張允會，張旭陽，厲程，郭凱超，壽奎水

（徐州仁慈醫(yī)院 手足顯微外科，江蘇 徐州 221004）

臨床上對于嚴(yán)重全足撕脫傷，因脫套皮膚軟組織無可吻接血管，常伴有足部的多發(fā)骨折、脫位，骨質(zhì)肌腱的外露，無法通過顯微外科修復(fù)。既往采用游離皮瓣、回植或截肢的方法[1-4]。游離皮瓣修復(fù)術(shù)后臃腫、不耐磨，同時不能解決行走時皮膚滑動的問題；游離植皮則因骨、肌腱外露，不易成活，壞死率高；截肢患者心理難以接受，至今仍為足部創(chuàng)傷處理的難題。2015年3月-2016年6月，我院采用將足底皮膚寄養(yǎng)，術(shù)后50 d將其移植至足原位，獲得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男6例，女2例；年齡4～55歲。皮膚撕脫面積：18.5 cm×10.6 cm～22.6 cm×11.5 cm。皮膚脫套部位：全足底皮膚撕脫5例，全足底聯(lián)合足背撕脫3例，伴有足部多發(fā)性骨折7例。撕脫的皮膚中度挫傷。8例均為急診手術(shù)，先把足部撕脫的皮膚軟組織清創(chuàng)、削薄，寄養(yǎng)于股前外側(cè)區(qū)闊筋膜上，術(shù)后10 d拆包，50 d回植。

1.2 手術(shù)方法

急診足底皮膚寄養(yǎng)手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)分為兩組。切取脫套皮膚，予以清創(chuàng)，將其修剪成全厚皮片備用，太厚可能會影響皮膚成活，太薄皮膚功能會受影響。足部創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，骨折、脫位予以復(fù)位后行克氏針內(nèi)固定，足背如無骨外露，予以清創(chuàng)，反取皮回植，創(chuàng)面以VSD覆蓋，如骨外露予以VSD或異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料覆蓋創(chuàng)面。于同側(cè)大腿髂前上棘至髕骨外緣連線上作縱行切口，切開皮膚、皮下組織，將皮緣向兩側(cè)游離，于筋膜表面找出旋股外側(cè)動脈降支的皮膚穿支，將修薄的足底皮膚置于股前外側(cè)闊筋膜上，打包固定。

Ⅱ期移植手術(shù)：對于足背骨外露予以股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)，足底創(chuàng)面曠置，待肉芽及瘢痕組織增生，以解決皮膚滑動問題。術(shù)后50 d將寄養(yǎng)皮膚回植。切取股前外側(cè)寄養(yǎng)皮片，寄養(yǎng)區(qū)直接縫合。將皮片適當(dāng)修薄，足底創(chuàng)面予以清創(chuàng)，保留大部分瘢痕組織，將皮片回植，加壓包扎固定，術(shù)后12 d拆包。

2 結(jié)果

本組8例，術(shù)后回植6例全部成活，2例少許壞死，面積 1.2 cm×1.5 cm～2.0 cm×2.5 cm，予以換藥后愈合。隨訪6～24個月，患肢均恢復(fù)負(fù)重和行走能力。足部外形美觀，皮瓣質(zhì)地良好、耐磨、不臃腫。

3 討論

3.1 寄養(yǎng)的必要性

圖1，2 術(shù)前創(chuàng)面

圖3，4 清創(chuàng)后創(chuàng)面

圖5，6 寄養(yǎng)設(shè)計及脫套皮膚

圖7，8 脫套皮膚寄養(yǎng)

圖9，10 足部VSD覆蓋

圖11 -13 VSD使用后創(chuàng)面

圖14 皮瓣設(shè)計

圖15，16 皮瓣切取

圖17 皮瓣修復(fù)足背

圖18 供區(qū)外觀

圖19 寄養(yǎng)皮片修復(fù)足底

圖20 寄養(yǎng)皮片供區(qū)

圖21，22 術(shù)后隨訪

足底皮膚是特殊組織結(jié)構(gòu)，皮膚下覆蓋著厚厚的筋膜和腱膜，這里含有豐富的本體感受器，能夠接收足底的張力、壓力變化及各種刺激，且有較厚的脂肪層。超厚的角化層使組織硬韌、耐磨，且感覺豐富，身體其他任何部位的皮膚都不具備此特點[5，6]，一旦缺損，尤其是大面積缺損，無替代組織修復(fù)。而寄養(yǎng)成活后的足底皮膚既保留了足底皮膚的特性，又可減少對供區(qū)的損傷，使其形態(tài)和功能達(dá)到最大限度的恢復(fù)，而且不需切取身體其他部位的皮膚，大大減少了對供區(qū)的創(chuàng)傷，達(dá)到了廢棄組織重新利用。寄養(yǎng)回植的皮片為全厚皮片，富含彈力纖維、腺體和毛細(xì)血管等組織結(jié)構(gòu)，可最大限度恢復(fù)其原有生理特性。

3.2 寄養(yǎng)部位的選擇

選擇將足底撕脫皮膚寄養(yǎng)在大腿的闊筋膜上，主要考慮到闊筋膜是以旋股外側(cè)動脈降支的肌皮動脈皮支為血供的組織瓣，其血供豐富，抗感染能力較強，易于寄養(yǎng)皮膚成活，且如足底骨外露，可切取預(yù)制股前外側(cè)游離皮瓣，一舉兩得。

3.3 術(shù)后50 d回植

全厚皮片是包含表皮與真皮全層皮片。表皮由內(nèi)向外依次分為基底層、棘層、顆粒層、透明層和角質(zhì)層?；啄な潜砥づc真皮的橋梁，真皮內(nèi)有豐富的血管、汗腺、皮脂腺等皮膚附屬器。全厚皮片寄養(yǎng)后24 h內(nèi)尚未建立任何血液循環(huán)，皮片自創(chuàng)面滲液吸取營養(yǎng)；24 h后受皮區(qū)血管芽長入皮片，但此時仍沒有血液循環(huán)建立；48 h后毛細(xì)血管自受皮區(qū)長入皮片，術(shù)后4～5 d血管化已較充分，出現(xiàn)活躍的血液流動；術(shù)后1周，血液循環(huán)建立良好，為適應(yīng)功能需要，大量的新生毛細(xì)血管開始不斷被重新改建；而基底膜的毛囊、皮脂腺、汗腺的上皮細(xì)胞的分裂、增生和爬行對皮膚進(jìn)行了重塑，6周后上皮外觀趨于正常。故我們術(shù)后50 d左右在皮膚重塑完成后回植，使皮膚最大限度恢復(fù)其固有特性，增加其成活率。

3.4 該術(shù)式的優(yōu)缺點

經(jīng)長期的術(shù)后隨訪，獲得了良好的臨床效果，我們認(rèn)為該術(shù)式的優(yōu)點：⑴充分利用了廢棄的脫套皮膚，達(dá)到了廢物利用，減輕了對供區(qū)損傷。⑵回植部位血供豐富，成活率高。⑶保留足底瘢痕組織，減少皮膚滑動。⑷回植皮膚耐摩擦，未出現(xiàn)足底慢性潰瘍。缺點：⑴回縮問題：所有病例在半年內(nèi)均有4%～8%回縮，且修薄越多，回縮越大，與皮膚厚薄呈正比關(guān)系，我們認(rèn)為回縮原因與撕脫皮膚清創(chuàng)過薄有關(guān)，且與瘢痕愈合攣縮有關(guān)。⑵病程長：此方法修復(fù)因寄養(yǎng)時間在50 d，成活后考慮患者全身狀況，二次手術(shù)一般在10～14 d，病程較長，寄希望有更好的方法縮短病程。⑶需分期手術(shù)，皮瓣感覺功能恢復(fù)略差。

寄養(yǎng)足底皮膚感覺恢復(fù)時間較長，3～6個月均恢復(fù)深觸覺，6個月后邊緣逐漸恢復(fù)淺感覺，隨時間延長感覺越敏感，兩點辨別覺均未恢復(fù)。其原因可能與足部皮神經(jīng)纖維終末端未能進(jìn)入足底神經(jīng)感覺小體內(nèi)有關(guān)，還有待進(jìn)一步觀察。為了獲得預(yù)期良好的臨床效果，我們認(rèn)為術(shù)前需進(jìn)行縝密設(shè)計，術(shù)中需仔細(xì)操作，術(shù)后更需精心護理。創(chuàng)面必須徹底清創(chuàng)，寄養(yǎng)時，因足跟皮膚較厚，易形成褶皺，形成空腔，術(shù)中必須將皮膚與供區(qū)服帖，有利于皮膚的成活[7,8]。對于足底撕脫組織是否有更好的方法回植利用有待臨床進(jìn)一步研究。

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