歐德燈

556700錦屏縣中醫(yī)醫(yī)院

肝內(nèi)膽管結(jié)石患者32例手術(shù)治療體會(huì)

歐德燈

556700錦屏縣中醫(yī)醫(yī)院

目的：探討肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的手術(shù)治療方式。方法：收治肝內(nèi)膽結(jié)石患者32例，針對(duì)病情給予不同術(shù)式進(jìn)行治療。結(jié)果：治愈和有效29例，總有效率90.7%。結(jié)論：根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的特點(diǎn)給予不同術(shù)式進(jìn)行治療，能緩解不良炎癥發(fā)生概率，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

肝內(nèi)膽總管；手術(shù)治療；治療體會(huì)

肝內(nèi)膽總管結(jié)石是肝膽外科比較常見(jiàn)的疾病之一，對(duì)患者自身有嚴(yán)重的影響，針對(duì)其特殊性，需要提前對(duì)患者的病情進(jìn)行分析，結(jié)合實(shí)際情況給予有效的治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，治療結(jié)石的手術(shù)方式和類(lèi)型增加。為了分析肝內(nèi)膽管結(jié)石患者手術(shù)治療方式，總結(jié)治療體會(huì)，選擇2011年3月-2016年4月我院收治的32例肝內(nèi)膽結(jié)石患者作為研究對(duì)象，對(duì)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，針對(duì)具體病情給予不同術(shù)式進(jìn)行治療，總結(jié)治療效果。報(bào)告如下。

資料與方法

2011年3月-2016年4月收治肝內(nèi)膽結(jié)石患者32例，對(duì)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男18例，女14例，年齡27～70歲，平均(53.5±1.5)歲，所有患者均符合臨床研究標(biāo)準(zhǔn)。

方法：在本次研究中對(duì)患者臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)合病例病情實(shí)際選擇手術(shù)治療方式。其中膽總管切開(kāi)取石+肝左外葉切除術(shù)8例，膽總管切開(kāi)+膽道鏡取石20例，膽總管切開(kāi)取石+膽腸內(nèi)引流術(shù)4例。

臨床效果評(píng)價(jià)：在本次研究中采用本院自擬評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)效果進(jìn)行分析，①治愈：不存在任何不良癥狀；②有效：偶存在腹部疼痛，不存在發(fā)熱現(xiàn)象；③無(wú)效：存在嚴(yán)重脹痛現(xiàn)象，病情沒(méi)有緩解?？傆行手钢斡陀行藬?shù)比例。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

結(jié) 果

在本次研究中對(duì)治療效果進(jìn)行分析，其中治愈和有效29例，總有效率90.7%，整體治療優(yōu)勢(shì)明顯，見(jiàn)表1。

討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因比較復(fù)雜，和肝內(nèi)感染、膽汁淤積等因素存在一定的聯(lián)系。針對(duì)其特殊性，在臨床實(shí)踐中需要提前對(duì)患者進(jìn)行檢查，結(jié)合具體情況進(jìn)行治療。肝內(nèi)膽管結(jié)石可局限發(fā)生在某肝葉或者肝段膽管內(nèi)，也可彌漫存在于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)中。左葉明顯多于右葉，與左葉肝管呈現(xiàn)水平走向，和肝總管成角為銳角有關(guān)[2]。

膽內(nèi)膽管結(jié)石以上腹部不適或脹痛起病，急性發(fā)作期還可表現(xiàn)為急性化膿性膽管炎或者其他炎癥。患側(cè)肝區(qū)和下胸部經(jīng)常不適，存在疼痛的癥狀。如果出現(xiàn)肝管梗阻或者其他異常情況，可出現(xiàn)黃疸，檢查時(shí)需要按照治療指標(biāo)要求進(jìn)行，如果合并重癥膽管炎且全身情況比較嚴(yán)重的患者，急性發(fā)作后，恢復(fù)比較緩慢，受到干預(yù)性的影響，90%患者可能出現(xiàn)低蛋白血癥，晚期則會(huì)出現(xiàn)肝硬化、脾大等異常等現(xiàn)象。隨著影像學(xué)診斷的不斷進(jìn)步，手術(shù)技術(shù)得到很大的進(jìn)展，但術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率依然較高，對(duì)癥狀無(wú)顯著改善。針對(duì)其特殊性，在臨床實(shí)踐中需要提前進(jìn)行診斷和治療，了解手術(shù)治療的指標(biāo)要求。早期肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷包括慢性右上腹疼痛。不排除其他類(lèi)型的疾病[3]。根據(jù)實(shí)際選擇肝膽B(tài)超、CT、MRCP、ERCP、PTC和磁共振檢查，了解結(jié)石分布情況，以及膽管是否存在狹窄等進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合具體情況決定手術(shù)方案。

本組病例均采用手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)原則是去除病灶、解除梗阻、通暢引流、恢復(fù)膽道正常生理功能。對(duì)肝外膽管結(jié)石合并有肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石的，采用膽總管切開(kāi)取石+膽道鏡取石的手術(shù)方案。先將肝外膽管結(jié)石取出，再取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，并插入大小不等的導(dǎo)尿管注入生理鹽水反復(fù)沖洗，然后再用膽道鏡進(jìn)行探查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石將其取出或用夾子將結(jié)石夾碎，注入鹽水將結(jié)石沖出。對(duì)肝內(nèi)結(jié)石分布在肝左葉為主或合并肝左外葉萎縮的，行膽總管切開(kāi)取石+肝左外葉切除術(shù)。肝左外葉切除后，可以通過(guò)肝斷面將肝內(nèi)結(jié)石取出。對(duì)肝內(nèi)膽管多發(fā)，肝外膽管擴(kuò)張直徑＞2.5 cm，肝門(mén)肝管相對(duì)狹窄的，或膽總管下端有炎性狹窄的，采用高位膽管切開(kāi)取石術(shù)進(jìn)行治療，盡量將膽總管切口延長(zhǎng)到肝管匯合處，在肝管開(kāi)口處了解各個(gè)分支結(jié)石的具體情況，切開(kāi)狹窄的肝內(nèi)膽管，取出結(jié)石，然后將左右肝管成形，與空腸行膽腸Roux-Y吻合內(nèi)引流術(shù)。術(shù)后通暢情況下，采用T形管進(jìn)行引流，將橫臂修正后放入到膽管內(nèi)，而后引出[4]。為了避免引流管過(guò)早滑落，采用可吸收線(xiàn)將其固定在膽管壁上。根據(jù)臨床具體治療指標(biāo)的要求，在治療過(guò)程中要提前對(duì)患者病情進(jìn)行分析。根據(jù)臨床特點(diǎn)進(jìn)行診斷，選擇合適手術(shù)進(jìn)行治療[5]。

針對(duì)臨床治療指標(biāo)的要求，在用藥治療階段需要提前對(duì)患者病情進(jìn)行了解，術(shù)后應(yīng)用利膽藥物進(jìn)行治療，緩解臨床不良癥狀。結(jié)石的形成和膽道細(xì)菌感染存在一定的聯(lián)系，同時(shí)也包括膽汁淤積或者膽道寄生蟲(chóng)等因素，術(shù)后感染和梗阻也會(huì)引起不良癥狀。在臨床研究中應(yīng)用肝左葉切除術(shù)、肝方葉切除術(shù)術(shù)、右前葉切除術(shù)和左半肝切除術(shù)進(jìn)行治療，其優(yōu)勢(shì)明顯。要提前對(duì)患者病情進(jìn)行分析，對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)和教育，使其掌握臨床的具體指標(biāo)，積極配合接受治療。

肝內(nèi)膽管結(jié)石可能出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，考慮到臨床治療指標(biāo)的具體要求，要提前進(jìn)行患者的指導(dǎo)和教育，掌握術(shù)式具體要求，突出臨床治療優(yōu)勢(shì)。如果肝內(nèi)膽管狹窄或者殘留，結(jié)石會(huì)再生，甚至出現(xiàn)膽管炎反復(fù)發(fā)作的現(xiàn)象。隨著現(xiàn)代影像學(xué)診斷技術(shù)和肝臟外科技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)具體治療提出了嚴(yán)格的要求，在早期清除治療過(guò)程中必須進(jìn)行徹底切除，達(dá)到根治性的作用。此外治療階段對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)和幫助，使其了解臨床治療的相關(guān)注意事項(xiàng)，對(duì)各類(lèi)術(shù)式有一定的認(rèn)識(shí)，減少心理壓力，積極配合接受治療。醫(yī)護(hù)人員要掌握治療原則，包括：解除病灶、通暢引流等，在臨床研究中要靈活應(yīng)用這一原則，同時(shí)借助B超和CT技術(shù)，明確肝內(nèi)膽管結(jié)石所在的肝段是否合并相應(yīng)的肝葉/段纖維化、萎縮。肝內(nèi)膽管結(jié)石具有很強(qiáng)的個(gè)體化特點(diǎn)，治療方案也必須個(gè)體化處理。

表1 32例患者的治療效果對(duì)比

本次研究對(duì)治療效果進(jìn)行分析，其中治愈和有效29例，總有效率90.7%，整體治療優(yōu)勢(shì)明顯。說(shuō)明針對(duì)性治療方式優(yōu)勢(shì)明顯，能減少相關(guān)炎癥。

[1] 陳曦.精準(zhǔn)肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石60例臨床療效分析[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2014,12(2)：130-134.

[2] 沈景,黎瑞.腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志,2012,8(3)：186-188.

[3] 黃漢民.肝段葉切除聯(lián)合手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中外醫(yī)療,2010,12(2)：60-61.

[4] 黃傳好.87例肝內(nèi)膽管結(jié)石外科手術(shù)治療體會(huì)[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,12(3)：55-56.

[5] 趙潮海.外科手術(shù)治療134例肝內(nèi)膽管結(jié)石的體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,12(26)：137.

Surgical treatment on 32 patients with hepatolithiasis

Ou Dedeng
Traditional Chinese Medicine Hospital of Jinping County 556700

Objective：To investigate the surgical treatment of hepatolithiasis.Methods：32 patients with cholelithiasis were selected.They were treated with different surgical methods according to the patient's condition.Results：29 cases were cured and effective,and the total effective rate was 90.7%.Conclusion：Implementing different surgical treatment according to the characteristics of intrahepatic bile duct stones can reduce the incidence of adverse inflammation.It is the key to the success of the operation.

Intrahepatic duct;Surgical treatment;Treatment experience

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.17.31