黃資彥 姚志剛 陳勝平 王正偉

215300昆山市第三人民醫(yī)院外科

腹腔鏡膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用研究

黃資彥 姚志剛 陳勝平 王正偉

215300昆山市第三人民醫(yī)院外科

目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用效果。方法：收治膽囊切除術(shù)患者553例，分別采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開腹膽囊切除術(shù)治療，比較治療效果。結(jié)果：腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間明顯優(yōu)于開腹膽囊切除術(shù)。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用效果顯著。

腹腔鏡檢查；膽囊疾??；基層醫(yī)院

近年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)勢(shì)逐漸成為治療膽道良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1，2]。我院于2007年2月開展了首例LC，對(duì)我院2007年2月-2016年12月收治的LC患者354例進(jìn)行分析，探討LC在基層醫(yī)院的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2007年2月-2016年12月收治膽囊切除術(shù)患者553例，其中354例行LC術(shù)，女227例，男127例，平均年齡(48.12±0.68)歲。199例行開腹膽囊切除術(shù)(OC)，女107例，男92例，平均年齡(49.04±0.94)歲。

分期：以2010年12月31日和2013年12月31日為界將2007年2月-2016年12月分為三個(gè)時(shí)期，第一期為早期4年，第二期為中期3年，第三期為近期3年。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

2007年2月-2016年12月我院行LC患者總體概況：2007年2月-2016年12月我院共收治LC患者354例，占同期所有膽囊切除術(shù)患者的64.01%，各年份LC患者例數(shù)及比率見圖1，可看出LC在我院經(jīng)歷了從無到有，波段震蕩，快速發(fā)展并最終成為膽囊切除常規(guī)術(shù)式。

LC與OC相關(guān)資料比較，見表1。

三期患者LC使用率及并發(fā)癥比較情況：三期患者LC并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果顯示，并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明后期LC并發(fā)癥也未隨LC適用范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大而增加，見表2。

討 論

自1991年荀祖武醫(yī)師在我國(guó)完成第一例LC[3]，經(jīng)過二十多年的發(fā)展，LC已成為膽囊良性疾病外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。我院從2007年2月實(shí)施第1臺(tái)LC，迄今共實(shí)施了354例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。從圖1可看出，近年來LC已基本成為基層醫(yī)院膽囊切除術(shù)的常規(guī)術(shù)式。這種趨勢(shì)的變化與腹腔鏡知識(shí)的普及，患者認(rèn)可程度的提高，住院費(fèi)用降低，腹腔鏡器械及醫(yī)師操作技能的不斷完善息息相關(guān)[4-6]。

圖1 2007-2016年LC比率變化趨勢(shì)圖

相比于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，LC穿刺孔較小，而OC常規(guī)切口在10 cm左右，故LC術(shù)后傷口恢復(fù)時(shí)間較OC明顯減少，從而加快患者出院速度，醫(yī)療費(fèi)用自然下降。手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面，LC較OC具有明顯優(yōu)勢(shì)，一方面由于LC節(jié)約了開腹、關(guān)腹時(shí)間，另一方面原因在于LC術(shù)置入Trocar時(shí)，幾乎不出血。兩組術(shù)后切口感染雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LC后切口感染率仍低于OC術(shù)。在此我們要強(qiáng)調(diào)的是，針對(duì)肝硬化患者，尤其是Child B級(jí)以上，由于左肝代償性增大易引起肝門向右后移位，且肝大者Calot三角深陷，易被方葉掩蓋，針對(duì)這部分患者術(shù)前應(yīng)行MRI檢查以充分了解膽囊位置是否變異，術(shù)中可考慮采取四孔法操作，以保證視野，避免并發(fā)癥出現(xiàn)。

LC中，應(yīng)正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中如出現(xiàn)病變、解剖變異等異常因素，一定要及時(shí)把握開腹時(shí)機(jī)。LC開展至今，我科對(duì)LC中轉(zhuǎn)開腹已基本達(dá)成共識(shí)，術(shù)中一旦出現(xiàn)膽囊三角炎性水腫、膽囊萎縮纖維瘢痕化、膽管損傷、出血等解剖困難或術(shù)野不清等狀況，則及時(shí)進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹，故8例中轉(zhuǎn)開腹患者均未造成嚴(yán)重后果。

在我院開展LC術(shù)初期，我們著重于慎重選擇患者，以膽囊慢性炎癥、腹部CT評(píng)估膽囊急性炎癥程度較輕，且急性發(fā)作不超過3 d、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等，此類患者膽囊三角區(qū)解剖相對(duì)清楚、手術(shù)難度低、術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹概率低、手術(shù)成功率高。操作以四孔法為主，該術(shù)式視野清晰，可彌補(bǔ)主刀醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不足。中期可適度放寬對(duì)患者的選擇，對(duì)急性膽囊炎進(jìn)行了循序漸進(jìn)式探索。近期在腹腔鏡器械及手術(shù)醫(yī)師水平進(jìn)一步優(yōu)化的基礎(chǔ)上，對(duì)膽囊良性疾病患者(腹腔鏡絕對(duì)禁忌除外)首選腹腔鏡治療，如急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎等，進(jìn)一步擴(kuò)大LC適用范圍。操作手法也由早期的四孔法改為三孔法，并向經(jīng)臍入路法嘗試，均取得了不錯(cuò)的療效[7]，手術(shù)并發(fā)癥也未明顯增加。

綜上所述，LC已成為基層醫(yī)院膽囊良性疾病外科治療的常規(guī)術(shù)式，基層醫(yī)院可在自身經(jīng)驗(yàn)積累的基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況，推動(dòng)LC向門診及社區(qū)多角度、多維度發(fā)展。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、出血量和切口感染情況比較

表2 3期患者LC并發(fā)癥發(fā)生率比較

[1] 張建國(guó),張瑞敏,吳向銘,等.不同膽囊術(shù)式對(duì)患者影響的臨床對(duì)比分析[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2015,8(4)：272-274.

[2] 馬宇,羅曉華.舒芬太尼與芬太尼麻醉對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(17)：4255-4256.

[3] 郁林海,汪韜,顧春飛,等.經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)3000例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(5)：394-397.

[4] 郭欣,呂小慧,陳蘆斌.兩種微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床療效的比較[J].腹腔鏡外科雜志,2016,12(21)：919-922.

[5] Hon YiShi,King TehLee,Hao HsienLee,et al.Post-cholecystectomy quality of life：a prospective multicenter cohort study of its associations with preoperative functional status and patient demographics[J].Jouranl of Gastrointestinal Surgery,2009,13(9)：1651-1685.

[6] Bülent Mentes.Gastrointestinal quality of life in patients with symptomatic or asymptomatic cholelithiasis before and after laparoscopic cholecystectomy[J].Surgical Endoscopy,2001,15(11)：1267-1272.

[7] 姚志剛,錢呈興,胡國(guó)華.經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(9)：692-694.

Study on the application of laparoscopic cholecystectomy in primary hospital

Huang Ziyan,Yao Zhigang,Chen Shengping,Wang Zhengwei
Department of Surgery,the Third People's Hospital of Kunshan City 215300

Objective：To explore the application effect of laparoscopic cholecystectomy in primary hospital.Methods：553 patients with cholecystectomy were selected.They were treated with laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy respectively.We compared the therapeutic effects.Results：The operation time,intraoperative blood loss,postoperative hospital stay of laparoscopic cholecystectomy were significantly better than open cholecystectomy.Conclusion：The application effect of laparoscopic cholecystectomy in primary hospital was significant.

Laparoscopy;Gallbladder diseases;Primary hospital

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.17.27