張利芬

摘要：目的 探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）的術(shù)中配合及護理方法。方法 回顧性分析2014年1月～2015年12月在我院行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)共69例。結(jié)果 69例內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者均一次性完整剝離，其中44例在術(shù)中發(fā)生不同程度的出血，采用止血鉗及IT刀的刀頭電凝進行止血，對較大裸露血管采用鈦夾夾閉，術(shù)中止血順利。結(jié)論 ESD是一項復(fù)雜而精細(xì)的技術(shù)，涉及的護理配合內(nèi)容眾多。術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中嫻熟默契的醫(yī)護配合、術(shù)后精心的護理可以提高手術(shù)成功率，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡；黏膜下剝離術(shù)；護理配合

中圖分類號：R473.6 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）13-0165-02

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是近年來有EMR發(fā)展而來的治療消化道早期癌的最新技術(shù)。與普遍開展的內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）相比，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）的優(yōu)勢在于：①能夠控制切除范圍的大小和形狀；②對于較大的腫瘤能夠整塊切除；③潰瘍型腫瘤也能切除[1]。ESD具有與外科手術(shù)相同的治療效果[2]。2014年1月～2015年12月在我院行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)共69例患者，現(xiàn)總結(jié)一下術(shù)中配合及護理探討。

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者共69例，男47例，女22例，年齡22～82歲，平均年齡52歲。其中早癌54例，黏膜下腫瘤15例 。術(shù)前為患者行染色內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡檢查，均為ESD治療適應(yīng)癥。

1.2方法

69例患者均在氣管插管全身麻醉下進行治療，術(shù)中均采用CO2給氣。通過暴露病灶，標(biāo)記，黏膜下注射，切開，剝離，創(chuàng)面處理，標(biāo)本收集等過程，與醫(yī)生密切配合完成手術(shù)。

1.3結(jié)果

69例內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者均一次性完整剝離，其中44例在術(shù)中發(fā)生不同程度的出血，采用止血鉗及IT刀的刀頭電凝進行止血，對較大裸露血管采用鈦夾夾閉血管，術(shù)中止血順利。

1.4術(shù)前準(zhǔn)備

①設(shè)備準(zhǔn)備：OLYMPUS公司GIF-Q260J電子胃鏡（帶有附送水功能），高頻電發(fā)生器，注水泵，電極板，注水泵裝滿無菌水。②器械準(zhǔn)備：噴灑管、內(nèi)鏡注射針、KD-650L刀，IT刀、止血鉗、止血夾與夾子裝置、尼龍結(jié)扎裝置和尼龍環(huán)、圈套器、透明黏膜吸帽等。③環(huán)境準(zhǔn)備：護士操作臺、氧氣裝置、吸引器、監(jiān)護儀、麻醉機、CO2、急救車（藥品齊全）。④藥品準(zhǔn)備：食道用盧戈氏碘液、靛胭脂、鹽酸腎上腺素、0.9%氯化鈉溶液、甘油果糖、亞甲藍、透明質(zhì)酸鈉、胃管，醫(yī)用膠布 。⑤其他手術(shù)用品準(zhǔn)備：酒精、紗布、泡沫板、昆蟲針、4%甲醛溶液、標(biāo)本瓶、尺（用于標(biāo)本的展開、固定、測量、送檢等）。⑥患者準(zhǔn)備：術(shù)前完善血常規(guī)、血型、交叉配血試驗、肝腎功能、出凝血時間、胸片、CT、心電圖等檢查。檢查結(jié)果均在適應(yīng)癥范圍內(nèi)，簽署麻醉和手術(shù)知情同意書。術(shù)前患者至少空腹6 h，術(shù)前1 d禁止吸煙，按遺醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和解痙藥。

2護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1評估患者的心理狀態(tài)，向患者講解手術(shù)的目的、方法、術(shù)后并發(fā)癥、優(yōu)點，介紹一些成功的病例，消除患者顧慮及緊張情緒，使患者積極主動配合手術(shù)。

2.1.2建液路，吸氧，連接心電監(jiān)護儀，接電極片，連接各種連線，結(jié)合手術(shù)部位，協(xié)助麻醉師擺合適體位。

2.1.3黏膜下注射液配制 甘油果糖250 ml，腎上腺素1 ml，亞甲藍0.5 ml（或者甘油果糖、25 mg/2.5 ml透明質(zhì)酸鈉）。

2.2術(shù)中一般配合

整個手術(shù)過程中，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、血氧飽和度的變化，保持呼吸道通暢，靜脈管道通暢，注意患者腹部體征變化。

2.2.1黏膜下注射：于病灶邊緣標(biāo)記點外側(cè)進行多點黏膜下注射。內(nèi)鏡注射針：將收針狀態(tài)（針頭處于套帽內(nèi)，否則會劃破鉗子管道）的注射針遞給醫(yī)生送入鉗道。遵醫(yī)囑出針，針頭刺入黏膜下后注射，一般每點2 ml使黏膜足夠抬高。注射結(jié)束后收針，再退出鉗道。當(dāng)注射時阻力較大、抬舉不良時，及時與醫(yī)師溝通?？赡苁亲⑸溽樳M針太深導(dǎo)致針孔阻塞，也可能是病灶部位存在瘢痕或腫瘤侵犯黏膜下層或固有肌層導(dǎo)致抬舉不良。

2.2.2切開剝離 在此過程中要注意：①反復(fù)、足夠劑量黏膜下注射，保持病灶始終抬舉，黏膜下染色清楚。②根據(jù)實際情況調(diào)整高頻電發(fā)生器參數(shù)。③注意出刀的長度和方向。④隨時保持視野清楚，層次分明。

2.2.3圈套器電切 當(dāng)剝離至接近尾聲時，操作醫(yī)師會選擇圈套器電切。電切前追加黏膜下注射。醫(yī)師將圈套器從鉗子管道伸出，護士張開圈套；醫(yī)師套住病變并將塑料套管頂住基底部，護士收緊團套。切忌收過緊，造成病灶鈍性分離。

2.2.4創(chuàng)面處理 對創(chuàng)面可見的小血管用止血鉗電凝治療；對于出現(xiàn)裂孔者，護士應(yīng)冷靜、沉穩(wěn)、迅速安裝金屬夾，配合醫(yī)師夾閉裂孔。

2.2.5術(shù)畢，常規(guī)放置胃管。

2.2.6標(biāo)本收集 ESD要求標(biāo)本的完整性。標(biāo)本取出后，黏膜面朝上拉開展平，用昆蟲針固定在泡沫板上，旁邊放上標(biāo)尺，固定時注意標(biāo)明病灶口側(cè)緣、肛測緣，用胃鏡拍下照片后，連同泡沫板浸泡在4%甲醛溶液后送檢。

2.3術(shù)中出血、穿孔處理

①出血：高壓水泵沖洗后明確出血點，對小出血點采用止血鉗電凝止血，較大裸露血管應(yīng)用鈦夾夾閉。②穿孔：操作中隨時注意是否有可能發(fā)生穿孔，如已穿孔，排氣減壓后金屬夾夾閉裂孔。

2.4術(shù)后護理

術(shù)后待患者清醒、生命體征平穩(wěn)后送入病房觀察。監(jiān)測生命體征，禁食24～72 h，遵醫(yī)囑補液，應(yīng)用制酸劑、黏膜保護劑、止血藥和抗感染藥。觀察胃管是否通暢，引流液的色、質(zhì)、量等，注意患者腹痛、腹脹的主訴和皮下氣腫、出血、穿孔等體征，如有異常及時報告醫(yī)師。

3討論

ESD 是集診斷和治療于一身的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，對消化道早期腫瘤及黏膜病變具有整塊切除率高、復(fù)發(fā)率小、并發(fā)癥少、簡便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，能夠達到與外科治療相同的效果[3]。ESD治療術(shù)中的護理配合至關(guān)重要[4]。護士在配合是要充分理解醫(yī)生的意圖，熟練地掌握各種附件的功能及使用方法技巧，精力要高度集中，做到穩(wěn)，準(zhǔn)，快[5]。術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中嫻熟默契的醫(yī)護配合、術(shù)后精心的護理可以提高手術(shù)成功率，有效減少并發(fā)癥。

參考文獻：

[1]姚禮慶，周平紅.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)[M].第1版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2015：291.

[2]陳秀華.ESD術(shù)與外科手術(shù)治療消化道早期癌腫的對比研究[J].醫(yī)藥前沿，2014（35）：62-62.

[3]譚丹.21例內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)治療消化道早期癌及粘膜下腫瘤的護理[J].當(dāng)代護士（中旬刊），2011，（2）：75-76.

[4]馬金蓮.探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療早期胃癌術(shù)前術(shù)后護理配合[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：連續(xù)型電子期刊，2015（40）：200-200.

[5]王陽，周世平，王琇，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的護理配合及體會[J].吉林醫(yī)學(xué)，2017，35（21）：4764-4765.

編輯/雷華