陳美雪

循證護(hù)理在ICU患者并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用

陳美雪

目的：探討循證護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于ICU患者并發(fā)癥預(yù)防的效果。方法：選取2016年1～12月我院ICU收治患者160例，隨機(jī)將其等分為研究組與對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，研究組應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù)，對(duì)比兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、Brussels評(píng)分、GCS評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：護(hù)理前兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、Brussels評(píng)分以及GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后研究組患者APACHEⅡ評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；Brussels評(píng)分以及GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；研究組患者并發(fā)癥發(fā)生情況顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：ICU患者應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù)能夠提高護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后。

循證護(hù)理；重癥監(jiān)護(hù)室；效果；并發(fā)癥；護(hù)理

ICU患者的病情危重，起病急，病情變化快，同時(shí)受ICU環(huán)境的影響，患者容易出現(xiàn)并發(fā)癥以及抑郁、焦慮等消極心理，這一方面加劇患者痛苦，另一方面也影響到臨床治療效果，這就需要護(hù)理人員進(jìn)一步改進(jìn)ICU患者的護(hù)理措施[1]。循證護(hù)理作為新型護(hù)理理念，將科學(xué)研究的結(jié)果當(dāng)作證據(jù)，通過(guò)提出問(wèn)題并且尋找實(shí)證，以此為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，是一種科學(xué)合理的護(hù)理模式[2]。我院在ICU患者護(hù)理過(guò)程當(dāng)中應(yīng)用循證護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1～12月我院ICU收治的患者160例，隨機(jī)將其等分為研究組與對(duì)照組。對(duì)照組：男42例，女38例；年齡41～69歲，平均(54.2±2.6)歲；住院時(shí)間6～39d，平均(22.5±1.8)d；病種：脊髓損傷11例，腦損傷34例，感染性休克16例，胰腺炎19例。研究組：男44例，女36例；年齡38～73歲，平均(56.1±2.2)歲；住院時(shí)間5～41d，平均(23.6±1.9)d；病種：脊髓損傷13例，腦損傷30例，感染性休克19例，胰腺炎18例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理,記錄患者中心靜脈導(dǎo)管(CVC)置入長(zhǎng)度以及留置時(shí)間,觀察穿刺位置皮膚是否存在滲出、紅腫，輸液前后需要沖管封管,并且及時(shí)更換敷貼與接頭[3]。研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用循證護(hù)理，主要步驟如下：

1.2.1 提出護(hù)理問(wèn)題 ICU患者容易出現(xiàn)醫(yī)院感染、意外拔管以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥同哪些因素存在聯(lián)系，如何預(yù)防患者出現(xiàn)這些問(wèn)題[4]。

1.2.2 循證支持 借助于查詢并分析文獻(xiàn)資料，結(jié)合患者病情制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。ICU的患者往往病情比較重，同時(shí)免疫功能下降，在治療的過(guò)程中需要進(jìn)行氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣以及留置導(dǎo)尿管等操作[5]。由于患者不方便翻身，臀部以及背部長(zhǎng)時(shí)間受壓，容易出現(xiàn)感染或者是壓瘡。與此同時(shí)，昏迷患者容易出現(xiàn)誤吸，導(dǎo)致氣道分泌增加，加之鎮(zhèn)靜劑以及麻醉劑等藥物的應(yīng)用會(huì)抑制患者的自主呼吸，影響咳嗽反射而降低排痰的能力，加劇了痰液淤積問(wèn)題[6]。

1.2.3 循證實(shí)踐 第一，護(hù)理人員要嚴(yán)格無(wú)菌操作，尤其是在導(dǎo)尿以及吸痰過(guò)程中，戴無(wú)菌手套并應(yīng)用一次性吸痰管，同時(shí)確保患者尿路密閉性，保證患者的尿道口清潔，最大限度地減少導(dǎo)尿管留置的時(shí)間。靜脈留置穿刺者每周更換敷貼[7]。如果患者出現(xiàn)炎癥需要進(jìn)行導(dǎo)管皮下段的細(xì)菌培養(yǎng)。第二，要盡量減少侵入性操作，器械需嚴(yán)格消毒，并且要重視氣管切開(kāi)以及氣管插管患者護(hù)理，在形成竇道之后，切口位置應(yīng)當(dāng)每天消毒并且更換紗布[8]。第三，及時(shí)為患者翻身扣背，同時(shí)在下肢墊軟墊，并且避免關(guān)節(jié)突出位置遭到壓迫。第四，確保ICU空氣清新，每天定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，做好地面、床單以及物品表面的消毒。第五，合理排班。如果ICU急救患者的數(shù)量比較多，要確保備班護(hù)理人員隨叫隨到，避免發(fā)生護(hù)理空擋，確保護(hù)理工作可以有序展開(kāi)。當(dāng)班護(hù)理人員需要考慮各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，密切觀察患者的心理狀況、意識(shí)狀態(tài)以及鎮(zhèn)靜指數(shù)等，定時(shí)檢查插管的固定狀況以及約束是否可靠等，避免固定不牢或者是拔管行為導(dǎo)致的脫管問(wèn)題[9]。第六，心理護(hù)理。對(duì)于那些處于清醒狀態(tài)的患者，護(hù)理人員要介紹他們的發(fā)病經(jīng)過(guò)還有ICU的環(huán)境，并且構(gòu)建融洽的護(hù)患關(guān)系，還要為他們介紹管道的作用以及必要性。如果患者存在聽(tīng)力障礙或者是經(jīng)口插管，可以使用圖片以及畫板等方式進(jìn)行溝通。護(hù)理人員可以為患者準(zhǔn)備溝通卡片以及排便、喝水等需求的圖片，并且教授患者使用簡(jiǎn)單手勢(shì)來(lái)表達(dá)，從而幫助他們樹(shù)立治療信心。在進(jìn)行換藥、吸痰以及翻身等操作之前，護(hù)理人員需要做好解釋并爭(zhēng)取患者配合[10]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察比較兩組患者護(hù)理前后的APACHEⅡ(生理學(xué)及健康狀況系統(tǒng))評(píng)分、Brussels評(píng)分以及GCS(格拉斯哥昏迷指數(shù))評(píng)分。APACHEⅡ評(píng)分范圍0～71分，得分越低意味著患者的生存狀態(tài)越為理想。Brussels評(píng)分主要用來(lái)評(píng)估機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜狀況，評(píng)分范圍1～5分，得分越高患者越不鎮(zhèn)靜。GCS評(píng)分總分3～15分，得分越高患者昏迷程度越為嚴(yán)重。同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護(hù)理前后APACHEⅡ評(píng)分、Brussels評(píng)分以及GCS評(píng)分比較(表1)

表1 兩組患者護(hù)理前后APACHEⅡ評(píng)分、Brussels評(píng)分以及GCS評(píng)分對(duì)比(分

注：兩組患者護(hù)理前后APACHEⅡ評(píng)分、Brussels評(píng)分、GCS評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

注：兩組患者并發(fā)癥中，對(duì)照組尿道感染4例，意外拔管3例，壓瘡2例，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎3例，合計(jì)12例；觀察組尿道感染1例，無(wú)意外拔管、壓瘡，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1例，合計(jì)2例

3 討 論

ICU患者的生理、心理往往都存在嚴(yán)重的改變，生理上集中體現(xiàn)在代償及防御功能的下降，部分患者內(nèi)分泌紊亂并且無(wú)法建立新的平衡。循證護(hù)理是上世紀(jì)九十年代在循證醫(yī)學(xué)以及循證實(shí)踐不斷發(fā)展的背景下出現(xiàn)的護(hù)理理念，其主要作用在于將有價(jià)值的研究結(jié)果當(dāng)作證據(jù)，將護(hù)理理論與護(hù)理實(shí)踐密切聯(lián)系，從而整合患者客觀資料、主觀資料以及科學(xué)研究，一方面滿足患者護(hù)理需求，另一方面推動(dòng)護(hù)理學(xué)科的持續(xù)發(fā)展。循證護(hù)理實(shí)踐主要包括五個(gè)步驟：第一是提出護(hù)理實(shí)踐當(dāng)中應(yīng)當(dāng)解決的問(wèn)題；第二是借助于查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料尋找可靠證據(jù)；第三是評(píng)估篩選搜集得到的研究證據(jù)，從而發(fā)現(xiàn)最科學(xué)最有價(jià)值并且同護(hù)理問(wèn)題相關(guān)的研究證據(jù)；第四是將最離線高度證據(jù)、患者意愿以及護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，從而制定護(hù)理決策并且執(zhí)行；第五是評(píng)估循證護(hù)理應(yīng)用的最終效果，要是護(hù)理效果不夠理想，需要重新尋找證據(jù)支持并且修正護(hù)理措施。可以說(shuō)循證護(hù)理是一個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)的實(shí)踐過(guò)程[12]。

ICU患者應(yīng)用循證護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥的過(guò)程中，需要重點(diǎn)做好并發(fā)癥原因的查詢與求證。(1)壓瘡。積極評(píng)估可以說(shuō)是ICU患者壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵措施，這就需要護(hù)理人員綜合評(píng)估患者出現(xiàn)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素，要做好定性分析以及定量分析。臨床上應(yīng)用比較廣泛的是Braden壓瘡評(píng)分法，患者得分越低表明出現(xiàn)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越高。有研究人員發(fā)現(xiàn)，通過(guò)應(yīng)用這一評(píng)分法來(lái)為高危患者提供針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，患者壓瘡發(fā)生率降低>5O%。通過(guò)查詢有關(guān)資料可以發(fā)現(xiàn)，壓瘡出現(xiàn)的主要因素包括壓力、摩擦力、剪切力以及潮濕等[13]。(2)醫(yī)院感染。因?yàn)镮CU患者往往長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致他們的自身抵抗力不斷下降，同時(shí)受疼痛等因素的影響，患者咳嗽排痰的功能也明顯降低。建立人工氣道以及機(jī)械通氣進(jìn)行治療等措施，也會(huì)給患者的呼吸道功能帶來(lái)不良影響，使得細(xì)菌容易到達(dá)患者的下呼吸道繁殖從而誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。肺部感染可以說(shuō)是ICU患者比較常見(jiàn)的并發(fā)癥。通過(guò)查閱相關(guān)資料可以發(fā)現(xiàn)，霧化吸入、及時(shí)吸痰、翻身叩背以及氣道濕化等措施能夠保持患者呼吸道的通暢，同時(shí)做好人工氣道的護(hù)理能夠有效避免肺部感染問(wèn)題的發(fā)生發(fā)展。(3)尿道感染。ICU患者因?yàn)椴∏橥容^危重，需要護(hù)理人員密切觀察患者的尿量而留置導(dǎo)尿。但是留置導(dǎo)尿是誘發(fā)膀胱感染的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。一旦患者出現(xiàn)尿路感染，會(huì)直接影響到膀胱功能的順利恢復(fù)。通常情況下，在患者導(dǎo)尿持續(xù)時(shí)間>3d之后，尿內(nèi)就會(huì)有細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)。膀胱功能能否順利恢復(fù)同感染存在密切的聯(lián)系[14]。預(yù)防尿路感染一方面需要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，根據(jù)患者的情況選擇導(dǎo)尿管，確保患者會(huì)陰位置的干燥，另一方面還需要鼓勵(lì)患者飲水，通過(guò)生理沖洗來(lái)替代人工沖洗，從而有效避免尿路感染。結(jié)果顯示，研究組患者通過(guò)應(yīng)用循證護(hù)理，并發(fā)癥發(fā)生情況顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。

ICU患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等消極心理，如果未能及時(shí)得到調(diào)節(jié)與控制，往往會(huì)加重病情并且阻礙護(hù)理工作的進(jìn)行。這就需要護(hù)理人員穩(wěn)定ICU患者的情緒。除此之外，研究組患者APACHEⅡ評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，Brussels評(píng)分以及GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，表明研究組護(hù)理效果顯著優(yōu)于對(duì)照組。因此在ICU患者的循證護(hù)理過(guò)程當(dāng)中，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)以患者為中心，持續(xù)轉(zhuǎn)變自身的理念，從傳統(tǒng)護(hù)理模式逐漸過(guò)渡到以科學(xué)理論為依據(jù)的護(hù)理模式，不斷學(xué)習(xí)總結(jié)，不斷改變護(hù)理人員對(duì)自身經(jīng)驗(yàn)的認(rèn)識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并且解決問(wèn)題,可全面提高護(hù)理人員自身專業(yè)素質(zhì),也不斷提高ICU患者護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，ICU患者應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù)能夠提高護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的預(yù)后。

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(本文編輯 肖向莉)

Application of evidence-based nursing in the prevention of complications of ICU patients

CHEN Mei-xue
(Sun Yat-sen Hospital Affiliated to Xiamen University,Xiamen 361004)

Objective:To explore the effect of evidence-based nursing intervention on the prevention of complications in ICU patients. Methods: A total of 160 patients in ICU from January 2016 to December 2016 were selected and were randomly divided into study group and control group. The control group was given routine nursing. The study group used evidence-based nursing intervention. The APACHE Ⅱ score, Brussels score, GCS score and complications of the two groups were compared. Results: There were no significant statistical differences in APACHE Ⅱ score, Brussels score and GCS score between the two groups before treatment(P>0.05). After the intervention, the APACHE Ⅱ score of the study group was significantly lower than that of the control group(P<0.05). The Brussels score and GCS score were significantly higher than those in the control group(P<0.05). The incidence of disease in the study group was significantly less than that of the control group and the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion: Evidence-based nursing intervention in ICU patients can improve the quality of care, reduce the incidence of complications and improve the prognosis of patients.

Evidence-based nursing;Intensive care unit;Effect;Complication;Nursing

361004 廈門市 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

陳美雪:女，本科，主管護(hù)師

2017-03-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.019