蘇鈺斌

優(yōu)化流程在外來(lái)器械與植入物管理中的應(yīng)用體會(huì)

蘇鈺斌

目的：探討消毒供應(yīng)中心運(yùn)用質(zhì)量追溯系統(tǒng)對(duì)外來(lái)器械及植入物的規(guī)范化管理。方法:對(duì)外來(lái)器械管理中存在的交接不清，器械易丟失；手工記錄不準(zhǔn)確；器械公司流動(dòng)性大，人員意識(shí)欠缺等問(wèn)題，從準(zhǔn)入、回收、清洗、包裝、滅菌、發(fā)放、監(jiān)測(cè)、使用后清洗消毒等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范化、科學(xué)化管理，建立和完善人員與器械的管理流程，保證了外來(lái)手術(shù)器械的質(zhì)量。 結(jié)果:通過(guò)建立可追溯的質(zhì)量管理制度，外來(lái)器械及植入物的清洗及滅菌均符合醫(yī)院感染管理的質(zhì)量要求，各個(gè)環(huán)節(jié)都做到有據(jù)可查，實(shí)現(xiàn)了無(wú)菌物品的可追溯性，確保了醫(yī)療安全。結(jié)論:規(guī)范了從接收、清洗消毒、包裝、滅菌以及發(fā)放的工作流程，完善了質(zhì)量監(jiān)控，達(dá)到了資源共享，節(jié)約了成本，滿足了臨床需要。

外來(lái)器械；優(yōu)化流程；消毒供應(yīng)中心

外來(lái)醫(yī)療器械由器械供應(yīng)商租借或提供給醫(yī)院可重復(fù)使用，主要用于與植入物相關(guān)手術(shù)的醫(yī)療器械，一般都是貴重器械或者精密的手術(shù)器械。由于這類器械普遍價(jià)格昂貴以及手術(shù)使用的局限性和頻率等原因，一般醫(yī)院為了控制成本多采用租賃的方式使用，從而造成了這些器械在各大醫(yī)院間頻繁流動(dòng)，雖然實(shí)現(xiàn)了資源的共享，但是由于受到時(shí)間和專業(yè)知識(shí)的限制，這些外來(lái)器械的清洗滅菌效果缺乏專業(yè)的監(jiān)督，成為醫(yī)院感染的薄弱環(huán)節(jié)[1]。我院于2014年7月以來(lái)，手術(shù)室、供應(yīng)室一體化管理后，將外來(lái)器械一律交到消毒供應(yīng)中心集中管理，自2016年10月份開(kāi)始，對(duì)外來(lái)器械的處理流程進(jìn)行了改進(jìn)，并運(yùn)用信息追溯系統(tǒng)對(duì)外來(lái)器械的清洗、消毒、滅菌全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，收到了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨著醫(yī)療技術(shù)的日益發(fā)展，自手-供一體化管理后，我院對(duì)外來(lái)器械及植入物的處理數(shù)量大大增加，2016年4月～2016年9月，共處理外來(lái)器械及植入物4257件，實(shí)施優(yōu)化流程后，自2016年10月～2017年3月，共處理外來(lái)器械及植入物4447件。

1.2 實(shí)施優(yōu)化流程前，查找外來(lái)器械管理中存在的問(wèn)題 (1)外來(lái)器械種類數(shù)目多，交接清點(diǎn)工作繁瑣，器械易丟失。(2)采用手工記錄存在諸多弊端：費(fèi)時(shí)費(fèi)力、字跡易模糊、器械質(zhì)量難以保證時(shí)找不到責(zé)任人、易造成物品表面的污染。(3)器械清洗質(zhì)量難以保證。①對(duì)于管腔、有齒器械，及使用后器械上的血跡未作預(yù)處理而直接上全自動(dòng)清洗機(jī)清洗。②金屬器械盒缺乏相應(yīng)的清洗方法，疏于清洗。以上原因都直接影響外來(lái)器械的清洗質(zhì)量。(4)包裝不規(guī)范。①外來(lái)器械大多超大、超重，不符合國(guó)家頒布的消毒技術(shù)規(guī)范所要求的滅菌器械包體積30 cm×30 cm×50 cm，重量≤7 kg的要求[2]，在消毒過(guò)程中容易濕包，既影響手術(shù)正常進(jìn)行，又浪費(fèi)滅菌成本。②部分器械沒(méi)有硬質(zhì)器械盒而采用棉布包裝，增加了醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 自學(xué)習(xí)了新修訂的《衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)中心三個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)內(nèi)容，我院在多方面改進(jìn)了措施，優(yōu)化流程，具體的管理方法如下：

1.3.1 召開(kāi)多部門協(xié)調(diào)會(huì) 在醫(yī)院感染管理科的召集下，護(hù)理部、骨科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心共同討論、制定了相關(guān)的管理制度，同時(shí)消毒供應(yīng)中心與供應(yīng)商簽訂了協(xié)議，明確各方職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通。

1.3.2 外來(lái)器械公司的準(zhǔn)入追溯管理 首先外來(lái)器械公司在醫(yī)院設(shè)備處審核備案，確定其資質(zhì)后，到消毒供應(yīng)中心進(jìn)行信息登記。納入追溯系統(tǒng)管理后，消毒供應(yīng)中心信息管理員針對(duì)該公司的“植入物”和“非植入物”生成兩個(gè)具有唯一識(shí)別性的條形碼，供器械在各環(huán)節(jié)的處理過(guò)程中使用。

1.3.3 工作流程的追溯管理

1.3.3.1 人員培訓(xùn) 消毒供應(yīng)中心要求器械供應(yīng)商提供器械處理說(shuō)明書，書面說(shuō)明器械拆分、清洗、消毒、包裝、滅菌方式等要求,并組織相關(guān)人員有針對(duì)性地學(xué)習(xí)外來(lái)器械的識(shí)別清點(diǎn)。手術(shù)室根據(jù)中華護(hù)理學(xué)會(huì)編寫的《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》的要求，全面取消了器械公司的人員進(jìn)入手術(shù)室跟臺(tái)，為了使骨科專科護(hù)士熟練掌握外來(lái)器械及植入物的結(jié)構(gòu)、作用及使用，定期邀請(qǐng)相關(guān)器械公司技術(shù)人員進(jìn)行授課指導(dǎo)，提高了專職人員的熟識(shí)程度[3]。

1.3.3.2 接收 (1)建立外來(lái)器械接收登記本，包括日期、主刀醫(yī)師、器械名稱、數(shù)量、公司名稱、消毒供應(yīng)中心接收人員等。(2)為了方便消毒供應(yīng)中心人員與器械廠家的交接工作，結(jié)合我院實(shí)際情況制作了外來(lái)器械及植入物交接登記單，一式兩聯(lián)，一聯(lián)消毒供應(yīng)中心清洗區(qū)存根，另一聯(lián)置于無(wú)菌包內(nèi)，作為清單使用，便于手術(shù)室護(hù)士的清點(diǎn)核對(duì)。為了節(jié)省交接時(shí)間，交接單上將常用的器械名稱列出，只要填寫數(shù)量即可。(3)消毒供應(yīng)中心接收人員根據(jù)外來(lái)器械包的數(shù)量用掃碼槍進(jìn)行外來(lái)器械公司條形碼掃描，以清洗標(biāo)記牌為載體通過(guò)計(jì)算機(jī)記錄操作人員及操作環(huán)節(jié)的信息。

1.3.3.3 清洗消毒 清洗是清潔的前提，而清潔又是保證器械滅菌成功的關(guān)鍵。(1)清洗時(shí)護(hù)士將器械以包為單位裝入清洗籃筐，可拆卸器械拆至單位最小化，先后掃描操作人員、器械的清洗標(biāo)記牌、選擇清洗機(jī)及程序，推入全自動(dòng)清洗消毒機(jī)清洗，整個(gè)清洗消毒過(guò)程均由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄，包括清洗劑配比濃度、消毒及干燥的時(shí)間、溫度等要素，確保清洗消毒質(zhì)量。(2)電動(dòng)工具應(yīng)注意絕緣性能，可用酒精紗布擦拭消毒。(3)手術(shù)器械與植入物最好分開(kāi)放置，裸露、精密的植入物必須用專用密網(wǎng)籃筐裝載。

1.3.3.4 包裝 (1)包裝人員再次核對(duì)相應(yīng)清洗標(biāo)記牌進(jìn)行掃描后，會(huì)自動(dòng)生成該包的打印條碼標(biāo)簽，標(biāo)簽上準(zhǔn)確記錄該公司及器械名稱、使用單元序號(hào)、包裝日期及時(shí)間、滅菌日期、失效日期、滅菌程序、包裝材料、包裝人員等信息。(2)條碼標(biāo)簽為三聯(lián)簽，其中撕掉一聯(lián)粘貼在包內(nèi)交接登記單上，手術(shù)室人員打包時(shí)便于包外、包內(nèi)信息的核對(duì)。(3)包裝前要稱重，>7 kg應(yīng)分包，避免因器械包過(guò)大、過(guò)重，而影響滅菌效果。(4)包內(nèi)放置化學(xué)指示卡，如容器為一層，化學(xué)指示卡平放在包中央，如容器為多層，化學(xué)指示卡應(yīng)每層對(duì)角放置。(5)包裝人員在包裝后貼上特殊標(biāo)識(shí)，紅色標(biāo)簽為急診，提示消毒員盡快滅菌，白色標(biāo)簽為第2天手術(shù)使用，消毒員將其集中放置，每天下午16∶00統(tǒng)一滅菌，并對(duì)這一批次的外來(lái)器械及植入物進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。

1.3.3.5 滅菌 (1)生物監(jiān)測(cè)合格后方可發(fā)放。緊急情況下滅菌外來(lái)器械及植入物時(shí)，可在生物PCD中加用第5類化學(xué)指示物，5類化學(xué)指示物合格可作為提前放行的標(biāo)志，生物監(jiān)測(cè)的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通報(bào)使用部門[2]。(2)我科于2016年購(gòu)置一臺(tái)3M極速生物閱讀器，1 h即可獲得生物監(jiān)測(cè)的培養(yǎng)結(jié)果。采用該產(chǎn)品后，杜絕了植入物器械緊急放行的風(fēng)險(xiǎn)，降低了患者的手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)也提高了器械的周轉(zhuǎn)效率。

1.3.3.6 發(fā)放 在確認(rèn)滅菌合格，無(wú)污染后，消毒供應(yīng)中心人員將外來(lái)器械經(jīng)無(wú)菌區(qū)的潔梯直接發(fā)放至手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士核對(duì)后雙方確認(rèn)簽字。

1.3.3.7 手術(shù)室 (1)使用者應(yīng)檢查包外名稱與包內(nèi)物品的一致性，并確認(rèn)無(wú)菌物品的有效性，合格方可使用。(2)外來(lái)器械及植入物使用后，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)進(jìn)行信息登記，包外的三聯(lián)簽條形碼還剩下兩聯(lián)，一聯(lián)粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單上，作為病歷資料存檔；另一聯(lián)隨器械返回消毒供應(yīng)中心。(3)術(shù)后及時(shí)填寫交接登記單，并隨器械回到消毒供應(yīng)中心，便于接收人員的清點(diǎn)。

1.3.3.8 使用后回收、清洗 手術(shù)結(jié)束，手術(shù)室人員對(duì)器械預(yù)處理后由污梯傳至消毒供應(yīng)中心，我科接收人員根據(jù)交接登記單與廠家人員共同清點(diǎn)，無(wú)誤后掃描包外條形碼，重復(fù)上述的步驟完成清洗、消毒環(huán)節(jié)后返還給器械廠商。

1.4 觀察指標(biāo) 清洗不合格包括以下幾方面：(1)帶管腔的器械未采取手工預(yù)清洗而直接進(jìn)行機(jī)器清洗。(2)器械擺放太多或軸節(jié)未打開(kāi)，水流不能與其充分接觸。(3)廠商提供的金屬器械盒表面有污漬、殘膠，未徹底清理。包裝不合格包括：(1)器械包超大超重，易濕包。(2)包內(nèi)監(jiān)測(cè)卡放置數(shù)量少或位置不規(guī)范。(3)未使用器械籃筐而直接采用棉布包裝，易污染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件PEMS 3.2，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 優(yōu)化前后清洗合格情況比較(例)

注：優(yōu)化前丟失/損壞79件，記錄不規(guī)范12件，清洗不合格46件，包裝不規(guī)范174件；優(yōu)化后丟失/損壞36件，清洗不合格8件，包裝不規(guī)范10件

3 討 論

在具體的工作中，除了嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，按照標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行操作，還總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)。比如：釘盒以滿倉(cāng)為標(biāo)準(zhǔn)，清點(diǎn)時(shí)只記錄少幾個(gè)即可，大大減輕了清點(diǎn)人員的負(fù)擔(dān)，避免了因清點(diǎn)交接不到位引發(fā)的糾紛。針對(duì)清洗不合格，主要是器械容器有污漬、殘膠，我科準(zhǔn)備了大量的手術(shù)器械清洗籃筐，所有的外來(lái)器械及植入物一律使用統(tǒng)一的清洗籃筐，同時(shí)超大超重的器械進(jìn)行分包，既保證了清洗質(zhì)量，也杜絕了器械的超重，避免了濕包的發(fā)生。實(shí)施優(yōu)化流程后，外來(lái)器械及植入物的處理合格率由原來(lái)的92.69%提高到98.79%。

3.2 外來(lái)器械和植入物的管理是一個(gè)不斷完善的過(guò)程，科學(xué)的管理手段是提高護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保證[4]。之前外來(lái)器械及植入物使用后直接從手術(shù)室?guī)ё撸?016年10月開(kāi)始，對(duì)外來(lái)器械及植入物在原有的集中化處理的基礎(chǔ)上，增加了使用后返回CSSD再次清洗消毒的環(huán)節(jié)，并實(shí)現(xiàn)了信息全程追溯，確保回收、清洗消毒、包裝、滅菌各環(huán)節(jié)都責(zé)任到人。在執(zhí)行每個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)，只需掃描條形碼，就可顯示相關(guān)信息，簡(jiǎn)化工作流程。并有效減少了人為因素導(dǎo)致的操作不合格，保證了外來(lái)器械使用的安全性[5]。

3.3 在器械的周轉(zhuǎn)過(guò)程中，降低了各方人員的感染風(fēng)險(xiǎn)，有效維護(hù)了患者的權(quán)益，保證了患者的安全，杜絕因醫(yī)療器械引起的醫(yī)院感染。同時(shí)也促進(jìn)了社會(huì)資源的合理利用及開(kāi)發(fā)，使資源共享[6]。

4 小 結(jié)

優(yōu)化流程后，使得外來(lái)器械及植入物的處理合格率大大提高，在清洗消毒、滅菌、監(jiān)測(cè)、發(fā)放各環(huán)節(jié)中嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量追溯制度，嚴(yán)格管理，相關(guān)的信息都有完整的記錄，均以電子檔案的形式儲(chǔ)存于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中，便于查詢追蹤。2016版消毒供應(yīng)中心行業(yè)規(guī)范中明確要求，所有記錄存檔保留3年，其目的是提供全面、可靠的質(zhì)量證據(jù)。這是質(zhì)量控制的保證，也是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的依據(jù)。

[1] 張 穎，包 燕,熊 婭，等.運(yùn)用追溯信息系統(tǒng)對(duì)外來(lái)器械管理的探討[J].健康必讀雜志，2013，9(9)：425.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心[S].北京:中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2016.

[3] 任 華，張宇曄，黃彐華，等.骨科內(nèi)植入器械手供一體化管理的效果觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2015,12(2):109-110.

[4] 徐靜娟,林素英,倪靜玉,等.外來(lái)器械及植入物的多科室協(xié)作管理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(10):1-3.

[5] 陳 潔,毛雅琴,密慧萍.條形碼對(duì)外來(lái)器械全程追溯中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(8):788-789.

[6] 王 靖，沈 靜，楊愛(ài)芝.供應(yīng)室對(duì)植入型手術(shù)器械的管理探討[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012,9(1):100-101.

(本文編輯 馮曉倩)

221000 徐州市 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消毒供應(yīng)中心

蘇鈺斌:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

2017-03-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.060