張文燕 楊巾夏

PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)狀及其影響因素分析

張文燕 楊巾夏

目的：調(diào)查與分析PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理認(rèn)知和行為現(xiàn)狀及其影響因素。方法：2016年6～12月，采用方便抽樣法，通過自行設(shè)計(jì)的問卷對(duì)江蘇省南京市、蘇州市、徐州市三家三級(jí)甲等醫(yī)院123名PICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理認(rèn)知得分為(6.66±1.37)分，其中得分最低的3項(xiàng)內(nèi)容為吸痰管管徑選擇、操作前是否滴注生理鹽水、深或淺度吸引選擇；循證護(hù)理行為得分為(9.45±1.80)分，其中得分最低的3項(xiàng)內(nèi)容為氣囊注氣與測(cè)壓、適當(dāng)約束患兒、抬高床頭30°～45°；影響護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理實(shí)踐的前2名因素均為工作因素，包括護(hù)理人員緊缺、臨床操作中易遺忘循證護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容；一般人口學(xué)資料中工作年限和PICU工作年限是PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理行為得分的主要預(yù)測(cè)因子，其解釋量為9.4%。結(jié)論：PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理認(rèn)知水平有待提高，循證護(hù)理行為需進(jìn)一步強(qiáng)化，而加強(qiáng)PICU?？谱o(hù)士隊(duì)伍建設(shè)、優(yōu)化護(hù)理人力資源管理有助于提升PICU護(hù)士氣道吸引的循證護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)狀。

PICU護(hù)士；氣道吸引；循證護(hù)理；認(rèn)知行為；影響因素

隨著呼吸支持技術(shù)如CPAP、呼吸機(jī)的應(yīng)用，氣道吸引已成為兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)的一項(xiàng)比較普通的護(hù)理操作，是每一位PICU護(hù)士必須掌握的專業(yè)技能。作為一項(xiàng)侵入性操作，氣道吸引實(shí)施不當(dāng)可產(chǎn)生一系列不良并發(fā)癥，如呼吸道黏膜損傷、低氧血癥、肺不張、支氣管痙攣、感染、血流動(dòng)力學(xué)的改變、心律失常、顱內(nèi)壓增高、人工氣道阻塞，甚至?xí)l(fā)患者死亡[1]，且小兒氣道特殊的解剖特點(diǎn)，如頸部肌肉發(fā)育不全、肺組織發(fā)育尚未完善等，導(dǎo)致患兒易發(fā)生呼吸道梗阻、易于感染和引起肺泡萎陷和肺順應(yīng)性降低等。精心設(shè)計(jì)的指南能夠提升臨床決策與治療的有效性。2010年美國呼吸護(hù)理協(xié)會(huì)(AARC)發(fā)布了《機(jī)械通氣患者人工氣道吸引指南》，其中包括了兒童氣道吸引的最佳證據(jù)及其證據(jù)級(jí)別。近年來，國內(nèi)外兒科重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理人員在兒童氣道吸引指征、吸引方式、吸引負(fù)壓、吸引深度和是否滴注生理鹽水等方面均有相關(guān)研究[2-5]。但關(guān)于PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理的認(rèn)知、行為現(xiàn)狀以及影響實(shí)施的因素尚缺少研究。因此，本研究旨在調(diào)查與分析PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理的認(rèn)知和行為狀況及其影響因素，為PICU專科培訓(xùn)和繼續(xù)教育提供一定的反饋和指導(dǎo)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年6～12月采用方便抽樣法選取江蘇省南京市、蘇州市、徐州市三家三級(jí)甲等醫(yī)院123名PICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：直接為患兒提供護(hù)理的PICU護(hù)士，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：正處于產(chǎn)假、哺乳假、病假、輪轉(zhuǎn)出科或其他原因不在崗的護(hù)士，或有精神疾病、心理障礙，目前正在服用抗精神病藥物的護(hù)士。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、學(xué)歷、職稱、崗位、工作年限和PICU工作年限等一般人口學(xué)資料。

1.2.2 PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理認(rèn)知、行為問卷 研究者參考2010年美國氣道吸引循證臨床實(shí)踐指南，以兒童氣道吸引的實(shí)證為框架，初步擬定問卷?xiàng)l目，并經(jīng)過5名專家的德爾菲咨詢，對(duì)條目進(jìn)行修訂與完善，專家協(xié)調(diào)程度較好(W=0.399,P=0.003)。該問卷中認(rèn)知部分包含10個(gè)題目，答對(duì)1題計(jì)1分，總分10分；行為部分包含12個(gè)題目，選擇"經(jīng)常"計(jì)1分，總分12分；分值越高，說明護(hù)士氣道循證護(hù)理實(shí)踐水平越高。

1.2.3 PICU護(hù)士氣道吸引循證實(shí)踐影響因素問卷 (1)參考2010年美國氣道吸引循證臨床實(shí)踐指南，查閱各醫(yī)院“氣道吸引操作規(guī)范”等文件及相關(guān)文獻(xiàn)，初步設(shè)置影響PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理實(shí)踐的因素。(2)隨機(jī)選取若干名PICU?？谱o(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，圍繞影響氣道吸引循證護(hù)理實(shí)踐的具體原因等問題提問，訪談資料以飽和為原則，最終分析訪談資料，提煉出相關(guān)主題，進(jìn)一步補(bǔ)充設(shè)置影響PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理實(shí)踐的因素。

1.3 資料收集 由研究者本人發(fā)放“一般資料問卷”、“PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理認(rèn)知、行為問卷”和“PICU護(hù)士氣道吸引循證實(shí)踐影響因素問卷”，用統(tǒng)一指導(dǎo)語向被調(diào)查者詳細(xì)說明問卷填寫方法，采用不記名填寫方式讓被調(diào)查者獨(dú)立完成，避免相互交流影響結(jié)果，當(dāng)場(chǎng)收回。由研究者對(duì)收回的問卷逐一檢查，剔除無效問卷。問卷剔除的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為：對(duì)問卷未按要求填寫或漏填項(xiàng)目的一律剔除。共發(fā)放問卷130份，回收有效問卷123份，有效回收率94.62%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，研究對(duì)象的一般人口學(xué)資料和職業(yè)認(rèn)同水平采用一般描述性分析。對(duì)滿足正態(tài)分布和方差齊性的數(shù)據(jù)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析和多元逐步回歸分析法；對(duì)非正態(tài)分布或方差不齊的數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney U檢驗(yàn)、Kruskal Wallis H檢驗(yàn))。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理人員一般人口學(xué)資料分析(表1)

表1 護(hù)理人員一般人口學(xué)資料分析(n=123)

2.2 PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理認(rèn)知現(xiàn)狀 PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理認(rèn)知得分為(6.66±1.37)分。認(rèn)知問卷正確率詳見表2。

表2 PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理認(rèn)知現(xiàn)狀(n=123)

2.3 PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理行為現(xiàn)狀 PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理行為得分為(9.45±1.798)分。行為執(zhí)行率見表3。

表3 PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理行為現(xiàn)狀

2.4 PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理實(shí)踐影響因素 工作、管理、認(rèn)知、患者和設(shè)施因素對(duì)PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理實(shí)踐的影響情況見表4。

表4 PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理實(shí)踐影響因素

2.5 不同人口學(xué)資料對(duì)PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理行為水平的影響。不同人口學(xué)資料對(duì)PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理認(rèn)知水平的影響差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多元線性回歸中各自變量均未進(jìn)入回歸方程。見表5，表6。

表5 不同人口學(xué)資料的PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理行為的單因素分析

表6 PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理行為的多元逐步回歸分析結(jié)果

注：R2=9.4%

3 討 論

3.1 PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理認(rèn)知水平有待提高 本研究數(shù)據(jù)顯示，PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理認(rèn)知得分為(6.66±1.37)分，與滿分10分相差較大；其中正確率最低的3項(xiàng)內(nèi)容為吸痰管管徑選擇(17.89%)、操作前是否滴注生理鹽水(34.15%)、深或淺度吸引選擇(36.59%)，說明PICU護(hù)士在氣道吸引過程中對(duì)該3項(xiàng)內(nèi)容的掌握度較低。國內(nèi)學(xué)者顧怡蓉等[6]研究指出成人ICU護(hù)理人員對(duì)吸痰管的選擇掌握較好，而本研究中吸痰管管徑選擇是正確率最低的項(xiàng)目，這可能是因?yàn)閮和瘜?duì)于吸痰管管徑的要求較特殊，指南中要求兒童和嬰兒吸引管應(yīng)為氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑50%～66%，不超過70%。此外，吸痰負(fù)壓的調(diào)節(jié)的正確率也較低，為59.38%，指南中推薦兒童負(fù)壓在80～100 mmHg，而大部分回答錯(cuò)誤者均是選擇了偏高的負(fù)壓范圍。秦霞等[7]研究指出護(hù)士掌握吸痰時(shí)采用正確的負(fù)壓吸引力的僅為26.1%，也說明了護(hù)士氣道吸引負(fù)壓選擇認(rèn)知不足。吸痰負(fù)壓應(yīng)盡可能小，以減少肺不張、缺氧和氣道黏膜損害的發(fā)生，加之小兒氣道、頸部肌肉、肺組織發(fā)育尚未完善等，選擇較小的負(fù)壓對(duì)兒童氣道吸引來說更為安全。

3.2 PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理行為需進(jìn)一步強(qiáng)化 本研究數(shù)據(jù)顯示，PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理行為得分為(9.45±1.80)分，其中執(zhí)行率最低的3項(xiàng)內(nèi)容為氣囊注氣與測(cè)壓(32.52%)、適當(dāng)約束患兒(65.85%)、抬高床頭30°～45°(67.48%)，說明PICU護(hù)士在氣道吸引過程中對(duì)該3項(xiàng)內(nèi)容的循證實(shí)踐執(zhí)行率較低。這與國內(nèi)外研究較為一致，如秦霞等[7]指出護(hù)士對(duì)氣囊定時(shí)測(cè)壓方面知識(shí)掌握較差。相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]已多次證實(shí)了正確維護(hù)人工氣道氣囊壓力的重要性，推薦使用專用測(cè)壓表精確測(cè)壓，排除因經(jīng)驗(yàn)手感測(cè)壓對(duì)壓力的不確定性而增加不必要的并發(fā)癥，提出氣囊壓力過大會(huì)阻斷氣管黏膜血流，同時(shí)提倡每4～6 h測(cè)壓補(bǔ)氣1次，已完全不主張定時(shí)放氣，因其明顯增加漏氣、誤吸、VAP的風(fēng)險(xiǎn)。此外，郝桂華等[10]的1項(xiàng)文獻(xiàn)調(diào)查研究指出護(hù)士在臨床中實(shí)施人工氣道內(nèi)吸引的隨意性較大，并不能夠完全遵循現(xiàn)有臨床實(shí)踐指南中的相關(guān)規(guī)范。然而護(hù)士在臨床實(shí)踐指南的指導(dǎo)下科學(xué)、循證的實(shí)施人工氣道內(nèi)吸引，不僅可以提高護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)還有助于縮短患者住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用，甚至降低患者病死率。

3.3 PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理實(shí)踐的影響因素分析 (1)影響PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理實(shí)踐的因素。本研究數(shù)據(jù)顯示，各因素對(duì)PICU氣道吸引循證護(hù)理實(shí)踐的影響率依次為工作因素(82.11%)、認(rèn)知因素(54.47%)、患者因素(53.66%)、管理因素(51.22%)和設(shè)施因素(43.09%)。說明工作因素和認(rèn)知因素對(duì)其影響度最高，而其余客觀因素對(duì)其影響度則相對(duì)較低，這提示護(hù)理管理者要進(jìn)一步提升人力資源管理、加強(qiáng)護(hù)士專科知識(shí)培訓(xùn)，在確保PICU專科護(hù)士數(shù)量充足的基礎(chǔ)上，按護(hù)理崗位的工作量、工作難度進(jìn)行合理配置，并加強(qiáng)PICU?？谱o(hù)士的隊(duì)伍建設(shè)。(2)不同人口學(xué)資料對(duì)PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理實(shí)踐認(rèn)知與行為的影響。單因素分析結(jié)果顯示，PICU工作年限對(duì)PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理行為得分的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且工作>11年者得分最高；多元逐步回歸分析結(jié)果顯示工作年限和PICU工作年限是PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理行為得分的主要預(yù)測(cè)因子，其解釋量為9.4%，提示PICU專科護(hù)士的氣道循證護(hù)理行為水平最高，且循證行為水平會(huì)隨著PICU?？乒ぷ髂晗薜难娱L而提升。而不同人口學(xué)資料對(duì)PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理認(rèn)知水平的影響差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多元線性回歸中各自變量均未進(jìn)入回歸方程。顧怡蓉等[6]研究指出ICU工作時(shí)間>5年的護(hù)士氣道吸引知識(shí)得分高于ICU工作<1年的護(hù)士，這可能是因?yàn)樽o(hù)士在進(jìn)入ICU工作后累計(jì)了關(guān)于人工氣道內(nèi)吸引護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。這與本研究結(jié)果有一致之處。說明PICU專科護(hù)士在兒科危重癥護(hù)理中發(fā)揮了較大的作用，提示護(hù)理管理者應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)PICU?？谱o(hù)理人才隊(duì)伍的建設(shè)，為提升危重癥患兒護(hù)理質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，PICU護(hù)士氣道吸引循證護(hù)理認(rèn)知水平有待提高、循證護(hù)理行為需進(jìn)一步強(qiáng)化，而加強(qiáng)PICU專科護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)、優(yōu)化護(hù)理人力資源管理則有助于提升PICU護(hù)士氣道吸引的循證護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)狀。

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(本文編輯 崔蘭英)

Analysis of practice and influencing factors of PICU nurses’ airway attraction evidence-based nursing

ZHANG Wen-yan,YANG Jin-xia
(Children’s Hospital Affiliated to Suzhou University,Suzhou 215025)

Objective：To investigate and analyze PICU nurses’ airway attraction evidence-based nursing cognition and behavior status and its influencing factors. Methods: From June 2016 to December 2016, a total of 123 PICU nurses were surveyed by three self-designed questionnaires in three tertiary hospitals in Nanjing, Suzhou and Xuzhou. Results: PICU nurses achieved (6.66±1.37) points in the airway attraction evidence-based nursing cognition. The three lowest scores were the selection of suction pipe diameters, infusion of normal saline before operation and deep or shallow suction option. The evidence-based nursing scores were (9.45±1.80) points, of which the lowest scores of the three items were the balloon gas injection and pressure measurement, the appropriate constraints in children and the raise of the bed by 30°～45°.The first two factors which affected the nurses’ airway attraction evidence-based nursing practice were working factors, including the shortage of nurses and forget the content of evidence-based nursing during clinical practice. General demographic data in the working years and PICU years of service were main predictors for PICU nurses to obtain attract evidence-based care behavior score and the interpretation of the amount was 9.4%. Conclusion: PICU nurses’ airway attraction evidence-based nursing cognition need to be improved and the evidence-based nursing behavior needs to be further strengthened. To strengthen the construction of PICU specialist nurses and optimize nursing human resources management can enhance practice status quo of PICU nurses’ airway attraction evidence-based nursing.

PICU nurses; Airway attraction;Evidence-based nursing;Cognitive behavior;Influencing factors

215025 蘇州市 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室

張文燕：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

蘇州市科協(xié)軟課題

2017-02-25)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.053