distraction osteogenesis，MDO）術(shù)來改善患兒的呼吸和喂養(yǎng)狀況[3]。需要采用MDO治療的患兒常常處于新生兒期，表現(xiàn)為重度的呼吸困難和不能正常經(jīng)口喂養(yǎng)以及重度營養(yǎng)不良，且該手術(shù)難度較大，出血較多。因此該手術(shù)的實(shí)施需要良好而熟練的手術(shù)配合，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血，保證手術(shù)安全。本文希望建立MDO手術(shù)配合的標(biāo)準(zhǔn)化程序（SOP），并通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證該SOP的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 針對(duì)重度皮羅氏序列征患兒疾病特點(diǎn)及雙側(cè)下頜牽引成骨術(shù)的手術(shù)要求，由醫(yī)護(hù)共同制定手術(shù)室護(hù)理SOP，涵蓋術(shù)前訪視、術(shù)前器械準(zhǔn)備、手術(shù)配合以及術(shù)后手術(shù)室護(hù)理。

1.1.1 術(shù)前訪視：①重度皮羅氏序列征患兒取仰臥位則會(huì)加重舌后墜和呼吸道的阻塞，使呼吸困難加重，故在術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)告知患兒家屬使患兒保持側(cè)臥或俯臥體位。②皮羅氏序列征患兒存在下頜后縮的癥狀，頦點(diǎn)距離舌骨的距離較短，因此在麻醉插管時(shí)常常存在暴露困難。在術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)注意紀(jì)錄患兒頦舌距并與麻醉醫(yī)師溝通。③檢查和核對(duì)患兒各項(xiàng)檢查及檢驗(yàn)是否已經(jīng)完成，及檢查結(jié)果是否存在較明顯異常，并紀(jì)錄。④耐心對(duì)患兒家屬講解手術(shù)過程、手術(shù)室環(huán)境，給予心理支持。

1.1.2 手術(shù)物品準(zhǔn)備：①術(shù)前認(rèn)真核查手術(shù)器械。②檢查牽引器是否到位并消毒保管。③檢查超聲骨刀是否可以正常工作。④根據(jù)手術(shù)醫(yī)師習(xí)慣準(zhǔn)備相應(yīng)型號(hào)的手套、洗手衣以及帽子、口罩等。⑤與手術(shù)醫(yī)師溝通是否有新的外來器械及特殊要求。

1.1.3 手術(shù)配合流程，見表1。

1.1.4 術(shù)后處理流程：①術(shù)后按標(biāo)準(zhǔn)操作程序關(guān)閉超聲骨刀系統(tǒng)，用注射用水清洗各種管路及手柄，清點(diǎn)器械齊全。②在轉(zhuǎn)運(yùn)患者前，從保溫暖箱中取出毛毯為患兒保暖，防止因體溫過低對(duì)患兒的生理功能造成不良影響。③患者即將離開手術(shù)室時(shí)準(zhǔn)備好手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)患者物品并電話通知ICU，巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師、麻醉師一起護(hù)送患者回ICU。術(shù)后于ICU護(hù)士進(jìn)行交接，嚴(yán)格按照手術(shù)患者交接表內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)，介紹患兒術(shù)中病情，包括失血量、術(shù)中生命體征以及各種管道位置和護(hù)理觀察要點(diǎn)等

1.2 Pierre Robin 序列征患兒牽張成骨手術(shù)配合SOP的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

1.2.1 將擬參與研究的同等資歷護(hù)士分為兩組，一組進(jìn)行該SOP的培訓(xùn)，一組不進(jìn)行培訓(xùn)。SOP培訓(xùn)由教學(xué)秘書完成，護(hù)士的分組工作由護(hù)士長完成，教學(xué)秘書以及護(hù)士長均不參與本研究的設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 采用隨機(jī)數(shù)字表將2013-2016年因重度皮羅氏序列征就診于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心并擬進(jìn)行雙側(cè)下頜骨牽張成骨術(shù)的20例患兒進(jìn)行隨機(jī)編號(hào)，并根據(jù)編號(hào)隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組以經(jīng)過SOP培訓(xùn)的護(hù)士完成手術(shù)配合，對(duì)照組則以未經(jīng)過SOP培訓(xùn)的同年資護(hù)士進(jìn)行手術(shù)配合。

表1 手術(shù)配合流程

1.2.3 以進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)師的滿意度調(diào)查結(jié)果、手術(shù)時(shí)間及出血量評(píng)價(jià)兩組患者的護(hù)理配合效果。滿意度調(diào)查表由課題設(shè)計(jì)者與未參與手術(shù)的?？漆t(yī)師共同設(shè)計(jì)，從術(shù)前訪視、物品準(zhǔn)備、儀器操作、術(shù)中配合、巡回配合五個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)項(xiàng)目分滿意（記20分）、一般（記10分）、不滿意（記5分）3個(gè)等級(jí)，以打勾形式作單項(xiàng)選擇，滿分為100分。該調(diào)查表由課題設(shè)計(jì)者在手術(shù)結(jié)束后交與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行打分，手術(shù)醫(yī)師在完成打分后交于未參與課題設(shè)計(jì)的一名文員紀(jì)錄所得分?jǐn)?shù)。結(jié)果統(tǒng)計(jì)由另兩名未參與課題設(shè)計(jì)的文員完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行錄入及分析，組間比較使用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

兩組患兒的術(shù)前訪視、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)配合及術(shù)后護(hù)理均順利完成。術(shù)中未出現(xiàn)因突發(fā)器械故障而導(dǎo)致的手術(shù)中斷等異常情況。手術(shù)配合滿意度調(diào)查問卷均順利回收并統(tǒng)計(jì)。醫(yī)師對(duì)牽引成骨術(shù)手術(shù)配合不同組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2、表3。

表2 20名參與雙下頜骨牽張成骨術(shù)的員工滿意度調(diào)查表分?jǐn)?shù)

表3 兩組各部分總分

3 結(jié) 論

護(hù)理程序SOP的建立可以使護(hù)理人員熟悉手術(shù)步驟和手術(shù)醫(yī)師習(xí)慣，有效提高重度皮羅氏序列征患兒雙下頜骨牽張成骨手術(shù)的護(hù)理配合效率，具有較高的手術(shù)配合滿意度，但仍需在實(shí)踐中進(jìn)一步總結(jié)和完善。

4 討 論

4.1 皮羅氏序列征是法國醫(yī)師Pierre Robin于1923年提出并命名的一種先天性疾病[4]。皮羅氏序列征通常被描述為小頜畸形、舌后墜、以及上述畸形引起的上呼吸道機(jī)械性梗阻和喂養(yǎng)困難。根據(jù)不同的文獻(xiàn)報(bào)道，大約58%-90%的患兒伴有腭裂[5]。皮羅氏序列征的評(píng)估和治療需要一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，包括專科護(hù)士、兒科醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師、口腔頜面外科醫(yī)師、耳鼻喉科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、語音師和營養(yǎng)師等。皮羅氏序列征的早期治療應(yīng)該在一歲以內(nèi)，目的是解除上呼吸道梗阻和喂養(yǎng)困難導(dǎo)致的患兒發(fā)育異常[6]。對(duì)于重度的皮羅氏序列征患兒，雙側(cè)下頜骨牽張成骨術(shù)可以通過延長下頜骨使舌根前移，有效的打開因舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道梗阻，是目前常用的重度皮羅氏序列征患兒手術(shù)治療手段[7]。由于治療的對(duì)象年齡較?。ㄍǔＴ?～3個(gè)月），又常常伴有重度營養(yǎng)不良[8]，因此對(duì)手術(shù)的配合和護(hù)理提出了更高的要求：通過良好的手術(shù)護(hù)理配合以減少患兒家屬的焦慮情緒，縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。同時(shí)雙側(cè)下頜骨牽張成骨術(shù)所需要的手術(shù)設(shè)備和器械較為復(fù)雜，有特殊的植入物如牽引器、牽引釘?shù)?，有特殊的?dòng)力設(shè)備如超聲骨刀等。手術(shù)配合的高要求以及手術(shù)設(shè)備和器械的復(fù)雜性要求我們制定標(biāo)準(zhǔn)化的操作程序來避免遺漏和提高效率。

4.2 標(biāo)準(zhǔn)化的操作程序（SOP）使手術(shù)配合更加高效和合理，使護(hù)士在配合中快速準(zhǔn)確的掌握手術(shù)中的工作細(xì)節(jié)，提高工作效率和質(zhì)量，可以有效提高醫(yī)師滿意度[9]。值得注意的是，SOP不是一成不變的，我們需要通過不斷的實(shí)踐，在實(shí)踐中驗(yàn)證SOP的可行性和運(yùn)行效果，并根據(jù)運(yùn)行效果發(fā)現(xiàn)SOP的不足，加以改進(jìn)，并對(duì)改進(jìn)的結(jié)果再次進(jìn)行實(shí)施和驗(yàn)證和修正以達(dá)到操作程序的動(dòng)態(tài)管理。通過動(dòng)態(tài)管理，我們能夠針對(duì)手術(shù)醫(yī)師和患者的要求，促進(jìn)手術(shù)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高。標(biāo)準(zhǔn)化操作程序SOP的建立同時(shí)也對(duì)教學(xué)工作提供了便利，使年輕護(hù)士能夠直接學(xué)習(xí)前輩們通過不斷總結(jié)和提高，并加以驗(yàn)證后確認(rèn)有效的優(yōu)良經(jīng)驗(yàn)，從而極大的提高學(xué)習(xí)效率。

4.3 在本文的研究結(jié)果中我們發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前訪視、物品準(zhǔn)備、儀器操作、術(shù)中配合以及巡回配合這五個(gè)方面的醫(yī)師滿意度調(diào)查結(jié)果均高于對(duì)照組，其中物品準(zhǔn)備、儀器操作以及術(shù)中配合的差異最大。說明對(duì)于重度皮羅氏序列征的雙側(cè)下頜骨牽引成骨術(shù)來說，由于所需物品和植入物較多，手術(shù)操作較復(fù)雜，涉及多個(gè)儀器的使用，如果沒有相關(guān)操作程序的指引，手術(shù)護(hù)理難度較大。而SOP的建立，可以有效的提高術(shù)前物品準(zhǔn)備以及儀器的擺放和操作配合，有效的提高醫(yī)師滿意度。

手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序（SOP）的實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)目前尚不統(tǒng)一，目前常用的有手術(shù)醫(yī)師滿意度調(diào)查，以及手術(shù)配合時(shí)間的調(diào)查等。但是調(diào)查結(jié)果存在一定的主觀性，沒有一個(gè)客觀的指標(biāo)能夠衡量SOP的有效性。本文也不能避免的使用了醫(yī)師滿意度調(diào)查這個(gè)相對(duì)主觀的檢驗(yàn)方法。為了增加研究效果的可靠性，本文采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究并且項(xiàng)目設(shè)計(jì)人不參與研究的具體實(shí)施以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等方法，力爭使實(shí)驗(yàn)結(jié)果真實(shí)可信。但是由于重度皮羅氏序列征患者的雙下頜骨牽張成骨治療目前在國內(nèi)開展的病例數(shù)仍不多，將來還需要擴(kuò)大數(shù)據(jù)來進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果。

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Effectiveness of A Operation Cooperation Standard Operation Procedure on Bilateral Mandible Distraction Osteogenesis for Patients Submitted to Severe Pierre Robin Sequence

SHU Li-li, DONG Xue, ZHU Xiao-min, ZENG Jie-qun, ZHANG Mei-xue
(Guangzhou Women and Children Medical Center, Guangzhou 510623, China)

Objective To investigate the operation cooperation of the bilateral mandible distraction osteogenesis (BMDO),which are used in the treatment of severe Pierre Robin sequence (PRS). Formulate a standard operation procedure (SOP) model for doctor-nurse cooperation in surgery and then assess it’s effectiveness. Methods In this study, 20 patients of severe PRS who are treated by BMDO are distributed randomly to two group . For the experiment group, the operations are cooperated by nurses who has be trained by the SOP we made;For the control group ,the operations are cooperated by nurses who has not be trained by the SOP. The effectiveness was evaluated through questionnaires survey on satisfaction of the doctors. Results The experiment group had a better satisfactions of the doctors , more short of operate time and more little bleeding than the control group(P＜0.05). Conclusion Standard operation procedure can make the nurses be familiar with the operating procedure and the hab1its of surgeon,effectively improve the effciency of operation cooperation of MDO.

Pierre Robin sequence; Bilateral mandible distraction osteogenesis; Standard nursing operation procedure

R473.72

B

1671-8194（2017）17-0024-03