黎源

[摘要] 目的 探討小切口囊外白內(nèi)障摘除應(yīng)用于老齡成熟期白內(nèi)障貧困患者的療效與安全性。 方法 回顧我院2014年6月～2016年6月實(shí)施小切口囊外白內(nèi)障摘除加人工晶體植入手術(shù)的206例（206眼）白內(nèi)障貧困患者資料，并與同期實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入手術(shù)的206例（206眼）患者資料進(jìn)行比較。采用小切口囊外白內(nèi)障摘除加人工晶體植入手術(shù)為研究組（均為扶貧手術(shù)病例），實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀植入手術(shù)為對(duì)照組。比較兩組患者手術(shù)后的視力恢復(fù)情況和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 研究組中術(shù)后1 d、1個(gè)月和6個(gè)月視力<0.3的患者所占的比例分別是19.42%，5.83%和1.94%，≥0.3的患者所占的比例分別是80.58%，94.17%和98.06%。對(duì)照組患者的視力術(shù)后1 d、1個(gè)月和6個(gè)月的視力<0.3的患者所占的比例分別是27.18%，8.74%和0，≥0.3的患者所占的比例分別是72.82%，91.26%和100.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率（9.71%）低于對(duì)照組（19.90%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 小切口囊外白內(nèi)障摘除手術(shù)治療老齡成熟期白內(nèi)障具有并發(fā)癥少、療效好、安全性高的特點(diǎn)，加上手術(shù)操作和設(shè)備相對(duì)簡(jiǎn)便，特別適合于在基層醫(yī)院開展的白內(nèi)障扶貧工程中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 老齡；成熟期白內(nèi)障；復(fù)明手術(shù)；安全性分析

[中圖分類號(hào)] R776.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）16-0062-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of small incision extracapsular cataract extraction in aged poor patients with cataract in mature stage. Methods The data of 206 poor patients （206 eyes） with cataract who underwent small incision extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation from June 2014 to June 2016 were reviewed and were compared with those of 206 patients（206 eyes） in the same period who underwent cataract phacoemulsification and intraocular lens implantation surgery. The patients treated with underwent small incision extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation were included in the study group （cases of poverty alleviation surgery）. The patients treated with cataract phacoemulsification and intraocular lens implantation were chosen as the control group. The recovery of visual acuity and the complication incidence of surgery were compared between the two groups. Results The proportion of patients with visual acuity <0.3 in the study group was 19.42%， 5.83% and 1.94% respectively and the proportion of patients with ≥0.3 in the study group was 80.58 %， 94.17% and 98.06% respectively at 1 day， 1 month and 6 months after surgery. The proportion of patients with visual acuity <0.3 in the control group at 1 day， 1 month and 6 months after surgery was 27.18%， 8.74% and 0， respectively， and the proportion of patients with ≥0.3 was 72.82%， 91.26% and 100.00%. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The complication incidence of the study group（9.71%）was lower than that of the control group（19.90%），and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Small incision extracapsular cataract surgery for the treatment of aged mature cataract has few complications， good efficacy and high safety， of which the surgical operation and equipment is relatively simple， especially suitable for promotion in the cataract poverty alleviation project of primary hospitals.

[Key words] Aging； Mature cataract； Sight rehabilitating surgery； Safety analysis

白內(nèi)障是眼科臨床的常見病和多發(fā)病，多發(fā)于老年人。隨著老齡化問(wèn)題的加劇，白內(nèi)障人數(shù)呈升高趨勢(shì)[1]。由于白內(nèi)障的致盲和降低視力的結(jié)果，不僅會(huì)影響患者的生活自理能力，還降低患者生命質(zhì)量，給家庭和社會(huì)造成負(fù)擔(dān)。尤其是給生活在邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)患者以及患者的家庭帶來(lái)較為嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成患者家庭陷入貧困[2]。我院是一所國(guó)家二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，是北海市白內(nèi)障扶貧手術(shù)的定點(diǎn)醫(yī)院，為當(dāng)?shù)刎毨Щ颊呙赓M(fèi)開展白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)一直是我院防盲治盲工作的任務(wù)。近年來(lái)我院采用小切口囊外白內(nèi)障摘除加人工晶體植入手術(shù)作為白內(nèi)障扶貧手術(shù)主要方式，讓許多貧困老齡白內(nèi)障患者重見光明，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2013年1月～2016年12月在我院接受白內(nèi)障摘除加人工晶體植入手術(shù)治療患者資料共412例，其中206例為貧困扶助對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者年齡≥60歲；②經(jīng)臨床檢查證實(shí)為單眼白內(nèi)障者；③無(wú)手術(shù)禁忌證者；④符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求；⑤患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能不全者；②肝腎功能障礙者；③合并有視網(wǎng)膜、眼膜以及玻璃體等嚴(yán)重病變者；④既往有眼部手術(shù)史者；⑤高度近視的患者。

將采用小切口囊外白內(nèi)障摘除加人工晶體植入手術(shù)為研究組（扶貧手術(shù)病例），將實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀植入手術(shù)為對(duì)照組，兩組均為206例（206眼）。所有患者均符合白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究組男113例，女93例；年齡 63～87 歲，平均（68.5±1.6）歲；病程 4.5～10.7年，平均（5.6±2.4）年。對(duì)照組男115例，女91例；年齡64～88歲，平均（67.4±1.2）歲；病程5.2～11.5年，平均（5.9±1.5）年。兩組患者在年齡、性別、病程及晶狀體核硬度分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行眼科手術(shù)術(shù)前常規(guī)檢查：①裸眼視力，②眼部B超，心電圖、血化驗(yàn)、③測(cè)眼壓和角膜曲率檢查，④計(jì)算人工晶狀體度數(shù)，裂隙燈及散瞳眼底檢查等。⑤由主管護(hù)士對(duì)其進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的健康知識(shí)教育等。

1.2.1 研究組 行切口囊外白內(nèi)障摘除加人工晶體植入手術(shù)，其主要手術(shù)步驟是：①散瞳+麻醉。術(shù)前采用托吡卡胺散瞳后，即用2%利多卡因行浸潤(rùn)麻醉；②按常規(guī)小切口囊外摘除術(shù)剪開球結(jié)膜，反眉形鞏膜板層隧道切口，于角膜緣內(nèi)1.0～1.5 mill進(jìn)入前房開眼瞼，做顳、鼻上方球結(jié)膜瓣，對(duì)鞏膜表面行止血措施，做反眉弓鞏膜隧道切口，穿刺進(jìn)入前房并連續(xù)環(huán)形撕囊，晶狀體圈匙自手術(shù)切口進(jìn)入前房，將晶狀體圈匙套住晶狀體核后向后緩慢移動(dòng)，從切口處挽出晶狀體核，吸凈皮質(zhì)后，前房再注入粘彈劑，植入人工晶體于囊袋內(nèi)，吸出粘彈劑后再?zèng)_洗，切口不用縫合。③在球結(jié)膜下注射妥布霉素與地塞米松等藥物抗感染，術(shù)眼包扎。

1.2.2 對(duì)照組 白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀植入手術(shù)，其主要手術(shù)步驟是：①實(shí)施表麻；②選擇顳上側(cè)透明角膜進(jìn)行穿刺并置粘彈劑，將角膜隧道切開，分離虹膜粘連部位，擴(kuò)散瞳孔直徑至5 mm，連續(xù)行環(huán)形撕囊。③超聲乳化逐塊吸除混濁的晶狀體。④采用高負(fù)壓技術(shù)對(duì)皮質(zhì)、殘留碎核進(jìn)行處理后植入人工晶體；⑤傷口處理。含清除粘彈劑和注射妥布霉素與地塞米松，術(shù)眼包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后第 1 天、1個(gè)月和6個(gè)月的視視力變化。視力≥0.3為達(dá)標(biāo)及兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者視力情況分析

研究組患者的視力術(shù)后1 d、1個(gè)月和6個(gè)月的視力<0.3的患者所占的比例分別是19.42%，5.83%和1.94%，≥0.3的患者所占的比例分別是80.58%，94.17%和98.06%，對(duì)照組患者的視力術(shù)后1天、1個(gè)月和6個(gè)月的視力<0.3的患者所占的比例分別是27.18%，8.74%和0，≥0.3的患者所占的比例分別是72.82%，91.26%和100.00%，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組發(fā)生眼壓升高6眼，角膜水腫6眼、炎性反應(yīng)7眼，虹膜損傷1眼，并發(fā)癥發(fā)生率為9.71%；對(duì)照組發(fā)生眼壓升高13眼，角膜水腫12眼、炎性反應(yīng)8眼，虹膜損傷4眼，前房積水3眼，囊膜破裂玻璃體脫出1眼，并發(fā)癥發(fā)生率為19.90%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

老年性白內(nèi)障是常見的致盲眼病。有研究證實(shí)，白內(nèi)障如果得不到及時(shí)有效的治療，將嚴(yán)重影響到患者的健康和生活質(zhì)量[4]，由于目前臨床尚未有治療該病的特效藥，手術(shù)摘除白內(nèi)障仍是是治療該病的唯一且有效的辦法。因此越來(lái)越多的高齡白內(nèi)障患者有通過(guò)手術(shù)治療改善其視功能和生活質(zhì)量的要求[5]。近年來(lái)眼科醫(yī)學(xué)技術(shù)和設(shè)備的飛速發(fā)展，使臨床治療白內(nèi)障的手術(shù)方法也有了新的改善與突破，小切口囊外白內(nèi)障摘除手術(shù)和超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)的出現(xiàn)，不僅開始取代過(guò)去傳統(tǒng)單一的手術(shù)方式且因這兩種手術(shù)方式均被證實(shí)具有療效顯著、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[6]而成為目前臨床上治療白內(nèi)障手術(shù)的主流。臨床發(fā)現(xiàn)超聲乳化手術(shù)具有切口小、愈合快、手術(shù)源性散光小、前房穩(wěn)定并能減少術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)[7]，但該手術(shù)需要醫(yī)生有較高的手術(shù)技巧之外，該術(shù)式在對(duì)硬核白內(nèi)障患者進(jìn)行治療時(shí)，較易引發(fā)后囊破裂和切口灼傷等并發(fā)癥，對(duì)白內(nèi)障手術(shù)的療效有一定影響[8]。有學(xué)者認(rèn)為[9]，白內(nèi)障手術(shù)是治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障最常見的復(fù)明手段，因此選擇合適患者的手術(shù)方式是保證手術(shù)療效與安全性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。老齡白內(nèi)障患者多數(shù)為成熟期或近熟期，因白內(nèi)障持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水分丟失體積縮小，囊膜多皺縮，前房加深等，故又稱為莫干氏白內(nèi)障（morgagnian cataract），為伴核下沉的過(guò)熟期白內(nèi)障[10]。由于晶狀體核大且硬，無(wú)紅光反射，如采用超聲乳化手術(shù)勢(shì)必要增加超聲能量，延長(zhǎng)超聲時(shí)間，這樣就會(huì)導(dǎo)致因術(shù)中手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、從而對(duì)眼內(nèi)組織有所損傷，極易引起手術(shù)源性散光及白內(nèi)障手術(shù)后并發(fā)眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。而相比之下小切口囊外白內(nèi)障摘除手術(shù)是在保持囊外手術(shù)基本特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，借鑒超聲乳化的鞏膜隧道切口、連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)，在晶體核處理技巧方面進(jìn)行改進(jìn)而發(fā)展起來(lái)的手術(shù)方式，是其最突出的特點(diǎn)是手術(shù)技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，且能取得與超聲乳化手術(shù)相似的手術(shù)效果[11]。

本研究組中患者均為60歲以上的老人，而貧困患者常因就醫(yī)不及時(shí)，多為成熟期老年性白內(nèi)障。針對(duì)患者的病情特點(diǎn)，我們采取小切口白內(nèi)障囊外摘除加人工晶體植入術(shù)，結(jié)果顯示患者于術(shù)后1 d、1個(gè)月和6個(gè)月的視力<0.3的患者所占的比例分別是19.42%，5.83%和1.94%，≥0.3的患者所占的比例分別是80.58%，94.17%和98.06%，而同期采用超聲乳化+人工晶狀植入手術(shù)對(duì)照組患者其術(shù)后1 d、1個(gè)月和6個(gè)月的視力<0.3的患者所占的比例分別是27.18%，8.74%和0，≥0.3的患者所占的比例分別是72.82%，91.26%和100.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)研究組中并發(fā)癥發(fā)生率僅為9.71%，明顯低于照組發(fā)生率為19.90%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。究其原因是與超聲乳化手術(shù)時(shí)由于角膜內(nèi)皮和晶狀體后囊膜受到機(jī)械性損傷、湍流沖擊、晶狀體碎核塊碰撞、超聲振動(dòng)沖擊波、空穴效應(yīng)氣泡損傷和氧自由基等多重因素的影響，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率較高。如眼壓升高是白內(nèi)障手術(shù)后常見的并發(fā)癥，有的患者術(shù)后第1天眼壓升高發(fā)生率甚至可高達(dá)22.%[12]。本研究組與對(duì)照組術(shù)后眼壓發(fā)生率分別是2.9%和6.3%，雖然兩組的發(fā)生率雖與國(guó)內(nèi)王剛等[13]報(bào)道的2.3%～8.9%接近，但研究組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

本研究認(rèn)為，與超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)相比，小切口白內(nèi)障囊外摘除加人工晶體植入術(shù)能較好地維持前房穩(wěn)定性，能避免了因能量過(guò)大而導(dǎo)致的嚴(yán)重角膜內(nèi)皮受損，減少了手術(shù)后的角膜失代償癥狀等相關(guān)眼底并發(fā)癥，更利于患者獲得較好的療效。因此有專家報(bào)道[14]，過(guò)熟期白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，采取囊外摘除術(shù)較超聲乳化術(shù)更有安全性。而且采用小切口非超聲乳化囊外摘除術(shù)治療老年白內(nèi)障具有并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)?？赡芘c小切口非超聲乳化囊外摘除術(shù)圈套取核時(shí)對(duì)囊膜的干擾較少，因而對(duì)囊膜損傷相對(duì)較少，同時(shí)還與其手術(shù)過(guò)程中不會(huì)增加對(duì)角膜內(nèi)皮以及眼內(nèi)組織的損傷有關(guān)[15]。

本文認(rèn)為由于老年白內(nèi)障多為成熟期白內(nèi)障，而小切口囊外白內(nèi)障摘除手術(shù)具有并發(fā)癥少、療效好、安全性高的特點(diǎn)，加上手術(shù)操作和設(shè)備相對(duì)簡(jiǎn)便，并發(fā)癥比例低，治療費(fèi)用低，且不受晶狀體核硬度的限制，是一種安全、可靠的手術(shù)方式，特別適合在基層醫(yī)院開展的白內(nèi)障扶貧工程中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-03-06）