劉萍

412000株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院

重型顱腦損傷患者誤吸的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策

劉萍

412000株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院

目的：探討重型顱腦損傷患者誤吸的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策。方法：收治重型顱腦損傷行氣管切開鼻飼的患者90例，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為常規(guī)組(鼻飼常規(guī)護(hù)理)與干預(yù)組(護(hù)理干預(yù))。結(jié)果：干預(yù)組誤吸、反流、吸入性肺炎的發(fā)生率皆要比常規(guī)組低(P＜0.05)。結(jié)論：在重型顱腦損傷患者鼻飼過程中針對(duì)誤吸危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，可降低其反流、誤吸、窒息發(fā)生率，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

重型顱腦損傷；誤吸；氣管切開；危險(xiǎn)因素；護(hù)理

由于重型顱腦損傷患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，需長(zhǎng)時(shí)間借助鼻飼來(lái)提供營(yíng)養(yǎng)，以促進(jìn)其傷口的快速愈合，對(duì)胃腸道功能與結(jié)構(gòu)起到改善效用，繼而使神經(jīng)功能的快速恢復(fù)[1]。但是，鼻飼可誘發(fā)誤吸這一并發(fā)癥，繼而導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸入性肺炎，提高病死率。因此，對(duì)患者發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并提出有效的護(hù)理對(duì)策至關(guān)重要。

資料與方法

2015年10月-2016年10月收治重型顱腦損傷行氣管切開鼻飼患者90例，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為常規(guī)組與干預(yù)組，各45例。常規(guī)組男27例，女18例；年齡8～76歲，平均(41.7±3.5)歲；GCS評(píng)分4～8分，平均(5.7±0.8)分。干預(yù)組男26例，女19例；年齡10～78歲 平均(42.4±3.8)歲；GCS評(píng)分3～8分，平均(5.5±0.6)分。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)處理有較好的可比性。

方法：常規(guī)組患者采取留置胃管、鼻飼的常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，胃管插入方法：①選擇胃管：要選擇質(zhì)地柔軟、粗細(xì)均勻的，保證胃管更換時(shí)間得以延長(zhǎng)。建議選擇復(fù)爾凱鼻胃管，保證患者的耐受性。②增多胃管插入長(zhǎng)度：患者在平臥位下，2名護(hù)士進(jìn)行插入胃管的操作，操作者胃管在插入16～18 cm感受到阻力增加時(shí)，輔助者拔出氣管套管0.5～1 cm，操作者順勢(shì)把胃管向下插入，直至通過氣管切開部位之后，輔助者再把氣管套管放回原位，操作者再繼續(xù)把胃管插入到胃內(nèi)，于一般長(zhǎng)度之上增加10～15 cm。

鼻飼：①準(zhǔn)備：營(yíng)養(yǎng)液灌注前，將氣道中、口腔及咽喉部的分泌物、痰液吸除干凈，鼻飼后1 h內(nèi)盡可能不要吸痰，避免由于吸痰刺激而造成反流，發(fā)生誤吸。②溫度：鼻飼前確定胃管在胃中，取一定溫開水對(duì)管道進(jìn)行沖洗，鼻飼液溫度調(diào)整為38～40℃；③速度：在30 min左右輸注完成鼻飼液，先注入50 mL，在患者無(wú)不適情況下再逐漸增加量到200 mL。④體位：抬高床頭在45°左右，灌注后保持該體位在1 h左右，避免體位變換造成食物反流而發(fā)生誤吸。

評(píng)估指標(biāo)：兩組患者誤吸、反流、窒息以及吸入性肺炎的發(fā)生情況對(duì)比。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 19.0對(duì)兩組患者誤吸、反流、窒息以及吸入性肺炎的發(fā)生情況進(jìn)行方差分析，P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)的對(duì)比[n(%)]

結(jié) 果

兩組間除了窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義之外，干預(yù)組誤吸、反流、吸入性肺炎的發(fā)生率皆要比常規(guī)組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

討 論

誤吸危險(xiǎn)因素與護(hù)理對(duì)策：①意識(shí)障礙：意識(shí)障礙和誤吸有著密切的聯(lián)系，發(fā)生誤吸與患者的胃腸蠕動(dòng)減弱、體位調(diào)節(jié)能力喪失、張口反射下降以及胃排空延遲造成胃潴留等危險(xiǎn)因素都有密切的相關(guān)性[2]。針對(duì)于此，應(yīng)確?；颊叩暮粑理槙?，鼻飼開始前應(yīng)洗凈其呼吸道中的分泌物，鼻飼過程中以及鼻飼后1 h內(nèi)不要吸痰，防止由于吸痰頻率高而導(dǎo)致嘔吐；鼻飼開始的時(shí)間宜選擇在傷后48 h內(nèi)，或者在沒有消化道出血的條件下進(jìn)行；鼻飼前，回抽胃內(nèi)容物，對(duì)胃殘留量加以確定，持續(xù)性喂飼者6 h監(jiān)測(cè)1次，間斷性喂飼者于喂飼前監(jiān)測(cè)，一旦胃殘留量超過150 mL，應(yīng)暫停喂飼。通過藥物應(yīng)用來(lái)加速其胃腸蠕動(dòng)，控制反流。②氣管切開及機(jī)械通氣：氣管切開屬誤吸與肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這是由于氣管切開會(huì)影響到喉的正常功能，對(duì)咽部正常運(yùn)動(dòng)加以抑制，不利于喉保護(hù)性反射發(fā)生。機(jī)械通氣則會(huì)增加腹壓，較易使胃內(nèi)容物反流，而且通氣裝置還會(huì)刺激口腔與咽喉部的黏液分泌，提高誤吸的可能。對(duì)此，建議使用附帶低壓高容量套囊的氣管套管[3]；套囊放氣的時(shí)間應(yīng)在鼻飼后2 h，放氣前要吸盡患者口腔、咽喉部、氣道中的分泌物；每天進(jìn)行口腔護(hù)理2～3次。③體位不當(dāng)：持續(xù)性的平臥、后仰、床頭抬高位低都會(huì)提高反流物進(jìn)入到呼吸道的概率。對(duì)此，鼻飼后保持半臥位，抬高床頭45°在1h左右，給食物消化的時(shí)間，避免體位變換發(fā)生誤吸。④鼻飼管：鼻飼過程中，由于患者發(fā)生行為改變、誤拔或者是由于診療發(fā)生移動(dòng)時(shí)，都可能會(huì)使鼻飼管被拉出。對(duì)此，應(yīng)對(duì)鼻飼管加以有效固定，囑患者發(fā)生動(dòng)作時(shí)注意避免拉扯到鼻飼管，避免誤拔；選擇質(zhì)地均勻、粗細(xì)合適的鼻飼管。⑤輸注量與輸注速度：輸注的容量與速度都會(huì)直接影響到患者胃內(nèi)壓力，由于輸注速度過快而提高誤吸率[4]。對(duì)此，應(yīng)嚴(yán)格掌握鼻飼量及速度，使用20～30 min的時(shí)間通過輸注泵緩慢注入鼻飼液。初次50 mL，若患者并無(wú)不適，則每2 h灌注1次，逐漸加量到200 mL。開始每天供給量1 000 mL，之后增加到2 000～2 500 mL，分4～6次灌注，每次時(shí)間30～60 min。⑥輸入液溫度：輸入液過冷或者過熱都會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生刺激，使其發(fā)生胃痙攣，繼而出現(xiàn)嘔吐。應(yīng)將鼻飼液溫度調(diào)整在38～40℃。

本次研究對(duì)重型顱腦損傷患者發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并相應(yīng)地提出護(hù)理干預(yù)舉措，研究結(jié)果表明，在重型顱腦損傷患者鼻飼過程中針對(duì)誤吸危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，可降低其反流、誤吸、窒息發(fā)生率，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 林超,何洪泉,侯立軍,等.顱腦創(chuàng)傷患者肺部感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2015,31(9)：820-822.

[2] 曾斌華,王新剛.對(duì)重型顱腦損傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的危險(xiǎn)因素分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2015,12(4)：262-263.

[3] 楊欣剛,安海龍,馬修堯,等.重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后肺部感染特點(diǎn)與危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(2)：323-325.

[4] 李少鋒.重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的原因分析及治療[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(13)：110.

Risk factors and nursing countermeasures for patients with severe craniocerebral injury

Objective：To investigate the risk factors and nursing strategies of patients with severe craniocerebral injury.Methods：90 patients with severe craniocerebral injury whom were treated by tracheotomy were selected.All of those patients were randomly divided into the routine group(with routine nursing care)and the intervention group(with nursing intervention).Results：The incidence of aspiration,regurgitation and aspiration pneumonia in the intervention group was lower than that in the conventional group(P＜0.05).Conclusion：Nursing intervention on risk factors of aspiration for the patients with severe craniocerebral injury can reduce the incidence of reflux,aspiration and asphyxia,and prevent the occurrence of pulmonary complications.

Severe craniocerebral injury;Aspiration;Tracheotomy;Risk factor;Nursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.17.84

Liu Ping
Department of Traumatology,Traditional Chinese Medicine Hospital of Zhuzhou City 412000