周麗麗+江冬梅+蘭艷

摘要：總結1例經(jīng)口入路手術治療顱底凹陷癥的護理。對患者在術前進行全面的評估，加強心理護理和口腔護理，術后針對疾病的特殊性進行嚴密的病情觀察，個性化的體位護理、人工氣道護理，全程心理支持，加強口腔護理、營養(yǎng)支持治療、呼吸機相關性肺炎的護理，進行保護性隔離，預防壓瘡發(fā)生。經(jīng)過兩個月的治療與護理，患者恢復良好。

關鍵詞：顱底凹陷癥；經(jīng)口入路手術；護理

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）13-0187-03

Abstract：Summarize the nursing care of 1 cases of transoral surgery in the treatment of skull base depression.The comprehensive preoperative assessment of patients，strengthen psychological care and oral care，after the operation，a strict observation was made on the specificity of the disease， nursing personalized，artificial airway care，full mental support，strengthen oral care，nutrition support treatment，nursing care of ventilator-associated pneumonia，protective isolation，prevention of pressure ulcer.After two months of treatment and nursing，the patient recovered well.

Key words：Skull base depression；Transoral approach；Nursing

顱底凹陷癥（basilar invagination，BI）是一類由于枕骨大孔區(qū)域異常引起的疾病，其發(fā)病原因主要為顱底組織以及寰樞椎骨質的畸形，常伴有寰枕融合，枕骨變扁，脊髓、血管等受壓，出現(xiàn)枕骨大孔區(qū)綜合征[1]。由于顱頸交界區(qū)復雜的病理變化和生物力學特點，使其外科治療具有巨大的挑戰(zhàn)性。我科于2016年4月18日收治1例顱底凹陷癥患者，經(jīng)手術治療，術后精心護理，取得較好的效果?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1臨床資料

患者，女，36歲。因一年余前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、視物模糊、四肢無力、呈持續(xù)性，伴頭皮、頸肩背部及右下肢麻木，外院不規(guī)則診治，癥狀無明顯改善，病后曾因突發(fā)呼吸驟停在外院就診，行頭顱CT及磁共振檢查提示：齒狀突位置上移超越枕骨大孔平面、延髓受壓變形，為進一步診治，門診擬“齒狀突綜合征”收住入院。否認有高血壓、糖尿病、心臟病病史等慢性病史，否認乙肝、肺結核等傳染病病史，否認重大外傷、手術、輸血史及藥物過敏史。入院后完善相關術前準備，于2016年4月27日在全麻下行經(jīng)口咽齒狀突切除術術+軟腭切開術+頸枕融合固定術+氣管切開術，術后患者反復出現(xiàn)呼吸頻率慢、血壓持續(xù)低，咳嗽咳痰無力等，經(jīng)對癥治療，嚴密的護理措施后，患者拔除氣管套管，病情穩(wěn)定，部分生活能自理，步行出院。

2術前護理

2.1心理護理

與患者多接觸、聊天、談心，適時地向患者講解該疾病的治療過程，向患者解析手術治療的優(yōu)越性，使其了解手術方式、術后恢復效果、注意事項和可能出現(xiàn)的問題，并積極了解其心理動態(tài)，給予心理支持，消除患者焦慮緊張的心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，通過我們的努力，患者保持良好的心情，積極配合治療。

2.2口腔護理

經(jīng)口腔入路手術術野小而深，且咽經(jīng)鼻后孔于鼻腔相通，經(jīng)咽頰與口腔相通，經(jīng)喉口與喉腔相通，咽的特殊解剖結構，無法徹底消毒，術前3 d，開始使用口靈含漱液含漱，2次/d，保持口腔清潔。

2.3術前準備 常規(guī)術前準備。

3術后護理

3.1病情觀察

術后24 h內為意外死亡高發(fā)期[2]，嚴密的觀察及護理是關鍵?；颊咝g后回監(jiān)護室監(jiān)護，持續(xù)給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，使用呼吸機輔助呼吸，注意觀察四肢感覺、運動、肌力、截癱平面的改變，并要與術前比較?；颊咝g后第1 d停止使用呼吸機，呼吸、血氧正常，管床護士密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度的變化?；颊咝g前有呼吸驟停，應加強巡視，注意觀察呼吸變化，當呼吸≤10次/分時，及時喚醒患者，觀察是否有面色改變、煩躁、頭暈等，備呼吸機在床邊。患者術后第4 d，因呼吸頻率減慢，節(jié)律改變，痰液多且不易吸出，根據(jù)患者呼吸及血氧情況，給予患者查血氣分析，根據(jù)血氣分析結果報告，使用呼吸機輔助呼吸，并根據(jù)患者自主呼吸頻率、節(jié)律、潮氣量、血氣分析結果，調節(jié)呼吸機模式及各參數(shù)，經(jīng)過積極的治療和護理，患者停用呼吸機，氣管切開處供氧，呼吸頻率、節(jié)律逐漸正常?；颊咦灾骱粑l率、節(jié)律正常并穩(wěn)定，咳嗽咳痰有力后順利將氣管切開套管拔除。因患者手術中傷及延髓中樞，患者的血壓長時間用鹽水加多巴胺經(jīng)微量泵輸注控制，期間，我們密切觀察血壓變化，有異常及時報告醫(yī)生，予對癥處理。經(jīng)一段時間用藥后，患者血壓逐漸恢復正常。

3.2體位護理

患者術后返病房時正確佩戴頸托后由3～4 d平穩(wěn)移至病床，搬運過程中由專人保護頭頸部，使頭頸胸處于同一水平，保持頸部中立位，忌扭轉、過伸、過屈。同時要妥善固定各種引流管，輸液管，防止管道滑脫、扭曲?；颊咭蛐g后術傷口疼痛，自主翻身能力差，活動無耐力，我們及時評估壓瘡好發(fā)部位情況，發(fā)現(xiàn)患者后枕部易壓紅，按壓后能退色，根據(jù)Briden壓瘡評分12分，給予患者運用氣墊床，建立翻身卡，背部直鋪一張中單，給患者每2 h翻身時軸式翻身一次，同時在患者枕部墊水墊，減輕后枕部壓力，每班床邊交班，在患者左右臥位時，床頭仍抬高30°，可減少反流，促進分泌物從氣管套管處排除或吸出?；颊哒麄€住院期間無壓瘡發(fā)生。

3.3人工氣道護理

該患者術中已行氣管切開，因手術部位的特殊，氣管套管留置的時間長，患者神志清醒，四肢活動好，我們采取了以下護理措施：妥善固定套管，準備兩根寸帶，一長一短，分別系于套管兩側，將長的一根繞過頸后，在頸部左側或右側打一個死結，系帶松緊度以容納一個手指為宜，注意打死結，以免自行松開，導致套管固定不牢脫出；反復與患者說明留置氣管套管的目的，囑其不能自行拔除氣管套管，患者配合。氣管切口保持清潔干燥，使用拜爾坦無粘膠泡沫敷料代替無菌方紗，并在敷料上墊無紡方巾，防止痰液咳出后污染敷料，泡沫敷料及方巾隨臟隨換，氣管切開周圍皮膚無紅腫、無破潰。停用呼吸機后，使用呼吸機上的配備和濕化裝置給予患者氣道加溫濕化，氣道有分泌物時及時吸出，防止形成痰痂。吸痰壓力不宜過大，吸痰管一管一用，吸痰時注意觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律，口唇顏色及血氧飽和度等變化?；颊叩奶狄褐饾u減少，咳嗽、咳痰有力，拔除氣管切開套管。

3.4口腔護理

口咽部護理術前有效的預防措施配合術后細致周到的口腔護理是防止切口感染的關鍵[3-5]。術后前3 d，我們使用口靈含漱液給予患者口腔護理3次/d，發(fā)現(xiàn)患者口腔清潔度不佳，手術切口消紅腫。經(jīng)口腔科會診后，我們先使用雙氧水棉球口腔護理和咽部切口處擦拭，再用生理鹽水棉球擦拭，最后用西帕依固齦液溶5 ml讓患者含漱3 min后吐出，1次/每隔6 h，每次護理時用強光照射觀察切口有無紅腫、滲出等情況。及時清除口咽部分泌物，但需注意吸痰動作要輕柔，負壓不宜過大，以免損傷口腔黏膜，甚至影響切口愈合?；颊咝g后傷口愈合好。

3.5營養(yǎng)支持

患者在術后采用早期腸外營養(yǎng)為主、腸內營養(yǎng)為輔的方式，后期采用腸內營養(yǎng)為主、腸外營養(yǎng)為輔的分階段營養(yǎng)方式。在術后24 h即給予腸內營養(yǎng)，流質用輸注泵注入，輸注時患者床頭給予持續(xù)抬高30～45°，輸注速度由慢到快，初始速度30～50 ml/h，逐漸增加至100～120 ml。輸注量由少到多，每4小時監(jiān)測胃內殘留量，殘留量>100 ml時減慢輸注速度或暫停腸內營養(yǎng)。20～30 ml/4 h溫水脈沖式?jīng)_洗管道一次，每次中斷輸注或給藥前后用20～30 ml溫水脈沖式?jīng)_洗管道?；颊卟∏榉€(wěn)定后，由營養(yǎng)科配置勻漿膳配方進行灌注，4次/d，每天最后一次喂食不晚于晚上11點。患者在拔除氣管切開套管后，鼓勵其由口進食流質到半流質，到普食，患者無誤吸發(fā)生?；颊咭蚴中g入路傷及懸雍垂，喝水時，有水從鼻腔嗆出，針對這一現(xiàn)象，我們加強對患者進行宣教囑其喝水時水溫要適宜，進水速度要慢，每口水量要少，盡量避免嗆咳發(fā)生?；颊咦≡浩陂g無腹瀉、嘔吐及誤吸發(fā)生，出院時體重比入院時減輕2.0 kg。

3.6呼吸機相關性肺炎護理

患者術后連續(xù)三次胸部X影像示：兩肺進展性浸潤陰影，胸腔少量積液；體溫>38℃；外周白細胞計數(shù)進行性>10.0×109/L。針對患者這一情況，我們采取了以下措施：理人員嚴格執(zhí)行無菌技術，操作前后要及時更換手套及正確洗手，防止病菌在手和器械之間相互傳播，及時清理呼吸機管路中的污染物，呼吸回路更換1次/w；氣管套管套囊壓力維持在20～30 cmH2O，防止分泌物進入，加重肺炎；保持患者呼吸道通暢，及時清除痰液，吸痰時動作要輕柔，避免嗆咳引起胃內容物反流，引起誤吸；嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，記錄患者體溫呼吸等生命征；給予患者床頭抬高30～45°，避免反流與誤吸的發(fā)生，從而減少感染。經(jīng)過一段時間的治療及護理患者，體溫恢復正常，外周白細胞計數(shù)正常，復查胸部X影像，肺部炎癥好轉。

3.7保護性隔離

患者在術后出現(xiàn)量下呼吸道痰液的銅綠假單胞菌菌感染，為臨床感染的重要治病菌。呼吸系統(tǒng)對銅綠假單胞菌易感性最強，對病情重、病程長、免疫力低下、傷口面積大的患者，有的行氣管切開或插管等侵入性治療，造成菌群失調，使銅綠假單胞菌轉移到其他部位定植，極易導致該菌院內感染的發(fā)生。我們及時加強病房環(huán)境的消毒，每日予消毒液擦拭床單位，患者床邊備免洗手消液，及時洗手，備隔離衣，進行操作時穿隔離衣。每次使用醫(yī)療器械后，進行終末消毒，患者霧化面罩、更換敷料、痰液嚴格按要求處理，患者被服獨立打包，標識清楚送清洗。根據(jù)藥敏結果運用抗生素，嚴格按照藥物半衰期使用劑量及時間，加強呼吸道的護理。待3次細菌培養(yǎng)陰性后，解除隔離，繼續(xù)防止交叉感染。

3.8管道的護理

患者術后留置傷口引流管、胃管、尿管、深靜脈導管等，指導患者及家屬在變換體位時保持管道通暢，防止扭曲、脫出等，留置尿管給患者多飲水，夾閉尿管并定時開放，訓練膀胱功能，盡早拔除尿管。

3.9全程心理護理

患者病程長，術后反復使用呼吸機，生命體征不平穩(wěn)，加上經(jīng)濟困難，患者疑慮加焦慮。責任護士在給患者治療和護理時做到操作解釋、動作輕柔，與患者及家屬多溝通，盡量滿足患者的合理需求，患者全程配合，完成了治療。

4出院指導

患者出院后仍需佩戴頸托3個月，指導患者禁做頸部過度屈伸及左右扭曲或突然轉頭的動作，半年內禁止負重，3～6個月后復查頭顱及頸部MRI，如有不適隨時就診。

5出院隨訪

出院后2個月電話隨訪，患者訴頭暈比出院前明顯減輕，生活大部分能自理，喝水時，有水從鼻腔流出已減少，我們繼續(xù)對患者進行相關知識宣教。

參考文獻：

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編輯/雷華