韓俊，劉仁甫，夏柱艮

（東臺(tái)市中醫(yī)院 創(chuàng)傷科，江蘇 東臺(tái) 224200）

近幾十年伴隨交通及重工業(yè)的高速發(fā)展，足踝部外傷的發(fā)生率增多，足踝軟組織損傷是創(chuàng)傷科常見(jiàn)損傷，此部位血液循環(huán)差，外傷易導(dǎo)致皮下深部組織外露并易感染。采用VSD培養(yǎng)肉芽組織植皮，周期長(zhǎng)，費(fèi)用高，瘢痕攣縮，手術(shù)失敗率高；局部轉(zhuǎn)移皮瓣難以修復(fù)大創(chuàng)面；如行游離皮瓣移植，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)大。2012年8月-2015年8月，我科采用腓動(dòng)脈終末穿支為蒂的腓腸神經(jīng)逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝皮膚軟組織缺損14例，術(shù)后效果滿(mǎn)意，分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男10例，女4例，年齡24～55歲。左足5例，右足9例。車(chē)禍傷8例，重物砸傷6例。缺損面積4.0 cm×5.0 cm～9.0 cm×17.0 cm，其中1例車(chē)禍傷伴有電瓶電解液燒傷。所有病例均于Ⅱ期皮瓣修復(fù)，其中1例術(shù)后2 d出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端靜脈回流障礙，拆除部分縫線(xiàn)，換藥后愈合。

1.2 手術(shù)方法

圖1,2 清創(chuàng)術(shù)前

圖3 皮瓣設(shè)計(jì)

圖4 皮瓣切取

圖5 術(shù)后

受傷后常規(guī)清創(chuàng)，使用VSD治療7 d，待創(chuàng)面新鮮后采用皮瓣修復(fù)。術(shù)前采用超聲多普勒血流探測(cè)儀確定腓動(dòng)脈終末穿支并給予標(biāo)記，手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行，下肢不驅(qū)血，在大腿中上1/3處給予氣囊止血帶止血，健側(cè)臥位。

皮瓣設(shè)計(jì)：以腘窩中點(diǎn)與跟腱至外踝后緣連線(xiàn)中點(diǎn)的連線(xiàn)做為皮瓣的中軸線(xiàn)，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝上5.0～7.0 cm腓動(dòng)脈終末穿支穿出點(diǎn)，根據(jù)受區(qū)的大小和蒂部旋轉(zhuǎn)的長(zhǎng)度在軸線(xiàn)上設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣切取的面積應(yīng)較創(chuàng)面適當(dāng)增加10%～15%，切取平面在深筋膜下間隙，皮瓣及蒂部可設(shè)計(jì)為“梨”狀，可在筋膜蒂部表面設(shè)計(jì)大“鋸齒”狀切口。

皮瓣切?。合茸龅俨壳锌冢谡嫫は孪騼蓚?cè)各翻開(kāi)2.0～2.5 cm，皮瓣蒂部寬3.0～4.0 cm，從跟腱外側(cè)切開(kāi)深筋膜，掀起后觀(guān)察腓動(dòng)脈終末穿支的位置，可對(duì)皮瓣切取的位置適當(dāng)調(diào)整。在小腿近端切開(kāi)皮瓣，直達(dá)深筋膜下間隙，將腓腸神經(jīng)及小隱靜脈切斷，包含在皮瓣內(nèi)，血管夾暫時(shí)封閉小隱靜脈，神經(jīng)向近端多解剖1.0 cm，以便與創(chuàng)面周?chē)ど窠?jīng)作縫合，重建皮瓣感覺(jué)。小隱靜脈與創(chuàng)面周?chē)线m的近端靜脈吻合，將皮瓣與深筋膜間斷縫合，避免分離，由近向遠(yuǎn)解剖皮瓣至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，分離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近時(shí)需注意觀(guān)察穿支位置，避免損傷。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至受區(qū)之間做開(kāi)放性隧道轉(zhuǎn)移，將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°后覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，供區(qū)創(chuàng)面直接閉合或行中厚植皮覆蓋。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予抬高患肢，石膏托外固定3周，常規(guī)給予抗感染、抗痙攣、抗凝治療，觀(guān)察皮瓣張力及血運(yùn)。適時(shí)換藥，保持傷口周?chē)鄬?duì)干潔，如出現(xiàn)皮瓣紫暗，說(shuō)明皮瓣靜脈回流受阻，立即拆除蒂部及皮瓣部分縫線(xiàn)，減輕張力。

2 結(jié)果

本組皮瓣全部成活，1例術(shù)后2 d出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端靜脈回流障礙，拆除部分縫線(xiàn)，經(jīng)換藥后愈合。本組隨訪(fǎng)6個(gè)月～2年，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，無(wú)明顯瘢痕攣縮，根據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì) (British Medical Research Council,BMRC)提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行感覺(jué)功能評(píng)分（分 6 級(jí)：S0，S1，S2，S3，S3+，S4），接合神經(jīng)者皮瓣感覺(jué)恢復(fù)滿(mǎn)意（S3+），未接合神經(jīng)者恢復(fù)部分感覺(jué)（S2），足部外觀(guān)及功能改善滿(mǎn)意。

典型病例：患者 男，55歲。因交通事故致右足背皮膚撕脫伴化學(xué)燒傷2 h入院。急診在硬膜外麻醉下行清創(chuàng)、VSD治療，術(shù)后7 d拆除VSD，創(chuàng)面新鮮，在硬膜外麻醉下行皮瓣覆蓋創(chuàng)面。術(shù)中以腓動(dòng)脈終末穿支為蒂，沿腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管軸切取18.0 cm×10.0 cm皮瓣，旋轉(zhuǎn)180°覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)創(chuàng)面中厚植皮覆蓋，傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后1年半復(fù)查，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，患足外形良好，恢復(fù)部分感覺(jué)，足部功能無(wú)障礙（圖1-5）。

3 討論

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

1992年，Masquelet等首次報(bào)道皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用。經(jīng)尸體解剖，Masquelet等發(fā)現(xiàn)腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)等周?chē)蛴幸淮_切的血管伴行，或存在豐富的血管網(wǎng)[1]。蕈松等報(bào)道，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管上段主要來(lái)源于腘窩中間皮動(dòng)脈，下段有腓動(dòng)脈肌間隙穿支供血，其營(yíng)養(yǎng)血管不僅營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，同時(shí)發(fā)出眾多皮支營(yíng)養(yǎng)小腿后側(cè)的皮膚，并與鄰近血管構(gòu)成以營(yíng)養(yǎng)血管為軸心的縱向吻合網(wǎng)[2]。在下部主要是跟外側(cè)動(dòng)脈穿支、腓動(dòng)脈終末穿支及腓動(dòng)脈肌間隙穿支發(fā)出深筋膜、皮支、神經(jīng)和靜脈營(yíng)養(yǎng)支形成腓腸神經(jīng)小靜脈營(yíng)養(yǎng)血管鏈。其中腓動(dòng)脈肌間隙最低穿支淺出后伴行腓腸神經(jīng)，潛出點(diǎn)在外踝后端5.0～7.0 cm處，上下動(dòng)脈支伴行于腓腸神經(jīng)后與相鄰動(dòng)脈支相互吻合，連接成縱貫腓腸神經(jīng)全長(zhǎng)的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，并在筋膜層與其他動(dòng)脈吻合成網(wǎng)亦發(fā)出分支供養(yǎng)相應(yīng)皮膚[3，4]。故可設(shè)計(jì)腓動(dòng)脈終末穿支為蒂的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的逆行島狀皮瓣。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴足踝部大面積外傷可能會(huì)導(dǎo)致腓動(dòng)脈終末穿支損傷，術(shù)前必須采用超聲多普勒血流探測(cè)儀確定腓動(dòng)脈終末穿支是否存在，明確其位置、走行、血流狀況等。⑵逆行血管蒂行程長(zhǎng)，回流阻力大，且踝關(guān)節(jié)皮下即為骨與腱性組織，缺少?gòu)椥?，不易制成寬松的隧道，血管蒂在此處行走，多有明顯折彎，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)往往使其受壓，故筆者主張做開(kāi)放性隧道為宜。本組皮瓣蒂部均從開(kāi)放性隧道引至創(chuàng)面，切取皮瓣時(shí)，將皮瓣延至蒂部可設(shè)計(jì)為“梨”狀，或蒂部帶1.0～2.0 cm寬的皮橋架于受區(qū)與旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)之間，能減少對(duì)蒂部的壓迫。如不設(shè)計(jì)成“梨”狀皮瓣，則可在蒂部隧道兩側(cè)設(shè)計(jì)大“鋸齒”狀切口，減少縫合口直線(xiàn)縱向位于蒂部表面，因?yàn)榇笃つw覆蓋蒂部比線(xiàn)狀壓力小，蒂部寬度在3.0～4.0 cm，如太窄會(huì)影響靜脈回流，太寬會(huì)導(dǎo)致蒂部臃腫，不美觀(guān)，傷口閉合難，翻轉(zhuǎn)后會(huì)加重卡壓。切取皮瓣過(guò)程中，皮瓣與深筋膜需固定幾針，以防止二者分離。皮瓣切取過(guò)程需銳性游離，避免皮瓣及穿支血管被牽拉，減少術(shù)后血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。⑶術(shù)中需仔細(xì)止血，徹底引流，留置負(fù)壓引流，既能控制感染，又能防止皮瓣下及蒂部血腫形成。⑷本組病例皮膚軟組織損傷較重，缺損面積較大且有較嚴(yán)重的骨折，軟組織損傷界限不清，部分患者伴有失血多，急診皮瓣修復(fù)必然對(duì)患者造成更進(jìn)一步的創(chuàng)傷，皮瓣血運(yùn)也無(wú)法保障，不利于患者的救治，故均為Ⅱ期修復(fù)[5]。⑸皮瓣修復(fù)踝關(guān)節(jié)周?chē)⒆惚?，以腓腸神經(jīng)與創(chuàng)周皮神經(jīng)接合，可恢復(fù)該部皮膚感覺(jué)，改善麻木不適等癥狀，術(shù)中需盡量給予接合。⑹縫合時(shí)避免有較大張力，針距不宜過(guò)密，會(huì)造成皮瓣內(nèi)部微小血管的受壓，不利于皮瓣的血供和回流。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮瓣血運(yùn)不夠或回流障礙，及時(shí)拆除過(guò)緊縫線(xiàn)。術(shù)中盡量做小隱靜脈-大隱靜脈（或創(chuàng)周皮下滿(mǎn)意的靜脈）吻合，皮瓣既利用了源于小靜脈的營(yíng)養(yǎng)，又保證了通暢的回流，切不可因操作繁瑣而放棄。

3.3 皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：以腓動(dòng)脈終末穿支為蒂的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的逆行島狀皮瓣切取面積大，修復(fù)范圍能擴(kuò)展到前足；皮瓣厚度適中，質(zhì)地好；該皮瓣血供可靠，不犧牲下肢主干血管；與鄰近受區(qū)皮膚質(zhì)地顏色相近；皮瓣旋轉(zhuǎn)弧度大；手術(shù)操作簡(jiǎn)單、快捷，皮瓣成活可靠；接合神經(jīng)還可重建皮瓣的感覺(jué)，對(duì)肢體創(chuàng)傷的修復(fù)重建特別適用，術(shù)中吻合小隱靜脈改善皮瓣靜脈回流，皮瓣既利用了源于小靜脈的營(yíng)養(yǎng)，又保證了通暢的回流。該術(shù)式既適合基層醫(yī)院，也同樣適合條件好的醫(yī)院。缺點(diǎn)：皮膚略顯松弛；不接合神經(jīng)則皮瓣感覺(jué)恢復(fù)慢；供區(qū)植皮不美觀(guān)；不能滿(mǎn)足足跟、足底創(chuàng)面的修復(fù)；外踝及足背外側(cè)感覺(jué)缺失。

綜上所述，腓動(dòng)脈終末穿支為蒂的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣逆行修復(fù)足背及踝部皮膚軟組織缺損，血供可靠，切取范圍大，外形及質(zhì)地良好，操作簡(jiǎn)單，值得臨床推廣應(yīng)用。

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