魏小林

（富裕縣中醫(yī)院）

摘 要：由于病例檔案管理在檔案管理工作中扮演著重要的角色，對病理檔案的實施有著積極意義，同時也作為醫(yī)生采取科學手段治療患者的參考依據(jù)。然而，我國諸多醫(yī)院有諸多病例檔案在實施管理工作中依然會存在一些不足之處，諸多檔案沒有發(fā)揮出自身的作用，不能為醫(yī)生參考帶來便捷，還有一些病例是錯誤的，致使醫(yī)生容易發(fā)生錯誤的診斷，對患者最佳治療時間帶來了不利影響?；诖?，本文主要從以下幾個方面進行分析，提出合理化建議，提供給相關(guān)人士，供以借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；檔案管理；病歷；醫(yī)療質(zhì)量

病歷不僅僅作為醫(yī)院檔案建設的主要內(nèi)容，病歷可以呈現(xiàn)出病人患有疾病的基本情況，及其諸多對醫(yī)療有用的材料。隨著我國經(jīng)濟水平的日益發(fā)展下，數(shù)字化的不斷發(fā)展下，電子化病歷得到了蓬勃的發(fā)展，電子化病歷可以及時的查找到患者的資料，然而也存在著一些不足之處，怎樣處理好這些問題，是當前相關(guān)人員值得深思的問題。

1 醫(yī)院病歷檔案信息化管理中存在問題

1.1 電子的檔案的安全性不高

由于存在的安全隱患通常是電子檔案存在的主要問題，而電子病歷會保存患者很多的信息內(nèi)容，特別是某些難以啟齒的疾病，這樣使這些患者不愿意他人知悉。因此，醫(yī)院對電子化病歷所具有的安全性提出了更多的要求，然而某些不法分子往往會竊取這些病歷檔案，用來銷售給私銷藥物的一些商販。這樣就會形成一個“黑色交易鏈”，促使醫(yī)院檔案是否具有安全性提出了越來越多的要求。與此同時大部分醫(yī)院檔案系統(tǒng)在登記的過程中沒有較高的門檻，文件不經(jīng)過加密，這樣就致使病歷檔案所具有的安全性不能得到保障。

1.2 軟件不夠完善、硬件條件差

醫(yī)院的檔案管理一般不是由專業(yè)人員管理的，所采用的系統(tǒng)也是通用的系統(tǒng)，文件缺失加密的能夠，同時硬件設備也是一個重要的問題，硬件上包括服務器、計算機、網(wǎng)線等。在醫(yī)院采購這些終端設備時，容易高價買到了便宜貨。軟件的硬件的問題為醫(yī)院系統(tǒng)帶來的兩個難題一種是抵御入侵和病毒的能力較差，另一方是因為系統(tǒng)存在漏洞，容易造成系統(tǒng)崩潰，終端電腦死機等情況。

1.3 電子病歷的法律地位不明確

電子檔案是醫(yī)院一方單面編寫，單方面使用的文件，但是其內(nèi)容確實記載病人的情況，在一定的意義上侵犯了病人的隱私權(quán)和知情權(quán)。所以醫(yī)院應該征得病人的同意，但是很多醫(yī)院忽視了這一問題，導致醫(yī)患問題發(fā)生，但是在法律上病歷屬于法律定位不明確，所以不好處理以及判決，但是病歷不屬于盈利的性質(zhì)，而是為了病人的健康所設立的，所以病歷的性質(zhì)難以說明。

1.4 病歷檔案不統(tǒng)一

病歷檔案不統(tǒng)一的問題其影響主要在病人轉(zhuǎn)院之后，兩所醫(yī)院的病歷文件格式和解碼格式不同，這就造成了病歷不能在不同醫(yī)院中出傳遞。但是我國的有關(guān)監(jiān)管部門沒有要求所以醫(yī)院必須采用一種檔案管理系統(tǒng)，這就造成了各個醫(yī)院在檔案管理上各自為戰(zhàn)，這樣的現(xiàn)象不利于醫(yī)院之間信息的傳遞，以及相互的合作，所以需要一個統(tǒng)一的檔案管理方法。

1.5 病歷檔案管理的人不夠?qū)I(yè)，或者特殊標號

病歷檔案的使用時和編寫者一般由主治醫(yī)生或者護士長編寫，他們對計算機操作技術(shù)需要加強。另一方面對于一些比較復雜的醫(yī)學名詞，如果規(guī)范書寫，需要浪費大量的時間，所以醫(yī)生為了保證為病人的治療時間，在在病理上用一些特殊的標號表示癥狀，這種方式雖然能提高速度，但是如果這樣的病歷檔案其他醫(yī)院難以看懂，病歷如同天書，無法解讀。所以這就造成了一個很大的矛盾，一方面要加快檔案編寫的的速度，另一方面又要保證病歷的規(guī)范性，這就給檔案建立提出了很大的難題。

2 完善醫(yī)院病歷檔案信息化管理的措施

因為我國病歷檔案在建立信息化的時候起步較晚一些，這樣就和一些發(fā)達國家存在一定的差異性。病歷檔案信息化在實際建設的時候具有一定的繁瑣行，因此醫(yī)院應當依據(jù)實際情況做好相應的優(yōu)化，從而為促進醫(yī)院可以得到健康的發(fā)展而提供保障。

2.1 正確處理紙質(zhì)檔案與電子檔案管理的關(guān)系

目前，大部分醫(yī)院的病歷檔案依然還有這紙質(zhì)和電子管理一起的現(xiàn)象，這樣就要求相關(guān)管理人員需要對其做好統(tǒng)一的管理，并不斷對紙質(zhì)檔案技術(shù)的研究上，對其信息化管理不斷優(yōu)化，為二者可以在一起使用提供保障，確保醫(yī)院病歷檔案信息可以達到完整的效果，建立完善的檔案管理機制，科學確保醫(yī)患雙方的基本權(quán)益。

2.2 注重電子檔案管理人才的培養(yǎng)

由于檔案信息是集于數(shù)字化、文檔的基礎上建立的，這樣就要加大培養(yǎng)人員的力度，諸多國家的相關(guān)實踐可以看出，對電子文件的“單套制”要求慢慢成為了一件“剛性要求”。還有一些國外發(fā)達地區(qū)已經(jīng)慢慢促使電子文件達到“單套制”的管理效果，對我國來說是重中之重的事情。只有培養(yǎng)出更多的復合型人才，才能夠符合醫(yī)院信息化建設的要求。

2.3 完善醫(yī)院信息化設施建設

重點抓數(shù)據(jù)庫建設，數(shù)據(jù)庫是存放信息資源的倉庫，是整個計算機信息網(wǎng)絡的核心，網(wǎng)絡安全將成為影響檔案信息化管理的主要問題。檔案信息的上網(wǎng)管理及其安全性，可靠性等問題，日益突出。制定嚴格的檔案信息化安全保密制度，強化從業(yè)人員的安全保密意識和安全防范技能。

2.4 建立醫(yī)院檔案信息一體化管理模式

檔案管理落實到每一個環(huán)節(jié)，層層遞進，保證電子文件的形成部門、檔案部門、計算機與信息管理部門三結(jié)合的方法，確保檔案信息化管理不露項，合理配置與科學管理，強化體制變革問題，將檔案信息化管理上升到國家戰(zhàn)略管理的層面，統(tǒng)一制度、統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一要求、實現(xiàn)電子公文處理程序化、標準化、制度化。

2.5 加快推動病歷檔案信息化進程，確保能夠更好的對其進行開發(fā)利用

當醫(yī)院在發(fā)展的形勢下，需要應用已有的優(yōu)勢，最大程度發(fā)揮出自身的價值，并把病歷檔案使用到實際工作中，為醫(yī)院各個方面的工作效率帶來益處，將醫(yī)院的綜合實力加以提升。與此同時，醫(yī)院還需要對病歷檔案加大開發(fā)力度，真正意義上發(fā)揮出檔案最大的價值，促使可以為醫(yī)患雙方帶來更多的益處。

結(jié)束語

通過以上內(nèi)容的論述，可以總結(jié)一下幾點結(jié)論：（1）電子病歷沒有較高的安全性；（2）某些檔案設備在實際管理的時候依然存在較多不足之處；（3）病歷的法律還沒有明確自身地位，雖然對醫(yī)療帶來益處，但是卻侵犯了患者的權(quán)利；（4）不同醫(yī)院之間沒有形成統(tǒng)一的檔案，對信息交流帶來不便。依據(jù)上述問題，醫(yī)院應當加快立法的腳步，并成立相應的檔案管理部門，一些部門還積極鼓勵醫(yī)院使用統(tǒng)一的標準。不斷研究出一種可以快速書寫病歷的手段，優(yōu)化病歷管理，從而促使病歷可以為患者帶來益處，早日康復。

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