高雙元 韋琳

652309云南省彌勒縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

基層醫(yī)院呼吸支持治療ARDS的療效

高雙元 韋琳

652309云南省彌勒縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

目的：探討基層醫(yī)院呼吸支持治療ARDS的效果。方法：收治ARDS患者65例，采用呼吸支持治療，觀察治療效果。結果：成功脫機49例(75%)，脫機失敗12例(18%)，自動出院4例(7%)。結論：基層醫(yī)院呼吸支持治療ARDS的效果確切。

基層醫(yī)院；呼吸支持；急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是臨床中較為常見的疾病，可由多種病因導致，主要表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥等，在病情嚴重的患者會導致呼吸衰竭，威脅患者的生命安全[1]。ARDS呼吸支持治療“六步法”是重癥醫(yī)學熱議的話題，作為基層醫(yī)院，條件有限的我們怎能“有所為，有所不為”，為患者提供幫助。本文通過回顧分析4年來我科收治ARDS患者65例的治療，探討基層醫(yī)院ARDS治療“六步法”應用的相關問題，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2013年1月-2016年12月收治ARDS住院患者65例，男41例，女24例，年齡16～76歲，平均46歲，病因：外傷36例，重癥急性胰腺炎21例，肺部感染8例。

診斷標準：滿足4項條件可診斷ARDS。①明確誘因下1周內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸困難。②胸部X線顯示雙肺浸潤影，不能完全用肺葉或全肺不張等解釋。③呼吸衰竭不能用液體負荷過重等解釋。④低氧血癥。根據(jù)PaO2/FiO2確立ARDS診斷，分輕度、中度和重度。所在地海拔超過1 000 m時，需對PaO2/FiO2進行校正，校正后的PaO2/FiO2=(PaO2/FiO2)×(所在地大氣壓值/760)。注：我院所在地大氣壓是640 mmHg。 輕 度 ： 200 mmHg＜PaO2/FiO2≤300 mmHg。 中 度 ： 100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg。 重 度 ： PaO2/FiO2≤100 mmHg。

方法：人工氣道建立：均采用經(jīng)口氣管插管。超過5 d者視情況行氣管切開術。通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)：①選用SIMV+PSV或A/C模式。②機械通氣的體位：在沒有禁忌證的情況下，患者采用半臥位(床頭抬高30°～45°)，注意預防呼吸機相關性肺部感染(VAP)的發(fā)生。③通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)：目標潮氣量6～8 mL/kg(理想體重)，平臺壓≤30 cmH2O。呼吸頻率(f)：16～22 bpm。PEEP：8～18 cmH2O。選擇合適的FiO2和PEEP，見表1。目標SPO2≥90%或PO2≥60 mmHg，平臺壓≤30 cmH2O。監(jiān)測：在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基礎上執(zhí)行每日喚醒，監(jiān)測平臺壓≤30 cmH2O，行血氣分析檢查指導參數(shù)調(diào)整。

考慮撤機指征：①能夠明確導致患者發(fā)生ARDS的病因，并且經(jīng)過積極治療后，該病因得到很好的控制。②經(jīng)過積極治療后，患者意識清晰，能夠清楚表達自己的想法和要求，對治療和護理能夠很好地配合。③患者在不依靠呼吸機的情況下，能夠進行一定程度的自主呼吸。④通氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2＞200 mmHg， PEEP＜8 cmH2O，pH＞7.35。⑤血流動力學穩(wěn)定。

撤機前準備：①自主呼吸試驗通過，淺快呼吸指數(shù)(f/Vt)均＜100。②漏氣試驗：放開氣管導管或切開套管的氣囊，氣管周圍的漏氣量≥Vt/4，表明沒有明顯的喉頭水腫。

脫機或撥出氣管導管：①患者頭位≥45°。②靜脈注射地塞米松5 mg。③撥出氣管導管后，給予腎上腺素0.3 mg+生理鹽水4 mL霧化吸入。

結 果

上機時間3～10 d，平均6.5 d，成功脫機49例(75%)、脫機失敗12例(18%)，自動出院4例(7%)(成功脫機：以脫離呼吸機拔除氣管導管后48 h內(nèi)無需再次行有創(chuàng)機械通氣)。

討 論

ARDS呼吸支持治療“六步法”指的是：①肺保護通氣策略；②俯臥位通氣；③高頻震蕩通氣(HFOV)；④吸入NO；⑤糖皮質激素；⑥體外膜氧合技術(ECMO)。盡管ARDS機械通氣指征尚無定論，多數(shù)學者認為一旦診斷ARDS，應盡早行機械通氣，目的是維持充分的通氣和氧和，以支持臟器功能。ARDS機械通氣的關鍵在于：復張萎縮的肺泡，以增加肺容積和改善氧和，同時避免肺泡過度擴張造成損傷。目前，ARDS的機械通氣推薦采用肺保護通氣策略，主要措施包括合適水平的PEEP和小潮氣量，這是基層醫(yī)院完全可以做到的。俯臥位通氣目前對于最佳維持時間和頻率尚不清楚，主要并發(fā)癥為臉部浮腫、結膜出血、壓瘡和一些由于翻身導致的管路脫出(如導管、氣管插管和胸腔引流管脫出)，目前的研究仍有一些局限性，需要更多的大規(guī)模臨床研究來證實其有效性及安全性[2]，在醫(yī)護人員緊缺的基層醫(yī)院實施確實存在困難。高頻震蕩通氣(HFOV)：操作相對復雜，且監(jiān)測、報警系統(tǒng)不夠完善，需要專業(yè)人員密切關注，在ARDS患者的治療中的安全性及有效性不明確，前景受到限制。吸入NO：目前吸入NO治療過程中的監(jiān)測仍不完善，未制定規(guī)范化治療流程，所以臨床效果無法得到保證，且容易出現(xiàn)并發(fā)癥，NO為工業(yè)原料，獲取困難。糖皮質激素：使用劑量、療程以及有效性和安全性存在很多的爭議，使用最佳時間未知。體外膜肺氧合技術(ECMO)：是一項有創(chuàng)且昂貴的技術，在基層醫(yī)院的應用拭目以待。

筆者認為，面對ARDS的患者，首先應進行病因的搜尋和病情嚴重程度的評估，然后開始基本的治療措施。維持氧合是ARDS呼吸支持治療的主要目的，常規(guī)吸氧常難糾正，無創(chuàng)機械通氣在ARDS中的應用尚缺乏有效的證據(jù)支持，有創(chuàng)機械通氣是治療ARDS的主要手段，正確理解“六步法”結合實際情況，肺保護通氣策略是基本治療策略，其主要措施是調(diào)節(jié)合適水平的PEEP和小潮氣量，這是基層醫(yī)院完全可以做到的。

表1 FiO2和PEEP選擇

[1] 徐永健.內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013.

[2] 康焰.臨床重癥醫(yī)學教程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2015.

Effect of respiratory support therapy for ARDS in primary hospital

Gao Shuangyuan,Wei Lin
Intensive Care Unit,the People's Hospital of Mile County,Yunnan Province 652309

Objective：To explore the effect of respiratory support therapy for ARDS in primary hospital.Methods：65 patients with ARDS were selected.They were treated with respiratory support.We observed the treatment effects.Results：49 cases(75%)were successfully offline;12 cases(18%)were failed for offline;4 cases(7%)were discharged automatically.Conclusion：The effect of respiratory support therapy for ARDS in primary hospital was exact.

Primary hospital;Respiratory support;Acute respiratory distress syndrome

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.17.21