駱煥枝 甘 紅 林翠雯

延續(xù)性護理對乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏影響的系統(tǒng)評價

駱煥枝 甘 紅 林翠雯

目的：探討延續(xù)性護理防治乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏的效果。 方法：計算機檢索Cochrane library、JBI library 、PubMed、Web of Science、OVID、EMBse、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，結(jié)合手工檢索收集相關(guān)隨機對照試驗。2名研究者獨立評價文獻質(zhì)量，并提取資料,應(yīng)用RevMan5.3軟件對符合質(zhì)量標準的文獻進行Meta分析。 結(jié)果：納入5項RCT試驗，Meta 分析結(jié)果顯示，延續(xù)性護理可以改善乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏[MD=-1.91,95%CI(-2.63,-1.19),P<0.00001],有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：延續(xù)性護理防治乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏效果顯著，值得臨床推廣。

延續(xù)性護理；乳腺癌；癌性疲乏

乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第一位,且呈上升趨勢，嚴重危害女性健康。癌性疲乏(Cancer-Related Fatigue，CRF)是癌癥患者最常見的一種易疲乏、虛弱、缺乏激情的主觀感覺[1]。癌性疲乏是癌癥幸存者在術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年中最常見的持續(xù)且令人痛苦的癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量，且可能降低生存率[2]。而乳腺癌患者的疲乏發(fā)生率在所有癌癥患者中最高。臨床常用的干預(yù)方法有運動療法、音樂療法、心理干預(yù)療法等。延續(xù)性護理是院外多種干預(yù)方法的綜合，但臨床運用延續(xù)性護理方法防治乳腺癌術(shù)后癌性疲乏的研究不多，其效果尚存爭議，故本研究根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價方法，收集延續(xù)性護理對乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏影響的隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，尋找最佳證據(jù)，以提供理論指導(dǎo)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索Cochrane library、JBI library 、PubMed、Web of Science、OVID、EMBse、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索時間截止到到2017年1月，語種限定為中、英文。主題詞與自由詞檢索相結(jié)合，中文檢索詞為“延續(xù)性護理”“延續(xù)護理”“持續(xù)性護理”“延伸護理”“乳腺癌”“癌因性疲乏”“癌性疲乏”，英文檢索詞為“continuing nursing”“continuity of care”“continuing care”“transitionl care”“home follow-up”“family nursing”“breast cancer”“cancer-related fatigue”,并手工檢索納入文獻的參考文獻。

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 納入標準 (1)研究對象。診斷為乳腺癌并行手術(shù)治療患者。(2)干預(yù)措施。對照組采用常規(guī)護理措施；干預(yù)組采用延續(xù)性護理措施。(4)結(jié)局指標。Piper 疲乏修訂量表，該量表共22個條目，Cronbach’s α 系數(shù)為 0.91，有較高信效度。(5)研究類型。隨機對照或半隨機對照試驗。

1.2.2 排除標準 (1)無法溝通的患者。(2)未報道臨床結(jié)果。(3)重復(fù)報告。

1.3 文獻數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價

1.3.1 文獻數(shù)據(jù)提取 由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者獨立提取文獻數(shù)據(jù)，提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、樣本量、試驗組和對照組措施、結(jié)局指標等，若資料不全則聯(lián)系原作者補齊。2名研究者交叉核對數(shù)據(jù)提取表，遇到分歧則由第3名經(jīng)過培訓(xùn)的人員決定是否納入該文獻。

1.3.2 質(zhì)量評價 2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者采用Cochrane風(fēng)險偏倚評價標準獨立評價納入文獻質(zhì)量，再交叉核對。評價內(nèi)容包括：隨機序列產(chǎn)生方法、分配隱藏法、對研究對象和干預(yù)實施者施盲法、對結(jié)果測評者施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件進行合并分析。結(jié)局指標采用均數(shù)差(MD)為效應(yīng)量，均以95%的可信區(qū)間(confidence interval,CI)表示。應(yīng)用χ2檢驗分析異質(zhì)性,若P≥0.05，I2≤50%,則不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，否則采用隨機效應(yīng)模型分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻篩選結(jié)果 初檢后獲得相關(guān)文獻108篇，經(jīng)逐層篩選最終納入5項RCT研究，共376例患者。其中中文獻5篇[3-7]，英文文獻0篇。文獻篩選流程和納入研究的基本特征分別見圖1和表1。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入研究基本特征

注：T /C：試驗組/對照組，干預(yù)措施：一般常規(guī)護理：①住院期間圍手術(shù)期護理、飲食護理、用藥護理，病情觀察、功能鍛煉指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識指導(dǎo)及出院前的健康宣教等 ；延續(xù)性護理(出院)：②健康教育講座/書籍/影像③電話隨訪④網(wǎng)絡(luò)隨訪⑤家庭訪視⑥成立病友俱樂部⑦心理干預(yù)、運動干預(yù)和飲食干預(yù)(兩種或兩種以上) a ：Piper 疲乏自評量表

2.2 質(zhì)量評價結(jié)果(圖2)

圖2 納入研究風(fēng)險偏倚評價圖

2.3 乳腺癌患者術(shù)后癌性疲乏的Meta分析結(jié)果 根據(jù)試驗組干預(yù)措施時間不同(1[4,6-7]，2[4-5]，3[3-4,6]個月)進行亞組分析。5項研究合并存在異質(zhì)性(P<0.00001, I2=91%),故采用隨機效應(yīng)模型進行分析(圖3)，納入的5項研究[3-7]顯示干預(yù)組Piper量表評分低于對照組[MD=-1.91,95%CI(-2.63,-1.19),P<0.00001]，有統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)1，2個月后，干預(yù)組Piper量表評分均低于對照組[MD=-2.04,95%CI(-2.45,-1.62),P<0.00001]、[MD=-2.46,95%CI(-3.07,-1.84),P<0.00001]，均有統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)3個月后[MD=-1.91,95%CI(-2.88,0.001),P=0.05]，無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 發(fā)表偏倚 有研究表明繪制漏斗圖需要5個以上的獨立研究，本文納入5項研究，故不繪制漏斗圖，不做發(fā)表偏移測定。

圖3 乳腺癌患者術(shù)后癌性疲乏的Piper量表Meta分析結(jié)果的森林圖

3 討 論

3.1 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量 納入的5篇文獻均比較了患者年紀、性別、手術(shù)類別、教育程度、病情等基線資料，兩組間基線具有可比性。5個研究對于分配隱藏偏倚、測評者施盲偏倚、其他偏倚均不清楚(如圖2)，納入研究的的方法質(zhì)量均為中等水平，故Meta分析的結(jié)果會受到一定影響。

3.2 延續(xù)性護理對乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏的防治效果 5個臨床研究的綜合分析結(jié)果(如圖3)顯示，均數(shù)差MD=干預(yù)組均數(shù)值-對照組均數(shù)值=-1.91，95%CI為(-2.63，-1.19)、P<0.00001,說明干預(yù)組Piper量表均分<對照組Piper量表均分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進一步說明延續(xù)性護理防治乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏的效果較好。5項研究按照干預(yù)時間的不同進行亞組分析(如圖3)，結(jié)果顯示，干預(yù)1，2個月后，延續(xù)性護理防治乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏的效果都較好，且干預(yù)2個月[MD=-2.46,95%CI(-3.07,-1.84),P<0.00001]的效果要優(yōu)于干預(yù)1個月[MD=-2.04,95%CI(-2.45,-1.62),P<0.00001]，干預(yù)3個月[MD=-1.91,95%CI(-2.88,0.001),P=0.05]，延續(xù)性護理的效果無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。周春蘭[4]等的研究顯示隨著干預(yù)時間的延長，CRF程度降低，本研究結(jié)果與其略有差異，可能是由于干預(yù)3個月的納入研究質(zhì)量有限，文獻異質(zhì)性較大。乳腺癌患者術(shù)后常規(guī)化療或放療容易產(chǎn)生CRF，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及生存率，而乳腺癌術(shù)后后續(xù)治療(放、化療)住院時間短，而延續(xù)性護理保證了CRF護理干預(yù)的連續(xù)和完整性，極大提高了患者的生活質(zhì)量。各研究間延續(xù)性護理具體實施方法不盡相同，本文納入的5項研究相同的干預(yù)措施(如表1)有不同形式的健康宣教、心理、運動及飲食干預(yù)，有一定的借鑒意義。

本次Meta分析結(jié)果基本可以表明延續(xù)性護理防治乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏的效果較好，但本研究仍存在一定局限性：(1)本研究納入的研究有2篇[3,6]未報道具體隨機方法，5項研究均未提及分配隱藏方法及盲法，可能存在實施偏倚或測量偏倚。(2)盡管詳盡檢索策略，但未檢索中、英文以外語種文獻及未公開發(fā)表的灰色文獻。(3)納入研究的樣本量較小，不利于結(jié)果推廣。因此建議今后開展多中心、大樣本的高質(zhì)量臨床隨機對照試驗，延長干預(yù)時間，進一步為延續(xù)性護理防治乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏提供可靠證據(jù)。

[1] Berger AM,Mooney K,Alvarez-Perez A,et al.Cancer-related fatigue,version 2.2015[J].J Nati Can Netw,2015,13(8):1012-1039.

[2] Bower JE.Cancer-related fatigue mdash mechanisms,risk factors,and treatments[J].Nature reviews Clinical oncology,2014,11(10):597-609.

[3] 陳 良，曹 軍，楊 祺.乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏的社區(qū)干預(yù)[J]．世界臨床醫(yī)，2016,10(5):7-8.

[4] 周春蘭，李曉瑾，李文姬，等. 延續(xù)性護理對乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏及生存質(zhì)量的影響[J]．實用醫(yī)學(xué)雜志，2015,31(4):663-665.

[5] 古 凌.延續(xù)性護理對乳腺癌患者術(shù)后癌性疲乏及生存質(zhì)量的影響[J]．中西醫(yī)結(jié)合護理，2016,2(1)：94-95.

[6] 景 劍，王鳳蘭，史文俊.延續(xù)性護理對乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏及生存質(zhì)量的影響探究[J]．心理醫(yī)生，2016,22(7)：196-197.

[7] 孫 銘，徐錦江，顧立學(xué)，等.居家管理在乳腺癌所致癌因性疲乏中的應(yīng)用[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012,33(449):63-64.

(本文編輯 馮曉倩)

A systematic review of the effect of continuous nursing on cancer fatigue in postoperative patients with breast cancer

LUO Huan-zhi,GAN Hong,LIN Cui-wen
(The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine , Guangzhou 510006)

Objective：To explore the effect of continuous nursing on prevention and treatment of cancer fatigue in patients with breast cancer. Methods: By searching the Cochrane library, JBI library, PubMed, Web of Science, OVID, EMBse, CNKI, Wanfang database,VIP database, Chinese biomedical literature database by computer and manual search, the relevant randomized controlled trials were collected. Two investigators independently evaluated the quality of the literature and extracted the data. Meta-analysis was performed in papers which were meet quality standards by using RevMan 5.3 software. Results: Being included in 5 RCT trials, Meta-analysis showed that continuous nursing could improve cancer fatigue in postoperative patients with breast cancer[MD=-1.91,95%CI(-2.63,-1.19),P<0.00001],which was statistically significant. Conclusion: The effect of continuous nursing on prevention and treatment of cancer fatigue in patients with breast cancer is significant and it deserves clinical promotion.

Continuous nursing；Breast cancer；Cancer fatigue

510006 廣州市 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

駱煥枝:女，大專，護師

2017-02-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.002