姚振強(qiáng)+周祖邦

摘要：目的 探討超聲引導(dǎo)下不同穿刺置管引流術(shù)對(duì)急性胰腺炎的臨床療效。方法 選取甘肅省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科自2014年9月～2016年3月超聲引導(dǎo)下穿刺置管術(shù)患者122例，隨機(jī)分為A組（40例）、B組（52例）、C組（30例）三組。A組行經(jīng)腹腔穿刺引流（Abdominal Paracentesis Drainage，APD）治療，B組行超聲引導(dǎo)下胰周穿刺置管引流（Percutaneous Catheter Drainage，PCD）治療，C組行PCD聯(lián)合超聲引導(dǎo)下聯(lián)合膽管引流（Percutaneous transhepatic bileduct Cathetering Drainage，PTBD）治療。觀察各組患者治療后第5 d的白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血清總膽紅素，血、尿淀粉酶變化，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率以及療效進(jìn)行比較分析。結(jié)果 與治療前比較，三組經(jīng)過(guò)治療后WBC、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血清總膽紅素、血淀粉酶、尿淀粉酶指標(biāo)B組和C組治療后均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后與A組和B組相比C組在治療后第5 d差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組癥狀體征消失時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間均優(yōu)于B組、A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組患者總有效率高于A組、B組，三組比較組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組治療后腸瘺、腹膜感染、胰瘺及腹腔出血發(fā)生率均低于A組、B組（P<0.05）。結(jié)論 PCD聯(lián)合PTBD對(duì)急性胰腺炎有顯著的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：急性重癥胰腺炎；置管引流術(shù)；超聲引導(dǎo)

中圖分類號(hào)：R657.51 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）13-0005-03

急性重癥胰腺炎是由胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥，臨床表現(xiàn)為急性上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐和血尿淀粉酶的增高[1]。而膽囊源性是急性胰腺炎最常見(jiàn)的類型，約占胰腺炎發(fā)病率的60.8%。急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）為各種膽道原因引起胰管阻塞，胰腺防御機(jī)制受損，導(dǎo)致胰蛋白酶原被激活，導(dǎo)致胰腺及其臨近組織發(fā)生炎癥水腫、出血、壞死等改變。對(duì)于急性重癥胰腺炎的治療目前主要是外科手術(shù)，但是有一些患者，情況差，無(wú)法耐受或暫時(shí)沒(méi)有手術(shù)指征時(shí)，就需要一種微創(chuàng)技術(shù)來(lái)解決患者的臨床問(wèn)題。超聲引導(dǎo)下的介入術(shù)擁有損傷小、并發(fā)癥少、效果明顯的特點(diǎn)，在避免急癥開(kāi)腹手術(shù)的同時(shí)，又可以為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件[2]。但超聲引導(dǎo)下穿刺置管治療急性胰腺炎的術(shù)式選擇仍沒(méi)有達(dá)成共識(shí)?，F(xiàn)從甘肅省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科2014年9月～2016年3月收治的ABP患者中隨機(jī)抽取122例就其術(shù)式和療效做一回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料

收集自2014年9月～2016年3月在甘肅省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科進(jìn)行治療的ASP患者122例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A（40例）、B（52例）、C（30例）三組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組胰腺外科學(xué)組診治指南（2014）[3]。②查體有上腹劇痛伴或不伴惡心嘔吐、黃疸。③影像學(xué)提示胰周或腹腔存在大量積液，膽囊腫大伴積液，膽管擴(kuò)張或不明顯擴(kuò)張，伴或不伴明確結(jié)石。④生化檢查有血尿淀粉酶明顯升高>1500 U/L，肝酶及膽紅素進(jìn)行性升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血時(shí)間顯著延長(zhǎng)者；②既往膽道及膽囊手術(shù)有膽道膽囊解剖結(jié)構(gòu)改變者；③腹腔高壓造成多器官功能衰竭者。其中A組男28例，女12例，平均年齡（41.23±3.56）歲；B組男32例，女20例，平均年齡（43.48±2.13）歲；C組男17例，女13例，平均年齡（40.87±3.12）歲。所有患者均簽署有創(chuàng)知情同意書(shū)。三組性別和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2儀器

飛利浦LOGIC E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為6.6 MHz，采用Skater 6F-12F引流管。

1.3方法

A組在常規(guī)綜合治療（支持治療、抗感染、禁食、胃腸減壓、糾正酸堿水電解質(zhì)失衡、抗休克）后采用APD治療。B組在常規(guī)綜合治療后均采用PCD治療，C組在常規(guī)綜合治療后均采用在B超引導(dǎo)下PCD+PTBD治療?；颊呷∑脚P位，先用B超評(píng)估患者胰腺、腹腔、膽囊及膽管，初步確定胰周積液及腹腔積液的性狀、位置、范圍，初步了解膽囊及膽管的腫大擴(kuò)張程度，探查有無(wú)明確的結(jié)石及蛔蟲(chóng)。然后對(duì)患者進(jìn)行局部消毒，鋪巾，用套有無(wú)菌鏡套的矩陣探頭進(jìn)一步確定穿刺點(diǎn)，在確定好的穿刺點(diǎn)行利多卡因局麻，然后安裝穿刺架，定好穿刺線，用穿刺針穿到積液部位或擴(kuò)張的膽管中，抽出針芯，用20 ml注射器試抽，抽取液體后立即封閉，待術(shù)后送檢，取下注射器，用德國(guó)的超滑導(dǎo)絲順著空心穿刺針進(jìn)入積液部位或者擴(kuò)張的膽管，取出空心穿刺針，用刀片在穿刺點(diǎn)切開(kāi)少許切口，將取掉針芯的豬尾巴引流管沿著超滑導(dǎo)絲插入，退除超滑導(dǎo)絲，接引流袋，固定引流管。每天觀察引流管引流情況。

1.4觀察指標(biāo)

觀察各組患者治療后第5 d的白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血清總膽紅素，血、尿淀粉酶變化，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率以及療效進(jìn)行比較分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS 17.0版，所有數(shù)據(jù)都進(jìn)行K-S檢驗(yàn)，如果都符合正態(tài)分布，則兩兩之間用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，三者之間用方差分析。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)都是2-sided，規(guī)定P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5療效判定[4]

判定標(biāo)準(zhǔn)分為治愈、有效、無(wú)效：①治愈：患者的臨床癥狀及體征消失，血清淀粉酶活性降至正常，影像學(xué)檢查提示胰周積液消失；②有效：患者的臨床癥狀及體征消失，胰周積液范圍縮小；③無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)改善或癥狀加重，胰周積液無(wú)縮小甚至擴(kuò)大。有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1 122例患者總共實(shí)施了240次置管術(shù)，人均置管（1.8±0.59）個(gè)。122例總體成功115例（94.26%），1例（0.82%）腹腔置管未見(jiàn)液體流出1例（0.82%）胰周穿刺失敗，5例（4.10%）膽管不擴(kuò)張，未見(jiàn)膽汁流出。A組40例患者，人均（1.4±0.63）次置管，成功39例（97.50%），1例（2.50%）未引出積液。B組52例患者，人均（1.6±0.87）次置管，成功51例（98.08%），1例（1.92%）胰周穿刺失敗。C組30例患者，人均（1.6±0.44）次置管，膽管擴(kuò)張者15例，不擴(kuò)張或輕微擴(kuò)張者15例，成功25例（83.33%），5例（16.67%）膽管不擴(kuò)張或輕微擴(kuò)張，未引出膽汁。三組在年齡、性別、病例數(shù)（P=0.403）、嚴(yán)重程度評(píng)分、病因和置管成功率（P=0.362）上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2三組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

與治療前比較，三組經(jīng)過(guò)治療后WBC、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血清總膽紅素、血淀粉酶、尿淀粉酶指標(biāo)B組和C組治療后均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后與A組和B組相比C組在治療后第5 d差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3三組治療指標(biāo)的比較

C組癥狀體征消失時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于B組、A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4三組療效比較

C組患者總有效率高于A組、B組，三組比較組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5三組并發(fā)癥比較

C組治療后腸瘺、腹膜感染、胰瘺及腹腔出血發(fā)生率低于A組和B組（P<0.05）；三組間膿毒癥的發(fā)生率無(wú)顯著性差異（P>0.05），見(jiàn)表4。

3討論

122例總體成功115例（94.26%），擴(kuò)張不明顯的穿刺成功率為33.33%，略低于指南。當(dāng)然這還要考慮到樣本量不夠大的因素。122例患者1例（0.82%）腹腔置管未見(jiàn)液體流出，可能是液體太粘稠，或有分隔形成。1例（0.82%）胰周穿刺失敗，原因是穿刺入路很少，穿入后用注射器抽吸，無(wú)法抽出液體，擺放引流管后亦無(wú)液體流出。5例（4.10%）未見(jiàn)膽汁流出，原因是膽管輕微擴(kuò)張，引流管擺放后引流情況一直不佳。有7例（5.74%）出現(xiàn)腹腔出血，這幾例患者凝血酶原時(shí)間比參考值高將近1倍，穿刺過(guò)程中，針道位置滲血，經(jīng)紗布?jí)浩群?，情況好轉(zhuǎn)。5例（4.10%）積極搶救無(wú)效后死亡，死亡前全身多功能臟器損傷，1例發(fā)生胰性腦病。經(jīng)過(guò)PTBD治療后，治療后5 d的各項(xiàng)生化指標(biāo)相比PA和PCD有明顯的下降，總有效率達(dá)到93.33%，治愈率達(dá)86.54%；死亡率為0，恢復(fù)飲食天數(shù)、住院時(shí)間、癥狀、體征消失時(shí)間都明顯縮短。總并發(fā)癥低至9.00%。但是，行PTBD術(shù)時(shí)間明顯比PA及PCD要長(zhǎng)。以上數(shù)據(jù)表明，PCD聯(lián)合PBD治療急性重癥胰腺炎具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，可以極大的減輕患者的臨床癥狀，縮短住院時(shí)間、能夠很好的控制胰腺炎各種并發(fā)癥的發(fā)生，大大地降低死亡率，為急性重癥胰腺炎的臨床治療提供新的思路和新的方法[5-7]。在行超聲引導(dǎo)下穿刺置管的過(guò)程中，需要超聲介入醫(yī)生擁有足夠的經(jīng)驗(yàn)，能夠準(zhǔn)確判斷積液的性質(zhì)以及積液位置，制定合理的穿刺路徑，恰當(dāng)選擇引流管的管徑[8-10]。在置管過(guò)程中，根據(jù)穿刺針進(jìn)針的情況，及時(shí)調(diào)整穿刺深度及方向，保證穿刺的成功率。本研究對(duì)介入超聲對(duì)急性重癥膽源性胰腺炎的治療進(jìn)行了比較系統(tǒng)地研究，得出的各種結(jié)論與國(guó)內(nèi)外其他研究者得出的結(jié)論基本相符[11-13]。

這項(xiàng)研究有一定的局限性，首先，這是一項(xiàng)回顧性研究，一些重要的數(shù)據(jù)缺乏足夠的病例數(shù)。其次，我們只選取了部分參數(shù)來(lái)預(yù)測(cè)三組之間的優(yōu)越性，一些其他重要的考量三種方法安全性和可行性的參數(shù)（如超聲成像參數(shù)）等沒(méi)有顧及到。和其他疾病一樣，急性重癥胰腺炎的治療的最佳選擇當(dāng)然是為不同的患者提供個(gè)性化的治療。比如，當(dāng)患者的身體質(zhì)量指數(shù)較高（BMI>23）時(shí)，他會(huì)有更高的感染性胰腺壞死率、更高的感染性并發(fā)癥發(fā)生率、發(fā)生器官衰竭的可能性也更高以及會(huì)有更高的死亡率[14-17]。在我們后續(xù)的研究中，我們將集中精力對(duì)PCD和PTBD的具體細(xì)節(jié)作深入研究，包括積液的粘度、積液的位置、積液的數(shù)量。我們的目的是盡可能的讓超聲引導(dǎo)下的穿刺治療急性重癥胰腺炎規(guī)范化，使得患者得到最優(yōu)的治療和最好的結(jié)局。要實(shí)現(xiàn)以上目的，進(jìn)一步的前瞻性多中心研究是很有必要的。

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