梁亮科，禤天航，曹正霖，關(guān)宏剛，王鵬，霍智銘，陳超

（佛山市中醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528000）

經(jīng)皮內(nèi)鏡治療重度肥胖患者腰椎間盤突出癥的臨床療效分析

梁亮科，禤天航，曹正霖*，關(guān)宏剛，王鵬，霍智銘，陳超

（佛山市中醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528000）

目的 觀察經(jīng)皮椎間孔鏡下治療重度肥胖患者腰椎間盤突出的臨床療效。方法選擇2012年1月到2015年1月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者隨機(jī)分為兩組各30例。治療組患者接受經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)（PELD），對照組患者接受椎板開窗內(nèi)固定融合術(shù)（PLIF），兩組患者在治療后采用腿痛VAS、背痛VAS評分及改良型MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價其手術(shù)療效。結(jié)果 兩組患者末次隨訪的腿痛VAS、改良MacNab療效比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），但治療組在背痛VAS評分、手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、失血量及住院時間方面與對照組比較具有顯著優(yōu)勢（P＜0．05）。結(jié)論 PELD與PLIF均是治療重度肥胖患者腰椎間盤突出癥的有效手段。但前者治療該病更具微創(chuàng)性，術(shù)后腰痛癥狀出現(xiàn)幾率更少。

腰椎間盤突出癥；重度肥胖；經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)；內(nèi)固定融合術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)

肥胖是造成椎間盤突出癥的一個重要因素，肥胖因素對術(shù)中手術(shù)操作、術(shù)后康復(fù)以及復(fù)發(fā)有著重要的影響。臨床上常規(guī)治療肥胖患者椎間盤突出通常采用椎板開窗術(shù)，一般建議同時行內(nèi)固定融合手術(shù)，以減少脊柱失穩(wěn)，但不必要的融合可能引起鄰近節(jié)段的退變疾病，尤其在肥胖患者中退變更快。本研究通過對比經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)（PELD）與常規(guī)椎板開窗內(nèi)固定融合術(shù)（PLIF）治療重度肥胖患者腰椎間盤突出癥的效果，為臨床提供治療依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料將我院2012年1月到2015年1月收治的60例患有單節(jié)段腰椎間盤突出癥的重度肥胖患者納入研究，分為兩組各30例。治療組男24例，女6例；年齡16～55歲，平均年齡（30．24±6．67）歲；L4／L5椎間盤突出14例，L5／S1椎間盤突出16例；中央型突出10例，旁中央型突出19例，極外側(cè)型突出1例；平均體重（90．23±11．67）kg，平均BMI值（39．17±7．71）kg／m2。對照組男23例，女7例；年齡14～49歲，平均年齡（33．62±7．33）歲；L3／L4椎間盤突出1例，L4／L5椎間盤突出15例，L5／S1椎間盤突出14例；中央型突出14例，旁中央型突出16例；平均體重（93．66±9．33）kg，平均BMI值（40．11±6．79）kg／m2。兩組病例均有下肢放射痛、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)（＋）等典型椎間盤突出表現(xiàn)。所有病例均在術(shù)前行腰椎正側(cè)位、動力位片、CT或MRI檢查，證實(shí)為單節(jié)段腰椎間盤突出癥，同時未伴有腰椎不穩(wěn)、滑脫、病理性疾病。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡在12～60歲，BMI值＞30 kg／m2；②影像學(xué)癥狀體征均支持腰椎間盤突出癥，同時影像學(xué)提示不伴有椎管狹窄、滑脫、結(jié)核、腫瘤等患者；③能按要求參加試驗(yàn)，全身基礎(chǔ)病情況支持手術(shù)者；④術(shù)區(qū)皮膚良好，無破潰。

1．3手術(shù)方法

1．3．1 經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)方法治療組患者接受經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)（PELD）?；颊吒┡P，在C臂機(jī)定好穿刺點(diǎn)及穿刺路徑后，使用1%利多卡因局部皮膚麻醉，在透視下確定穿刺靶點(diǎn)所在位置及方向后進(jìn)針至下位椎體上關(guān)節(jié)突處周圍，用0．5%利多卡因行逐層浸潤麻醉。之后通過穿刺針向盤內(nèi)注入歐乃派克與亞甲藍(lán)混懸液以顯示纖維環(huán)破裂狀況。完成上述步驟后安放導(dǎo)絲，并置入擴(kuò)張器進(jìn)行軟組織逐級擴(kuò)張建立通道，后通過環(huán)鋸或動力系統(tǒng)行椎間孔成型術(shù)以擴(kuò)大椎間孔，邊操作邊詢問患者根性疼痛情況。之后放入管徑7．5 mm工作套管并放入經(jīng)皮內(nèi)鏡，使用各種型號的環(huán)鉆、咬骨鉗、髓核鉗等器具移除致壓物、擴(kuò)大側(cè)隱窩及椎間孔，之用雙極射頻止血消融并對纖維環(huán)裂口皺縮成形。在確認(rèn)神經(jīng)松解后，注入2 mL得保松，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1．3．2 PLIF手術(shù)方法對照組患者接受椎板開窗內(nèi)固定融合術(shù)（PLIF）。插管全麻后患者取俯臥位。常規(guī)消毒鋪巾后作后路正中切口，逐層剝離皮膚、皮下組織、腰背筋膜和肌肉，顯露病變一側(cè)椎板至上關(guān)節(jié)突外緣，在C臂X光透視監(jiān)測下，在病變節(jié)段上下椎體上關(guān)節(jié)突根部置入椎弓根螺釘。減壓時用咬骨鉗、骨刀、椎板咬骨鉗等工具切除椎板以進(jìn)行椎管內(nèi)管減壓；并刮除軟骨終板到達(dá)骨面，摘除突出的椎間盤組織，確認(rèn)神經(jīng)松解后，植入同種異體骨或融合器，并用明膠海綿封閉纖維環(huán)切口。最后上棒并逐層縫合后敷上無菌敷料結(jié)束手術(shù)。

1．4 術(shù)后處理術(shù)后兩組患者均予營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，治療組術(shù)后第2天可逐步起床活動，作直腿抬高鍛煉，無明顯不適可在術(shù)后48 h內(nèi)出院，囑患者控制體重。對照組術(shù)后1～2天拔除引流管，術(shù)后第2天作直腿抬高鍛煉，術(shù)后一周左右佩帶支具下床活動可出院，并囑患者控制體重。

1．5 療效與隨訪臨床隨訪以電話及門診復(fù)查為主要方式，隨訪時間在術(shù)后1年以上。觀察術(shù)中術(shù)后有無嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察兩組患者的手術(shù)切口長度、失血量（治療組失血量為總收集液體量減去鏡下生理鹽水盥洗量）、手術(shù)時間及住院時間；采用VAS評估術(shù)后1天、術(shù)后1個月、術(shù)后12個月患者的疼痛程度；采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定療效。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組的并發(fā)癥情況比較所有病例均如期順利接受手術(shù)治療，均得到1年以上的隨訪，手術(shù)操作過程中未出現(xiàn)損傷硬膜、神經(jīng)根、血管等情況。治療組術(shù)后4例患者出現(xiàn)一過性麻痹，1例下肢放射痛緩解不明顯，予神經(jīng)營養(yǎng)等藥物3個月后疼痛緩解。對照組術(shù)后5例患者出現(xiàn)一過性麻痹，其中1例踇指背身肌力下降（Ⅲ級），1例患者術(shù)后下肢放射痛緩解不明顯，予神經(jīng)營養(yǎng)等藥物4個月內(nèi)癥狀緩解或消失。兩組患者隨訪期內(nèi)均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀。

2．2 兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見表1。

2．3 兩組的腿痛VAS及背痛VAS評分比較見表2及表3。

表1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別n手術(shù)切口長失血量手術(shù)時間住院時間度（cm）（mL）（min）（d）治療組300.92±0.1910.01±2.2345.47±10.305.27±0.91對照組304.56±0.69300.33±20.67101.38±11.719.61±2.03 t值27.8676.4919.6410.69 P值0.000.000.000.00

表2 兩組的腿痛VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組的腿痛VAS評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

組別n治療前治療后1d治療后1個月治療后12個月治療組307.88±0.722.79±0.47*2.12±0.49*1.68±0.33*對照組307.67±0.863.10±0.94*2.24±0.77*1.66±0.48*t值1.031.000.390.10 P值0.310.330.700.92

表3 兩組的背痛VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組的背痛VAS評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

組別n治療前治療后1d治療后1個月治療后12個月治療組305.22±0.333.32±0.86*2.47±0.37*1.32±0.35*對照組305.16±0.674.56±0.643.46±0.45*2.43±0.38*t值0.272.424.355.21 P值0.790.020.000.00

2．4 兩組的改良型MacNab療效比較治療組的改良MacNab療效評價為：優(yōu)21例、良4例、可4例、差1例，優(yōu)良率為83．33%，總有效率為96．67%；對照組的改良MacNab療效評價為：優(yōu)20例、良6例、可3例、差1例，優(yōu)良率為86．67%，總有效率為96．67%。兩組的優(yōu)良率和總有效率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

3 討論

肥胖發(fā)生率在我國越來越高，而且越來越低齡化，文獻(xiàn)［1］報道達(dá)到30%左右，肥胖引發(fā)或惡化的疾病極多，除心腦血管疾病外，骨科疾病占了很大的一部分［2］。既往肥胖患者骨科疾病文獻(xiàn)多報道于負(fù)重較多的膝關(guān)節(jié)退變性疾病，但隨著對脊柱生物力學(xué)的深入研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者與腰痛、腰椎間盤突出癥均有明顯的線性相關(guān)［3］。有國外研究［4］報道，重度肥胖患者的腰部受力是正常人的1．5倍以上，為維持身體平衡避免身體重心遠(yuǎn)離軸線，腰背肌需承受更多的力量，故更容易勞損導(dǎo)致腰痛或椎間盤突出。同時重度肥胖患者下腰段椎間盤受負(fù)荷巨大，椎間盤髓核及纖維環(huán)退變更明顯，相同的外力下更容易使纖維環(huán)破裂導(dǎo)致腰椎間盤突出癥。此外，重度肥胖患更容易發(fā)生上下終板血管硬化或損傷，導(dǎo)致椎間盤營養(yǎng)供給障礙，使盤內(nèi)細(xì)胞代謝紊亂，基質(zhì)合成減少，酸性代謝產(chǎn)物增多，髓核含水量下降，從而引起新陳代謝和循環(huán)障礙，對于椎間盤突出癥的出現(xiàn)以及椎間盤術(shù)后的修復(fù)都有重大影響［5］。因此，對于重度肥胖患者而言，如何合理使用手術(shù)治療椎間盤突出癥，一直是脊柱外科討論的熱點(diǎn)。

目前的治療方案主要為開放椎管內(nèi)減壓術(shù)，其手術(shù)效果尚滿意，但單純的椎管減壓術(shù)，由于后方骨性結(jié)構(gòu)丟失較多，使得腰椎后伸活動度增加［6］，造成脊柱醫(yī)源性失穩(wěn)，因此，在減壓的過程中椎間盤大范圍移除后進(jìn)行內(nèi)固定骨性融合，手術(shù)節(jié)段更牢靠，可減少復(fù)發(fā)的幾率［7］。但其缺點(diǎn)眾多：①手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，出血量多，全麻下麻醉風(fēng)險更高，有文獻(xiàn)［8－9］報道，對于重度肥胖患者而言，由于血流動力學(xué)因素及手術(shù)時間因素的存在，全麻下行該類手術(shù)出現(xiàn)下肢靜脈血栓及腦梗的幾率更高［9］，手術(shù)麻醉風(fēng)險更大。②術(shù)后腰背痛出現(xiàn)幾率更高，傳統(tǒng)的手術(shù)入路需要對肌肉進(jìn)行剝離，對多裂肌及豎脊肌的創(chuàng)傷較大，損傷腰背神經(jīng)，導(dǎo)致支配肌肉萎縮，增加術(shù)后腰背痛的發(fā)生率［10］，同時重度肥胖患者下腰段受負(fù)荷更大，損傷失神經(jīng)支配的肌肉更容易出現(xiàn)勞損性腰痛。③術(shù)后鄰近節(jié)段退變的幾率更大，鄰椎病出現(xiàn)的可能性更大。有文獻(xiàn)［11］報道隨訪10年融合導(dǎo)致的有癥狀的鄰椎退變發(fā)生率約為42．6%，術(shù)后10年以上隨訪鄰近節(jié)段退變明顯發(fā)生率達(dá)100%，其原因可能是內(nèi)固定植骨融合后鄰近節(jié)段載荷增加［12］，并伴有不對稱應(yīng)力［13］。還有研究［14］提出，融合及內(nèi)固定強(qiáng)度越大，應(yīng)力越集中，鄰近節(jié)段代償性運(yùn)動量越多，可導(dǎo)致ASD病的發(fā)生。④管內(nèi)操作需要咬除黃韌帶及部分椎板，易導(dǎo)致硬膜外靜脈叢出血，更易出現(xiàn)術(shù)后硬膜外瘢痕粘連［15］從而出現(xiàn)臨床癥狀。

簡單而有效的手術(shù)方法是微創(chuàng)脊柱外科近年來研究的方向，其中PELD的出現(xiàn)是脊柱外科手術(shù)的一個飛躍。PELD隨著器械的不斷改良，能處理椎間盤突出、椎管狹窄等一系列脊柱退行性病變，其治療肥胖患者椎間盤突出有如下優(yōu)勢：①手術(shù)創(chuàng)傷小，局麻下手術(shù)麻醉風(fēng)險小，局麻下通過小切口進(jìn)行手術(shù)，出血少，康復(fù)快，對神經(jīng)根情況判斷良好，安全性高。本研究中，治療組使用椎間孔鏡下治療該病手術(shù)切口僅為（0．92 ±0．19）cm，明顯較對照組的（4．56±0．69）cm小，無需進(jìn)行深層縫合，術(shù)口脂肪液化出現(xiàn)的幾率更??；同時治療組的手術(shù)時間僅為（45．47±10．30）min，手術(shù)失血量及手術(shù)風(fēng)險低于對照組；治療組的平均住院時間為（5．27±0．91）d，住院時間更短，患者能更快地投入正常生活及工作中。②治療腰腿痛療效與傳統(tǒng)療效基本一致，均能有效降低患者的下肢放射痛，但術(shù)后腰背痛出現(xiàn)的幾率及疼痛程度明顯較對照組低。由于通過管道從側(cè)方進(jìn)入，對腰背肌及神經(jīng)的創(chuàng)傷極小，故腰痛發(fā)生率更低。③極小的管道下行椎間盤摘除，必要時通過環(huán)鉆或者動力系統(tǒng)行椎間孔或惻隱窩擴(kuò)大成型，后方結(jié)構(gòu)未被破壞，生物力學(xué)穩(wěn)定性保存良好。有研究［16］提示，從側(cè)方擴(kuò)大成形時上關(guān)節(jié)突腹側(cè)及外側(cè)部分骨質(zhì)被環(huán)鉆絞除，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊無任何破壞，這樣可使椎間孔下半部分被有效擴(kuò)大而不會影響穩(wěn)定性，從而避免后方手術(shù)對相關(guān)結(jié)構(gòu)的破壞不得已進(jìn)行融合內(nèi)固定術(shù)引起的一系列問題。④手術(shù)操作更簡便，視野更直觀，無需助手費(fèi)力行拉鉤操作，僅用單個管道即可操作，持續(xù)盥洗下視野清晰，并可降低感染及術(shù)后粘連的發(fā)生幾率。

雖然PELD療效確切，但其學(xué)習(xí)曲線較陡峭，適應(yīng)證相對傳統(tǒng)開放手術(shù)狹窄，僅僅能作有限的減壓操作，同時對于肥胖患者而言，需要準(zhǔn)備較長的工作管道，并建議患者控制體重以及避免術(shù)后過早進(jìn)行體力勞作。

本研究病例數(shù)相對較少，隨訪時間較短，因此還需大樣本多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)長期隨訪以進(jìn)一步研究。

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（責(zé)任編輯：常海慶）

Clinical Analysis on Percutaneous Endoscopic Treatment for Lumbar Disc Herniation in Patients with Severe Obesity

LIANG Liangke,XUAN Tianhang,CAO Zhenglin*,GUAN Honggang,WANG Peng,HUO Zhiming,CHEN Chao(Department of Orthopaedics, Foshan Hospital of TCM,Foshan 528000,China;*

CAO Zhenglin,E-mail:fstcmcaozhenglin@sohu.com)

ObjectiveTo observe the clinical effect of percutaneous endoscopic discectomy for lumbar disc herniation in patients with severe obesity.Methods60 patients who met the inclusion criteria from January 2012 to January 2015 were randomly divided into two groups equally.Patients in the treatment group were treated with percutaneous endoscopic lumbar discectomy(PELD),and patients in the controlgroupweretreatedwithlaminectomyandposteriorlumbarinterbodyfusion(PLIF).Thesurgicaleffectsoftwogroupswereevaluated by VAS score of leg pain,VAS score of back pain and modified MacNab criteria.ResultsAt the final follow-up,no statistical difference was found between two groups in the VAS score of leg pain and efficacy of modified MacNab(P＞0.05),while the treatment group had more significant advantages than the control group in the VAS score of back pain,operative time,surgical incision length,blood loss and hospitalization time(P＜0.05).ConclusionsBoth PELD and PLIF are effective methods for the treatment of lumbar disc herniation in patients with severe obesity,but the formershowsmore minimallyinvasive treatment,fewerincidence ofpostoperative low back pain symptoms.

Lumbar disc herniation;Severe obesity;Percutaneous endoscopic lumbar discectomy(PELD);Posterior lumbar inter body fusion(PLIF);Minimally invasive surgery

R681．5

A

10．3969/j．issn．1674-4659．2017．06．0759

2017－04－03

梁亮科（1971－），男，廣東中山人，大學(xué)本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱骨科。

*通訊作者：曹正霖，E－mail：fstcmcaozhenglin＠sohu．com。