楊志國，張 妮，楊保旺，李興川，王 靜，王海東

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院兒童醫(yī)院 小兒重癥科，甘肅 蘭州 730030)

·論著·

小兒化膿性腦膜炎并發(fā)驚厥的危險因素

楊志國，張 妮，楊保旺，李興川，王 靜，王海東

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院兒童醫(yī)院 小兒重癥科，甘肅 蘭州 730030)

目的 探討小兒化膿性腦膜炎并發(fā)驚厥的危險因素。方法 回顧性分析86例化膿性腦膜炎患兒的臨床資料，根據(jù)有無驚厥發(fā)作將其分為觀察組與對照組。收集所有患兒臨床特征、腦脊液實驗室檢查、病原學(xué)檢查，并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 觀察組血鈉<135 mmol/L及腦脊液白細(xì)胞計數(shù)<1 000×106/L的比例均高于對照組(P<0.05)；兩組腦脊液蛋白及糖比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組肺炎鏈球菌陽性率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而流感嗜血桿菌及其他菌種的陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義?；純耗挲g低于2歲、意識障礙、肺炎鏈球菌感染及血鈉<135 mmol/L均為化膿性腦膜炎患兒并發(fā)驚厥發(fā)作的危險因素。結(jié)論 化膿性腦膜炎患兒并發(fā)驚厥的發(fā)作與患兒年齡低于2歲、意識障礙、肺炎鏈球菌感染及血鈉<135 mmol/L等因素有關(guān)。

腦膜炎；驚厥；危險因素

化膿性腦膜炎是小兒時期常見的一類中樞系統(tǒng)感染性疾病，其臨床上往往起病較急且病情較重，如診治不當(dāng)或者治療不及時可引起患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(聽力障礙、癲癇、認(rèn)知障礙、運動障礙、視力障礙、腦積水)，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致患兒死亡[1]。有研究表明，化膿性腦膜炎是引起患兒驚厥發(fā)作的重要因素，而驚厥發(fā)作對患兒預(yù)后存在一定影響[2]。目前，已有大量研究報道了小兒化膿性腦膜炎并發(fā)驚厥的臨床治療措施，且都取得了不錯的臨床療效，但有關(guān)小兒化膿性腦膜炎并發(fā)驚厥的危險因素的研究報道較少?，F(xiàn)收集我科收治的化膿性腦膜炎患兒86例資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討小兒化膿性腦膜炎并發(fā)驚厥的危險因素，進(jìn)而為其臨床治療及預(yù)后提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2014年8月至2016年8月我科收治的化膿性腦膜炎患兒86例，根據(jù)有無驚厥發(fā)作分為觀察組和對照組。觀察組38例，男22例，女16例，平均年齡(1.3±1.1)歲，其中年齡小于2歲的患兒33例；對照組48例，男27例，女21例，平均年齡(5.2±3.8)歲，年齡小于2歲的患兒17例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均明確診斷為化膿性腦膜炎，臨床表現(xiàn)：不同年齡表現(xiàn)出的腦膜炎癥狀不一樣。嬰兒臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、意識障礙、嘔吐和前囟張力高。對于年齡較大兒童常見發(fā)熱、頭痛、抽搐、精神狀態(tài)的變化和(或)意識障礙，及腦膜刺激征(頸項強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征陽性)。實驗室檢查腦脊液白細(xì)胞>10×106/L(分類以中性粒細(xì)胞為主)，蛋白質(zhì)含量明顯升高、糖或氯化物含量明顯降低。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腦脊液(CSF)炎性改變；(2)臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，符合下述3條之一即可診斷：①腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性；②腦脊液細(xì)菌抗原檢測陽性；③腦脊液涂片革蘭染色找到細(xì)菌病原菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有異物、顱腦創(chuàng)傷、易患中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的先天或解剖缺陷、免疫受損患兒，病毒性、結(jié)核性腦膜炎及代謝性腦病的患兒；既往有癲癇病史的患兒；年齡小于1個月患兒。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組性別、年齡、急性期發(fā)熱、頭痛、意識障礙、腦膜刺激征等臨床表現(xiàn)發(fā)生情況；進(jìn)行血鈉、腦脊液實驗室檢查及病原學(xué)檢查。

2 結(jié) 果

2.1 兩組性別、年齡比較 兩組性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；平均年齡、年齡小于2歲比例比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組性別、年齡比較

2.2 兩組急性期臨床表現(xiàn)比較 觀察組意識障礙發(fā)生率高于對照組(P<0.05)；兩組發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組急性期臨床表現(xiàn)比較[例(%)]

2.3 兩組腦脊液及腦脊液病原學(xué)檢查結(jié)果比較 觀察組血鈉<135 mmol/L及腦脊液白細(xì)胞計數(shù)<1 000×106/L的比例均高于對照組(P<0.05)；兩組腦脊液蛋白>1 000 mg/L及糖<1.5 mmol/L比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組肺炎鏈球菌陽性率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而流感嗜血桿菌及其他菌種的陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組實驗室及腦脊液病原學(xué)檢查結(jié)果比較[例(%)]

2.4 化膿性腦膜炎患兒驚厥發(fā)作的危險因素分析 以患兒年齡低于2歲、意識障礙、腦脊液白細(xì)胞<1 000×106/L、肺炎鏈球菌感染及血鈉<135 mmol/L為自變量，而以患兒是否存在驚厥發(fā)作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒年齡低于2歲、意識障礙、肺炎鏈球菌感染及血鈉<135 mmol/L是化膿性腦膜炎患兒并發(fā)驚厥發(fā)作的獨立危險因素，見表4。

表4 化膿性腦膜炎患兒驚厥發(fā)作的危險因素分析

3 討 論

化膿性腦膜炎是近年來發(fā)達(dá)國家及發(fā)展中國家兒童發(fā)病率及病死率不斷升高的主要原因[3]。研究發(fā)現(xiàn)，驚厥發(fā)作是化膿性腦膜炎急性期的常見臨床表現(xiàn)，且小兒化膿性腦膜炎并發(fā)驚厥常會出現(xiàn)發(fā)熱、意識障礙等嚴(yán)重癥狀[4]。驚厥的典型表現(xiàn)為突然起病、意識喪失、頭向后仰、眼球固定上翻或斜視、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、面部或四肢肌肉呈陣攣或強(qiáng)直性抽搐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頸項強(qiáng)直、角弓反張，呼吸不整、青紫或大小便失禁。持續(xù)時間數(shù)秒至數(shù)分或更長。繼而轉(zhuǎn)入嗜睡或昏迷狀態(tài)。在發(fā)作時或發(fā)作后不久檢查可見瞳孔散大、對光反應(yīng)遲鈍、病理反射陽性等體征。驚厥發(fā)作可引起誤吸入或發(fā)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡。有研究顯示，化膿性腦膜炎患兒急性期皮質(zhì)靜脈或動脈出現(xiàn)血栓、腦水腫及病原菌產(chǎn)生的毒素及代謝產(chǎn)物聚集，均能通過相關(guān)機(jī)制影響神經(jīng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性從而進(jìn)一步成為引發(fā)驚厥的重要因素[5]。此外，由細(xì)菌侵入腦脊液釋放毒素及代謝產(chǎn)物聚集，這些物質(zhì)刺激炎性反應(yīng)，釋放細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素1β(IL-1β)，破壞血腦屏障，導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦梗死等，這些損傷可進(jìn)一步促使驚厥發(fā)作[6]。有研究表明，影響化膿性腦膜炎不良預(yù)后的危險因素有男性、意識障礙、腦脊液白細(xì)胞<1 000×106/L、腦脊液糖≤1.5 mmol/L、腦脊液蛋白>1 000 mg/L、血鈉<135 mmol/L及肺炎鏈球菌感染[7-12]。

Dash等[13]流行病學(xué)調(diào)查顯示，化膿性腦膜炎的發(fā)病高峰為年齡低于2歲的兒童。并且大量臨床研究已經(jīng)證實，化膿性腦膜炎并發(fā)驚厥的發(fā)病高峰也多見于年齡低于2歲的兒童[14-15]。而年齡低于2歲的患兒免疫功能較差、抵抗力弱及血腦屏障未發(fā)育完全使其成為化膿性腦膜炎并發(fā)驚厥的高危人群。本研究38例化膿性腦膜炎并發(fā)驚厥的患兒中年齡低于2歲的有33例，而48例無驚厥組患兒中年齡低于2歲的有17例，此外，本研究顯示年齡低于2歲是化膿性腦膜炎患兒并發(fā)驚厥的獨立危險因素，提示年齡越小的患兒越易并發(fā)驚厥。因此，年齡低于2歲為小兒化膿性腦膜炎并發(fā)驚厥的高危因素之一。與Corrêalima等[8]的研究結(jié)果類似。

兩組患兒在急性期均出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、意識障礙、腦膜刺激征等一系列臨床癥狀及體征。其中，兩組患兒發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征等臨床表現(xiàn)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而觀察組意識障礙發(fā)生率高于對照組。本研究顯示意識障礙是化膿性腦膜炎患兒并發(fā)驚厥的危險因素，這與既往的研究[4]結(jié)果一致。

本研究顯示血鈉<135 mmol/L小兒化膿性腦膜炎并發(fā)驚厥的危險因素之一，而有關(guān)血鈉水平與化膿性腦膜炎患兒并發(fā)驚厥間關(guān)系的研究報道較少，僅有部分報道低血鈉與化膿性腦膜炎預(yù)后不良有關(guān)[11，16]?；撔阅X膜炎由于抗利尿激素分泌過多及腦耗鹽綜合征引起低鈉血癥，低鈉血癥可導(dǎo)致腦水腫加重，而感染、腦水腫、水電解質(zhì)紊亂等相互作用更易導(dǎo)致驚厥的發(fā)生。此外，本研究結(jié)果顯示兩組患兒腦脊液蛋白<1 000 mg/L及糖<1.5 mmol/L比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但既往有研究顯示高蛋白、低糖是急性化膿性腦膜炎急性期驚厥的相關(guān)因素[17]?？紤]結(jié)果不同的原因可能為研究樣本量小有關(guān)。因此，腦脊液蛋白及腦脊液糖水平是否與小兒化膿性腦膜炎并發(fā)驚厥相關(guān)仍需進(jìn)一步的研究。

兒童化膿性腦膜炎主要病原菌為肺炎鏈球菌[18]。肺炎鏈球菌感染是化膿性腦膜炎急性期并發(fā)驚厥的獨立危險因素[8]。而Kim等[19]認(rèn)為在化膿性腦膜炎中肺炎鏈球菌感染的患兒更易并發(fā)驚厥。本研究中，觀察組患兒的肺炎鏈球菌培養(yǎng)陽性率高于對照組，這與既往的研究結(jié)果類似。且感染肺炎鏈球菌是化膿性腦膜炎患兒并發(fā)驚厥的危險因素之一。因此，小于2歲嬰幼兒合并肺炎球菌感染更有利于化膿性腦膜炎急性期驚厥的發(fā)生。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)化膿性腦膜炎患兒并發(fā)驚厥與患兒年齡低于2歲、意識障礙、肺炎鏈球菌感染及血鈉<135 mmol/L等因素有關(guān)。相比之下，具有炎癥反應(yīng)指標(biāo)的腦脊液中白細(xì)胞計數(shù)、高蛋白含量及低葡萄糖與化膿性腦膜炎急性驚厥發(fā)作沒有相關(guān)性。但由于本研究樣本量有限，且部分危險因素發(fā)生機(jī)制尚未明確，仍需要進(jìn)一步的研究。

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Risk factors for convulsion with purulent meningitis in children

Yang Zhiguo， Zhang Ni， Yang Baowang， Li Xingchuan， Wang Jing， Wang Haidong

PediatricIntensiveCareUnit，theChildren'sHospitalofLanzhouUniversity'sSecondHospital，Lanzhou730030，ChinaCorrespondingauthor:WangHaidong，Email:wanghaidong1123@sohu.com

Objective To explore the risk factors of purulent meningitis complicated with convulsion. Methods The data of 86 children with purulent meningitis admitted in our department were retrospectively analyzed. The patients were divided into observation group and control group according to the presence of convulsion. Clinical features， cerebrospinal fluid (CSF) laboratory examination and etiology examination were collected， and the multivariable logistic regression analysis was used to evaluate statistical differences. Results Serum sodium (<135 mmol/L) and cerebrospinal fluid leukocyte count (<1 000×106/L) were significantly higher in observation group than in control group (P<0.05); there were no significant difference in the contents of protein or sugar of cerebrospinal fluid between two groups; there were significant differences inStreptococcuspneumoniaepositive rate between two groups (P<0.05)， and there were no significant difference in the positive rate ofHaemophilusinfluenzaand other species between two groups. Multivriable logistic regression analysis was performed in children with purulent meningitis suffering from convulsions and showed that children under two years old， consciousness disorder，Streptococcuspneumoniaeand serum sodium (<135 mmol/L) were the risk factors for children with purulent meningitis complicated with convulsion. Conclusion Children with purulent meningitis complicated with convulsion are related with age under two years old， disorder of consciousness，Streptococcuspneumoniaeand blood sodium less than 135 mmol/L.

meningitis; convulsion; risk factors

王海東， Email:wanghaidong1123@sohu.com

R515.2

A

1004-583X(2017)07-0602-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.07.013

2017-01-23 編輯:王秋紅