何江，孫海云，蔡珺

（1清遠市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 清遠 511500；2廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所麻醉科，廣東 廣州 510080；3中山大學第三附屬醫(yī)院麻醉科，廣東廣州510630）

右美托咪定對瓣膜置換患者圍術期心肌保護和血流動力學的影響

何江1，孫海云2，蔡珺3*

（1清遠市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 清遠 511500；2廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所麻醉科，廣東 廣州 510080；3中山大學第三附屬醫(yī)院麻醉科，廣東廣州510630）

目的 觀察右美托咪定對體外循環(huán)下瓣膜置換患者圍術期心肌保護以及血流動力學的影響。方法選擇50例擇期行瓣膜置換術患者，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡18～64歲，使用隨機法分為對照組（C組，n＝25）和右美托咪定組（D組，n＝25）。D組麻醉誘導前靜脈泵注右美托咪定負荷劑量0．5 μg／kg，15 min輸注完畢，隨后以0．5 μg·kg-1·h-1速率泵注至術畢。C組采用同樣方法靜脈泵注等容量生理鹽水。分別于入室（T0）、右美托咪定負荷量泵注完畢（T1）、氣管插管后1 min（T2）、切皮后（T3）、劈胸骨后（T4）、停CPB后（T5）、術畢（T6）記錄血流動力學參數(shù)，于T0、T5、T6及術后6 h（T7）、24 h（T8）抽取中心靜脈血測定血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）活性及心肌肌鈣蛋白I（cTnI）濃度，并觀察自動復跳情況和術后ICU期間心律失常發(fā)生率。記錄呼吸機輔助時間和停留ICU時間。結果 與C組比較，D組T1～T4的HR減慢，MAP明顯下降（P＜0．05）。與T0相比，兩組T5～T8的血清CK、CK-MB活性及cTnI濃度均升高（P＜0．05），兩組間比較，D組CK、CK-MB及cTnI升高梯度明顯低于對照組（P＜0．05）。開放主動脈后D組自動復跳率及術后ICU期間心律失常發(fā)生率與C組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。D組術后呼吸機輔助時間和停留ICU時間均顯著少于C組（P＜0．05）。結論 右美托咪定應用于瓣膜置換患者，可維持圍術期血流動力學穩(wěn)定，具有心肌保護作用。

右美托咪定；瓣膜置換；心肌保護；血流動力學

0 前言

體外循環(huán)下的瓣膜置換手術中均不可避免地存在心肌損傷。右美托咪定（dexmedetomidine，DXM）是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及維持血流動力學穩(wěn)定等作用，作為麻醉輔助藥可安全地應用于心臟手術［1］。而近期多項研究表明，右美托咪定還具有心臟保護作用［2－3］，其相關的研究多集中冠心病患者的冠狀動脈旁路移植及非心臟手術，對于體外循環(huán)下瓣膜置換的研究少見報道。本研究擬探討右美托咪定對體外循環(huán)下瓣膜置換患者圍術期心肌保護和血流動力學的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1．1 病例選擇選擇2014年1月至2015年6月期間我院擇期行瓣膜置換術患者共50例，性別不限。所有病例均獲醫(yī)院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。入選標準：年齡18～64歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，術前肝腎功能無明顯異常者。使用隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組（C組）和右美托咪定組（D組）各25例，對照組使用生理鹽水替代。

1．2 研究方法入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、有創(chuàng)動脈壓及中心靜脈壓。右美托咪定組麻醉誘導前泵注右美托咪定（4 μg／mL）0．5 μg／kg作為負荷劑量，15 min輸注完畢，隨后以0．5 μg·kg－1·h－1速率泵注至術畢；對照組以相同速度泵注同等容量生理鹽水。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0．1 mg／kg、依托咪酯0．2 mg／kg、順阿曲庫銨0．15 mg／kg和芬太尼4 μg／kg。麻醉維持：持續(xù)吸入2%七氟烷和靜脈泵注順阿曲庫銨3 μg·kg－1·min－1，分別在劈胸骨前、阻斷主動脈前和關胸前分別推注芬太尼4、8、4 μg／kg、阻斷主動脈前給予咪達唑侖0．1 mg／kg。主動脈開放后常規(guī)給予多巴胺泵注，酌情使用腎上腺素，維持HR在70～100次／分、MAP在60～90 mm Hg之間。

1．3 觀察指標分別于入室（T0）、右美托咪定負量劑量泵注完畢（T1）、氣管插管后1 min（T2）、切皮后（T3）、劈胸骨后（T4）、停CPB后（T5）、術畢（T6）記錄血流動力學參數(shù)，于T0、T5、T6及術后12 h（T7）、24 h（T8）測定下列各指標：磷酸肌酸激酶（creatine kinase，CK）、磷酸肌酸激酶同工酶（creatine phosphokinase-isoenzyme-MB，CK－MB）活性及心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）濃度。并觀察自動復跳率、術后ICU期間心律失常的發(fā)生率、血管活性藥物使用情況及術后呼吸機輔助通氣時間和停留ICU時間。

1．4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 13．0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間對應時間點比較采用單獨樣本t檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗。P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 一般臨床資料比較兩組患者的性別、年齡、體重、手術類型、心功能分級、左心室射血分數(shù)（LVEF）、阻斷主動脈時間、體外循環(huán)時間及手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

2．2 血流動力學指標比較與T0比較，C組的HR和MAP在T2～T4時點較入室時明顯上升（P＜0．05）；D組的HR和MAP在T1明顯下降，在T2、T3時略有上升，但仍低于術前基礎水平（P＜0．05），在T4則與術前無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）。組間比較，D組的HR和MAP在T1～T4較C組顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 兩組患者在各時點的HR和MAP比較（±s）

表1 兩組患者在各時點的HR和MAP比較（±s）

注：與T0比較，#P<0.05；與C組比較，*P<0.05。

HR（次／min）MAP（mmHg）時間CDCD組組組組T078.8±13.284.8±11.5292.28±13.191.6±12.6 T176.7±14.363.6±9.2#*90.7±10.783.6±12.1#*T284.4±13.2#72.0±11.1#*99.0±11.4#90.3±11.7*T386.4±10.7#75.3±13.4#*97.7±9.6#87.5±10.8#*T494.8±12.1#83.2±7.3*99.4±9.4#91.4±8.8*T590.4±13.4#91.6±11.2#76.4±8.8#73.8±9.4#T696.2±9.0#94.9±9.7#79.3±9.1#75.6±9.3#

2．3 血生化指標的比較與T0相比，兩組T5～T8的CK和CKMB活性、cTnI濃度顯著升高（P＜0．05）；D組的CK－MB濃度在T5～T8較C組顯著降低，cTnI和CK的活性在T6～T8較C組顯著降低（P＜0．05）。見表2。

表2 兩組患者在各時點的心肌酶活性和肌鈣蛋白濃度比較（±s）

表2 兩組患者在各時點的心肌酶活性和肌鈣蛋白濃度比較（±s）

注：與T0比較，#P<0.05；與C組比較，*P<0.05。

時CK（U／L）CK－MB（U／L）cTnI（ng／mL）間C組D組C組D組C組D組T061±1867±2013±3.712.9±3.20.10±0.030.11±0.03 T5423±94#375±101#47.6±11.4#41.4±10.0#*2.64±0.82#2.23±0.91#T6603±127#514±152#*81.8±23.5#65.2±22.0#*4.51±1.293.60±1.43#*T7802±188#641±189#*69.4±15.5#53.2±18.1#*6.28±1.79#4.80±2.13#*T8940±194#820±210#*49.4±12.2#37.5±16.2*7.73±3.06#5.53±2.42#*

2．4 心臟復蘇綜合指標比較在心臟復蘇方面，兩組患者的自動復跳率和術后心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。術后D組患者的多巴胺人均劑量以及腎上腺素的使用時間和人均劑量均低于C組，D組術后呼吸機輔助時間和ICU停留時間均顯著少于C組（P＜0．05）。見表3。

3 討論

鑒于心臟瓣膜疾病患者大多有不同程度的心功能受損，根據(jù)參考文獻［4］及臨床經(jīng)驗，在本研究中選擇0．5 μg／kg在15 min緩慢泵注為負荷量，隨后以0．5 μg·kg－1·h－1速率泵注至術畢，避免一過性高血壓及心血管系統(tǒng)的過度抑制。

對于瓣膜疾病患者而言，心臟儲備能力下降，在圍術期更易出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，可能發(fā)生心肌缺血、心衰、心肌梗死等嚴重并發(fā)癥［5］。本研究結果中，D組在泵注右美托咪定后雖然HR明顯下降，但尚在臨床允許范圍內，而MAP則保持在較穩(wěn)定水平，在劈胸骨的強刺激時雖略有上升，但未明顯超過術前水平，而對照組在劈胸骨時出現(xiàn)心率、血壓的顯著升高，表明右美托咪定可以降低氣管插管、切皮及劈胸骨等強刺激引起的交感神經(jīng)反射，可更有效地維持血流動力學穩(wěn)定，有關研究［6］顯示其原因是右美托咪定具有抑制交感神經(jīng)活性的作用，能夠有效抑制應激狀態(tài)下異常的心率增快及血壓升高，有效維持血流動力學穩(wěn)定。

表3 兩組患者的心臟復蘇臨床效果比較

在體外循環(huán)下的心臟瓣膜置換手術中，由于心臟停跳的原因，心肌缺血再灌注損傷難以避免，且風濕性心臟瓣膜疾病患者本身存在心肌缺血、心功能下降的病理基礎，可能導致在術后出現(xiàn)嚴重心律失常、左室功能減退、低心排量綜合征等嚴重并發(fā)癥，降低患者手術治療的效果。Wijeysundera等［7］的研究表明，α2受體激動劑顯著降低了心血管外科手術患者全因死亡率、心源性死亡率和心肌梗死發(fā)生率。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，對α2受體的選擇性是同類藥物可樂定的7～8倍，有效避免了α1受體激動引起的不良反應［8］。cTnI和CK、CK－MB都是心肌損傷標志物，特別是cTnI，在心肌受損早期釋放入血，且其濃度和心肌受損程度成正比，對心肌損傷程度具有特異性和敏感性［9］。在本研究中，兩組在開放主動脈后各時點的CK、CK－MB及cTnI均較術前升高，表明兩組患者均發(fā)生了心肌損傷，但D組CK、CK－MB的活性及cTnI濃度升高梯度均明顯低于對照組，提示右美托咪定可減輕心肌損傷的程度，具有一定心肌保護作用。右美托咪定心肌保護作用的分子機制尚未完全明確，可能與以下機制有關：①右美托咪定通過抑制交感中樞的活動，降低血漿去甲腎上腺素濃度［10］，減慢心率，增加冠脈灌注時間，改善心肌氧供需平衡。②動物研究［11］顯示，在大鼠心臟缺血再灌注損傷模型中，使用右美托咪定可以減少心肌梗死面積，其分子機制為右美托咪定與心臟α2受體結合，激活相關信號通路，引發(fā)下游反應，改善心肌功能，減少梗死面積。③亦有研究［12］認為，右美托咪定的心肌保護作用與mitoKATP的激活及下游mPTP開放受阻有關。mitoKATP激活后通過活化下游蛋白，阻止mPTP通道開放，通過減少線粒體依賴的心肌細胞凋亡而發(fā)揮心肌保護作用。

觀察心臟復蘇的臨床效果顯示，兩組患者在自動復跳率、術后心律失常發(fā)生率方面無統(tǒng)計學差異；D組多巴胺和腎上腺素使用劑量顯著低于C組。D組對血管活性藥需求小，輔助通氣時間和停留ICU時間短，亦從側面提示了D組的心肌損傷程度較輕，恢復較快。

綜上所述，右美托咪定持續(xù)泵注用于體外循環(huán)瓣膜置換手術，能穩(wěn)定圍術期血流動力學，并具有一定的心肌保護作用。因本研究樣本量較小，右美托咪定使用的最佳劑量、與吸入麻醉藥聯(lián)合使用是否有心肌保護的協(xié)同作用，以及其分子機制尚需進一步探討。

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（責任編輯：鐘婷婷）

Effect of Dexmedetomidine on Myocardium Protection and Hemodynamics in Patients Undergoing Heart Valve Replacement During Peri-Operative Period

HE Jiang1,SUN Haiyun2,CAI Jun3*

(1Department of Anesthesiology,Qingyuan People's Hospital,Qingyuan 511500,China;2Department of Anesthesiology,Angiocardiopathy Institute of Guangdong General Hospital,Guanghzhou 510080,China;3Department of Anesthesiology,the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510630,China;*

CAI Jun,E-mail:gzcaijun@hotmail.com)

ObjectiveTo evaluate the effect of dexmedetomidine on myocardium protection and hemodynamics in patients undergoing heart valve replacement during peri-operative period.MethodsFifty ASAⅡorⅢpatients aged from 18 to 64 undergoing heart valve replacement were randomly divided into dexmedetomidine group(group D,n=25)and control group(group C,n=25).In group D, dexmedetomidine was administered intravenously at 0.5 μg·kg-1·h-1after a bolus infusion at 0.5 μg/kg for 15 min before anesthesia,while the same volume of normal saline were given in group C.Hemodynamic parameters were measured before injection(T0),after administration (T1),at intubation(T2),after incision(T3),after stermum saw(T4),after CPB(T5)and immediately after surgey(T6).The central venous blood samples were collected in both groups at T0,T5,T6,6 h after operation(T7),24 h after operation(T8)for detecting the plasma creatine kinase (CK),creating kinase-MB(CK-MB)activity and cardiac treponin I(cTnI)concentration.Automatic recovery rate of heart beats after cardiac resuscitation,postoperative incidence ofarrhythmia during ICU staying,the time ofmechanical ventilation and the time of staying in ICU were recorded.ResultsCompared with the group C,the HR and MAP were significantly lower in group D at T1～T4(P＜0.05).Compared with the baseline value at T0,the plasma CK,CK-MB activityand cTnI concentration were significantlyincreased at T5～T8in two groups(P＜0.05), but compared between the two groups,the plasma CK,CK-MB activity and cTnI concentration in group D were significantly lower than those in group C at T5～T9(P＜0.05).The automatic recovery rate of heart beats after cardiac resuscitation and incidence of arrhythmia during ICU staying had no significant difference between two groups(P＞0.05).The time of mechanical ventilation and the time of staying in ICU in group D were significantly shorter than those in group C(P＜0.05).ConclusionsDexmedetomidine shows positive effects on protecting myocardium and makes hemodynamics stable in patients undergoingheartvalve replacement.

Dexmedetomidine;Heart valve replacement; Myocardium protection;Hemodynamics

R614

A

10．3969/j．issn．1674-4659．2017．06．0785

2017－01－05

2017－03－23

何江（1979－），男，廣東英德人，碩士學位，副主任醫(yī)師，研究方向：心血管麻醉。

*通訊作者：蔡珺，女，碩士學位，副主任醫(yī)師，E－mail：gzcaijun＠hotmail．com。