李劍文

（云南行政學(xué)院 云南昆明 650111）

摘 要：交通事故受傷人員的醫(yī)療費(fèi)賠償，一方面可以通過侵權(quán)關(guān)系要求侵權(quán)人賠償，另一方面可以通過人身保險合同關(guān)系要求保險公司賠償，但是二者在相同的賠償范圍內(nèi)存在競合關(guān)系，不可得兼。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療費(fèi)；侵權(quán)賠償；保險賠償；重復(fù)賠償

我國保險法將保險分為人身保險和財產(chǎn)保險兩個基本類型。根據(jù)保險合同的性質(zhì)不同，被保險法人有時可以獲得多份賠償，比如以死亡為賠償條件的人身保險合同就是如此。但是，對財產(chǎn)保險而言，一般采用的是補(bǔ)償?shù)谋ｋU原則，即對同一保險標(biāo)的的重復(fù)保險最終所獲得的保險賠償不會超過標(biāo)的的價值。然而，在人身保險合同中，還存在某種中間性保險——如人身保險合同中的醫(yī)療費(fèi)，對此法律并未規(guī)定明確的處置規(guī)則，結(jié)果在實踐中引發(fā)了一定的爭議。

一、交通事故受傷人員醫(yī)療費(fèi)學(xué)平險索賠爭議案基本情況

許某群駕駛云X8375號車，與騎行電動車的嚴(yán)某發(fā)生碰撞，造成嚴(yán)某及其載乘的李某迪受傷，兩車不同程度受損的交通事故。交警認(rèn)定，許某群、嚴(yán)某承擔(dān)此事故的同等責(zé)任。因許某群駕駛的云X8375號車在保險公司投保了交強(qiáng)險。李某迪向人民法院起訴嚴(yán)某、許某群、納某（云X8375號車車主）和保險公司要求侵權(quán)賠償。法院調(diào)解結(jié)案：由保險公司賠償李某迪包括醫(yī)療費(fèi)用的各項損失36567.94元；李某迪放棄應(yīng)由嚴(yán)某按責(zé)承擔(dān)的包括醫(yī)療費(fèi)用在內(nèi)的損失18019.98元。

其后，因李某迪為在校學(xué)生，還在同一保險公司投保了學(xué)平險（《學(xué)生、幼兒意外傷害保險條款》、《附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款》和《附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款》）。遂起訴保險公司對交通事故中造成的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行賠償，保險公司認(rèn)為其醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)在交通事故中獲得過賠償，應(yīng)該由嚴(yán)某承擔(dān)的部分系其自行放棄的，不能轉(zhuǎn)嫁給保險公司承擔(dān)。最后，法院判決由保險公司承擔(dān)李某迪的醫(yī)療費(fèi)，理由是“被保險人已經(jīng)從第三人處獲得過賠償，其仍然可以依據(jù)保險合同再次向保險公司主張保險理賠” ，并且“因保險公司沒有舉證盡到法定的說明義務(wù)”，因而無權(quán)“拒絕支付保險金”。盡管判決書已經(jīng)生效履行，但是關(guān)于該判決中爭議的問題卻仍有進(jìn)一步討論的意義。

二、對判令保險公司承擔(dān)學(xué)平險賠償責(zé)任理由的評析

（一）重復(fù)賠償醫(yī)療費(fèi)的理由不充分

保險公司認(rèn)為，被保險人李某迪已經(jīng)在機(jī)動車交通事故損害賠償糾紛訴訟案件中，從本公司獲得了醫(yī)療費(fèi)損失的賠償，現(xiàn)判令本公司對已經(jīng)賠償?shù)牟糠衷俅我缹W(xué)平險賠償屬于重復(fù)賠償。法院之所以支持重復(fù)賠償?shù)恼埱?，是出于對醫(yī)療費(fèi)用性質(zhì)的錯誤認(rèn)識，即認(rèn)為“兩種附加險的性質(zhì)屬于人身保險，不屬于財產(chǎn)保險，不適用‘損失補(bǔ)償原則”。

實際上，人身保險合同中的醫(yī)療費(fèi)用保險屬于“中間性保險”，目前已經(jīng)為司法實踐所普遍接受?！叭松肀ｋU是對被保險人因疾病或遭受意外傷害而需要治療時提供經(jīng)濟(jì)上的保障，補(bǔ)償被保險人所支付的醫(yī)療費(fèi)用，避免與減少可能遭受的物質(zhì)利益的損失，其性質(zhì)是一種損失補(bǔ)償性的保險，被保險人不能因疾病或遭受意外傷害而從中獲利?！?當(dāng)然，目前法律對“中間性保險”的立法規(guī)定尚不完善，但是，在法律不完善的情況下，就應(yīng)當(dāng)根據(jù)我國民法的基本原則來公正地處理案件?！白袷厣鐣蛄妓住憋@然是本案應(yīng)當(dāng)遵循的一項基本原則，只要遵循這一原則，法院就不應(yīng)當(dāng)對可以準(zhǔn)確計量、客觀存在的直接財產(chǎn)損失的醫(yī)療費(fèi)判決重復(fù)賠償。否則，就有違社會的基本道德，甚至引發(fā)可能道德危機(jī)，助長一些不良動機(jī)的當(dāng)事人通過保險賠償來獲取不應(yīng)當(dāng)?shù)玫降睦妗?/p>

另外，對李某迪放棄不要求嚴(yán)某賠償部分，判令本公司賠償亦屬不當(dāng)。對此李某迪自愿放棄的部分，是其對權(quán)利的自主處分，后果應(yīng)由其自行承受，不應(yīng)因此加重他人的義務(wù)。因此，判令保險公司再次理賠有違法律的基本原則和精神。

（二）對學(xué)平險權(quán)利義務(wù)的理解有重大的偏頗

基于對《附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款》和《附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款》約定本意誤讀曲解，導(dǎo)致認(rèn)定案件事實和適用法律錯誤。

首先，在《附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款》及《附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款》中約定：“若被保險人已經(jīng)從任何第三方獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，則根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則，被保險人從各方所獲得總賠償金額以其實際支出的總醫(yī)療費(fèi)用為限?！睆臈l款的本意上看，是對保險人的責(zé)任范圍、計算方法和責(zé)任限度的約定，而不是免責(zé)的規(guī)定。保險責(zé)任范圍和責(zé)任限度確定的是事故和損失是否屬于雙方預(yù)先約定的保險責(zé)任問題；責(zé)任免除確定的是在符合保險責(zé)任的情形下，當(dāng)出現(xiàn)責(zé)任免除的特殊情形時保險人不負(fù)責(zé)賠償。這個保險條款是保監(jiān)會進(jìn)行了審核確認(rèn)的，不能隨心所欲進(jìn)行解釋，認(rèn)為凡是保險公司不賠償?shù)那樾魏筒糠侄际敲庳?zé)條款。否則，任何一種保險在保險責(zé)任條款中沒有提到的賠償情形或者明確予以排除的情形，都是免責(zé)條款了。顯然這樣做是沒有任何事實和理論依據(jù)，違反法律規(guī)定的。

裁判認(rèn)為，保險公司“僅能舉證證明將《學(xué)生、幼兒意外傷害保險條款》向投保人作了明確說明，未能提交相應(yīng)證據(jù)證明其將《附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款》及《附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款》也對投保人進(jìn)行了說明”是違反客觀實際的。學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險和學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險是學(xué)生、幼兒意外傷害保險的附加險，主險和附加險是同時辦理的。有證據(jù)證明，申請人就保險合同問題已經(jīng)向投保人——學(xué)校進(jìn)行了書面的明確的說明，而投保人在“學(xué)生、幼兒意外傷害保險投保單”的“投保人聲明”處蓋章，不僅確認(rèn)保險人做了提示，而且表示理解并愿意接受。并且，保險公司和投保人還簽訂了一份《學(xué)生、幼兒意外傷害及附加醫(yī)療保險預(yù)約保險協(xié)議》。該《協(xié)議》第六條第（四）項約定：“被保險人發(fā)生乙方學(xué)生、幼兒意外傷害保險和附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險規(guī)定的‘責(zé)任免除條款所列明的醫(yī)療費(fèi)用，乙方不負(fù)賠償責(zé)任?！钡谄邨l約定：“本預(yù)約協(xié)議與甲方學(xué)生、幼兒個人保險單具有同等效力。”該協(xié)議真實、合法、有效，能夠證明申請人對主險和附加險的免責(zé)條款向投保人作了提示。

參見（2010）昆中民四終字第708號《民事判決書》。

參見2005年7月4日貴州省高級人民法院《關(guān)于審理人身保險合同有關(guān)問題的通知》。