金 俊 王李強(qiáng)

昆山市第一人民醫(yī)院腫瘤科 江蘇省昆山市 215300

臨床經(jīng)驗(yàn)

惡性腫瘤與相關(guān)性血栓形成的臨床分析

金 俊 王李強(qiáng)

昆山市第一人民醫(yī)院腫瘤科 江蘇省昆山市 215300

惡性腫瘤患者易并發(fā)靜脈血栓形成，腫瘤并發(fā)的血栓形成的機(jī)制與腫瘤的類型、治療、轉(zhuǎn)移、腫瘤本身、遺傳等因素有關(guān)，對(duì)腫瘤患者并發(fā)靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)高危患者給予預(yù)防性的抗凝措施，對(duì)提高腫瘤患者的生命質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期有著非常重要的意義。

惡性腫瘤；血栓形成；低分子量肝素

惡性腫瘤的血栓性疾病是指因?yàn)閯?dòng)脈、靜脈或微循環(huán)血栓形成所引起的一類疾病,包括深靜脈血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和動(dòng)脈血栓栓塞(AT)等, 其中以下肢DVT最為常見[1-2]。惡性腫瘤可通過多種機(jī)制導(dǎo)致血栓形成，血栓形成是惡性腫瘤的并發(fā)癥之一，與腫瘤的類型、分期、并發(fā)癥、抗腫瘤的治療等有明確的相關(guān)性聯(lián)系。腫瘤相關(guān)性靜脈血栓栓塞事件是惡性腫瘤第二大主要致死原因，且總體死亡率在合并兩種疾病上呈上升趨勢(shì)[3]。本文就腫瘤并發(fā)血栓形成的發(fā)病機(jī)制、高危因素、臨床表現(xiàn)、防護(hù)治療等作一介紹。

1 發(fā)病機(jī)制與高危因素

Virchow等提出血栓形成的病理改變與血流的減慢、血管壁內(nèi)皮細(xì)胞的損壞、血液成分的異常、凝血和纖溶系統(tǒng)的激活、血管內(nèi)皮細(xì)胞的抑制等因素有關(guān)。臨床上惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性與多種因素相關(guān), 包括原發(fā)腫瘤的部位、病理類型、轉(zhuǎn)移情況、年齡、活動(dòng)減少、感染和治療措施等[4]。詳見表1。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 出血

惡性腫瘤并發(fā)血栓后可引起出血，出血通常是由于彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)所致，若引起慢性DIC表現(xiàn)為皮膚、粘膜的瘀點(diǎn)與瘀斑，若引起急性DIC則表現(xiàn)為皮膚、粘膜出現(xiàn)紫斑或大塊瘀斑或內(nèi)臟器官出血，可危及生命。

2.2 靜脈血栓

淺表靜脈血栓如上肢、頸部與胸部可見皮下索狀硬結(jié)伴有疼痛，肢體DVT表現(xiàn)為肢體疼痛、腫脹，其他靜脈血栓包括肝、脾和腸系膜靜脈栓塞，表現(xiàn)為不同的消化道癥狀。

2.3 動(dòng)脈血栓

動(dòng)脈血栓則因發(fā)生部位不同，表現(xiàn)迥異，某些腫瘤病人可出現(xiàn)非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎與瓣膜病變，也可成為心、腦、腎及其他器官動(dòng)脈栓子的來源。40歲以上者出現(xiàn)不能解釋的血栓，尤其是血栓發(fā)生了罕見部位(如視網(wǎng)膜動(dòng)脈盆腔血管、肝靜脈等處)時(shí)均應(yīng)考慮腫瘤的存在。

3 防治措施

由于惡性腫瘤患者發(fā)生血栓病變后病情惡化，因此預(yù)防VTE尤為重要，包括機(jī)械性、藥物性或者兩者聯(lián)系使用。（1）上肢DVT：無禁忌癥者，首先應(yīng)給予抗凝治療，巨大DVT者需考慮行導(dǎo)管內(nèi)溶栓，有禁忌癥者則在先解除禁忌癥后在DVT進(jìn)展時(shí)行溶栓治療，此時(shí)需對(duì)抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)和利弊進(jìn)行重新評(píng)估。（2）下肢DVT：無禁忌癥者，應(yīng)考慮行抗凝治療，有禁忌癥者，根據(jù)一周內(nèi)的DVT進(jìn)展且無禁忌癥者應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，有進(jìn)展而又有禁忌癥者應(yīng)考慮放下肢靜脈濾器。（3）其他部位的DVT：包括上腔靜脈、下腔靜脈、盆腔靜脈、股靜脈等部位的靜脈血栓無禁忌癥者行抗凝治療，巨大的DVT者則應(yīng)導(dǎo)管內(nèi)溶栓，有禁忌癥者應(yīng)放置下腔靜脈濾器。如果禁忌癥消除的話應(yīng)行抗凝治療，如果禁忌癥持續(xù)存在，則根據(jù)臨床病情采取進(jìn)一步的治療措施。

4 預(yù)防性及抗凝治療方法

對(duì)于惡性腫瘤并發(fā)血栓形成的患者，例如DVT，導(dǎo)管相關(guān)形成的血栓和PE，預(yù)防及抗凝的方法見表2。

表1

表2

應(yīng)用普通肝素時(shí)，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<50×109/L時(shí)需停用肝素或輸注血小板，抗凝血酶活性測(cè)定維持在80%以上；應(yīng)用低分子肝素時(shí)，APTT、凝血酶原時(shí)間（PT）、抗凝血酶復(fù)合物（TAT）等試驗(yàn)與低分子肝素的劑量、臨床療效和血栓形成之間均無明顯相關(guān)性，一般無需測(cè)heptest、抗因子Xa活性；華法林治療監(jiān)測(cè)方案：維持INR在2.0-3.0，第1-3天應(yīng)每日監(jiān)測(cè)至INR達(dá)治療范圍，應(yīng)用第1周時(shí)監(jiān)測(cè)3次，第2周時(shí)監(jiān)測(cè)2次，第3周后每周監(jiān)測(cè)1次，共4周，以后再改為每2周1次，共2個(gè)月，最后維持每1個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。

5 小結(jié)

惡性腫瘤患者合并血栓形成不僅增加了治療的難度，而且還降低患者的生存質(zhì)量及減少生存期，因此成為近期腫瘤研究的熱點(diǎn)問題之一，提高對(duì)腫瘤患者血栓形成的警惕性，對(duì)VTE早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高療效、防止并發(fā)癥的關(guān)鍵[5]。臨床醫(yī)生應(yīng)重視腫瘤患者是血栓高發(fā)人群，要進(jìn)行早期預(yù)防性的抗凝，對(duì)接受持續(xù)抗凝治療的腫瘤患者要加強(qiáng)治療過程的監(jiān)測(cè)，臨床上理想的抗凝藥物較少，新型的抗凝藥物效果可待檢測(cè)和評(píng)價(jià)，仍需進(jìn)行深入研究，尋求安全，有效，特異的診治方案。

[1]BergqvistD,CapriniJA,Dotsen koO,etal.Venousthromboembol ismandcancer[J].CurrProblSu rg,2007,44(03):157-216.

[2]KhoranaAA,FineRL.Pancreaticcanc erandthromboembolicdisease[J]. LancetOncol,2004,5(11):655-663.

[3]Khorana AA,Francis CW,Culakova E,et al.Thromboembolism is a leading cause of,death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy[J].J Thromb Haemost,2007,5(03):632-634.

[4]程艷,蔡欣,劉基巍,等.惡性腫瘤與血栓形成[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2010,15(04):376.

[5]林莉,徐建明,王巖，等.惡性腫瘤合并靜脈血栓形成35例臨床研究[J].臨床腫瘤雜志,2010,15(02):156.

金俊，男，大學(xué)本科學(xué)歷。主治醫(yī)師。

Malignant tumor thrombosis and correlation of clinical analysis

Jin jun Wang li qiang
Kunshan city first people's hospital of oncology department

easily complicated by venous thrombosis in patients with malignant tumors, tumor thrombosis of concurrent mechanism type, treatment, and metastasis of tumor, tumor itself, genetics and so on, to evaluate the risk of cancer patients complicated by venous thrombosis, for high-risk patients to prevent anticoagulant measures, to improve the quality of life of tumor patients and prolong survival has very important significance.

malignant tumor thrombus formation of low molecular weight heparin