姚陽，孫潔，李崇杰，梁曉旭，沙德峰

（沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院 1.手外一科；2.病理科，遼寧 沈陽 110024）

小腿軟組織嚴重缺損常伴有脛前或脛后動脈斷裂缺損。在行游離皮瓣移植修復時，因動脈殘端炎性浸潤、閉塞或需超長段血管移植，被認為不宜做為皮瓣移植的供血動脈[1，2]。雖有病理研究顯示，損傷動脈殘端于發(fā)出分支以近的主干管壁結(jié)構(gòu)完好[3]，但能否用做吻接皮瓣的供血動脈尚無較大樣本報道。為探討小腿軟組織缺損病例中，脛前、后動脈殘端病理變化及應用動脈殘端做為皮瓣移植供血動脈的可行性，2007年1月-2017年5月，我院對20例小腿軟組織缺損合并脛前或脛后動脈損傷的病例，采用以動脈殘端供血的游離皮瓣移植修復，臨床效果良好，并對動脈殘端分段取材，做病理檢查，進一步了解其病理變化特點，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男11例，女9例；年齡16～62歲，平均43歲。左小腿13例，右小腿7例。致傷原因：交通傷12例，重物擠壓傷8例。所有病例均有小腿軟組織缺損，缺損面積8.0 cm×10.0 cm～18.0 cm×30.0 cm，創(chuàng)面內(nèi)肌腱骨外露，均伴有脛前或脛后動脈斷裂缺損。動脈損傷情況：9例脛前動脈及5例脛后動脈為外傷時斷裂缺損，Ⅰ期急診手術(shù)時予以結(jié)扎；5例脛前動脈及1例脛后動脈為外傷時挫傷，清創(chuàng)手術(shù)時發(fā)現(xiàn)已栓塞，予以切斷結(jié)扎。脛前動脈斷裂缺損的14例足背動脈搏動未觸及，脛后動脈搏動良好。脛后動脈斷裂缺損的6例脛后動脈搏動未觸及，足背動脈搏動良好。所有患者患肢色澤紅潤。外傷至皮瓣移植時間為3～62 d。

1.2 方法

受區(qū)準備及標本切?。簞?chuàng)面徹底清創(chuàng)后，沿斷裂缺損的脛前或脛后動脈殘端向近側(cè)解剖，在非炎性區(qū)域內(nèi)，尋找主干動脈發(fā)出的距離斷端最近的動脈分支，在距離發(fā)出分支處各5.0 mm切取動脈主干。將射血有力的分支近端主干清創(chuàng)備用，同時游離大隱或小隱靜脈做為靜脈吻合血管備用。

圖1 分支近端HE染色：可見內(nèi)膜連續(xù)，管壁結(jié)構(gòu)存在，無明顯破壞（×100）

圖2 分支近端HE染色：可見內(nèi)膜部分剝脫，中膜部分變性（×100）

皮瓣設計及切?。簠⒄账搴Ｃ鞯萚4]報道的方案切取股前外側(cè)皮瓣。

皮瓣轉(zhuǎn)位：將股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面，顯微鏡下用10/0無損傷尼龍線將旋股外側(cè)動脈降支與游離好的脛前或脛后動脈端端吻合，降支伴行靜脈與大隱或小隱靜脈端端吻合，如有血管缺損，則切取對側(cè)大隱靜脈移植，移植長度5.0～12.0 cm。本組動脈吻合中采用血管移植6例，靜脈吻合中血管移植4例；吻合脛前動脈14例，吻合脛后動脈6例。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后絕對臥床，皮瓣處用烤燈照射，應用敏感抗生素，常規(guī)抗凝、抗炎、抗痙攣治療10 d，密切觀察皮瓣微循環(huán)變化。

1.4 標本制作

將切取的脛前、后動脈主干標本分為分支近端組和分支遠端組，經(jīng)中性福爾馬林液固定，石蠟包埋，制成 4 μm 切片，常規(guī) HE 染色（圖 1，2）。

1.5 標本觀察及統(tǒng)計學方法

于光學顯微鏡下觀察標本的動脈結(jié)構(gòu)是否存在，有無變性壞死，內(nèi)膜是否完整。將動脈結(jié)構(gòu)存在、無變性壞死、內(nèi)膜完好者記為動脈完好，計算各組完好率，計數(shù)單位應用χ2檢驗，采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，檢驗水準a=0.05，比較兩組完好率。

2 結(jié)果

分支近端組主干血管管壁結(jié)構(gòu)完好，完好率為100%；分支遠端組中有15例動脈內(nèi)膜中斷剝脫，中膜變性，完好率為20%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），分支近端主干動脈明顯優(yōu)于分支遠端。

本組20例中，術(shù)中術(shù)后均無血管危象發(fā)生。3例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠端部分壞死，經(jīng)換藥后愈合；其余皮瓣均順利成活。術(shù)后隨訪2～48個月，皮瓣質(zhì)地柔軟，色澤與正常膚色基本一致，患肢可負重站立，行走自如，無異常步態(tài)。

典型病例：患者 男，61歲，因左小腿被車軋傷致左小腿不完全離斷，在外院急診行左小腿再植手術(shù)。術(shù)中吻合脛前動脈，因脛后動脈斷裂缺損予以結(jié)扎。術(shù)后1個月，小腿軟組織大面積壞死，轉(zhuǎn)來我院。入院后先行清擴創(chuàng)及VSD治療，術(shù)后骨、肌腱外露（圖3）。脛前及足背動脈搏動良好，脛后動脈搏動未觸及。依創(chuàng)面大小于對側(cè)大腿設計游離股前外側(cè)皮瓣（圖4），皮瓣面積約18.0 cm×30.0 cm，切取皮瓣并轉(zhuǎn)位于創(chuàng)面。旋股外側(cè)動脈降支與損傷脛后動脈近側(cè)殘端端端吻合；術(shù)中動脈缺損5.0 cm，采用對側(cè)大隱靜脈移植；旋股外側(cè)動脈伴行靜脈與大隱靜脈吻合。皮瓣供區(qū)中厚皮片植皮。術(shù)后皮瓣成活（圖5）。術(shù)后11個月隨訪，皮瓣色澤、質(zhì)地良好，外形不臃腫，患肢可負重，行走自如（圖6）。

表1 兩組動脈管壁完好率比較(例，%)

圖3 骨、肌腱外露

圖4 皮瓣設計

圖5 皮瓣成活

圖6 術(shù)后11個月

3 討論

3.1 脛前后動脈斷裂缺損殘端可用做皮瓣移植供血動脈的生理學基礎(chǔ)

動脈管壁由內(nèi)膜、中膜和外膜構(gòu)成，管徑在1.0 mm以上的動脈管壁中，都分布著有血管壁的小血管，稱營養(yǎng)血管。這些小血管進入外膜后分支成毛細血管，分布到外膜和部分中膜，內(nèi)膜一般無血管，內(nèi)膜和部分中膜營養(yǎng)由腔內(nèi)血液直接滲透供給。當小腿外傷累及脛前或脛后動脈造成動脈斷裂缺損后，在動脈殘端外膜上仍可有營養(yǎng)血管供養(yǎng)其外中膜，而分支遠端的主干血管內(nèi)血流瘀滯，不能很好供養(yǎng)內(nèi)膜和部分中膜，導致內(nèi)皮細胞變性，內(nèi)膜脫落，部分中膜變性。而分支近端因有血流從分支分流，管腔內(nèi)血液持續(xù)流動，能夠營養(yǎng)中內(nèi)膜。因此，管壁結(jié)構(gòu)存在且無明顯破壞，內(nèi)膜光滑，可做為皮瓣移植的供血動脈。本組有4例分支后管壁亦完好，這可能與損傷時間短、分支粗大且與分支距離較近、局部形成渦流、使得仍有流動血液營養(yǎng)管壁有關(guān)。

3.2 以脛前后動脈殘端做為皮瓣移植供血動脈的優(yōu)缺點

我們體會，應用脛前后動脈殘端做為移植皮瓣供血動脈可行，且有以下優(yōu)點：⑴實現(xiàn)了損傷動脈的再利用，避免或減輕了因選用其他供血動脈所致的損傷和給患者帶來的不便[5-7]。⑵皮瓣供血更加符合生理結(jié)構(gòu)，且可通過Flow-through方式恢復下肢的生理性血供。其缺點是：⑴脛前后動脈的伴行靜脈因曠置而變細變薄，尤其是脛前動脈伴行靜脈更加明顯，很難用做皮瓣的回流靜脈，需要游離淺表靜脈，限制了回流靜脈的選擇范圍。⑵脛前后動脈的肌支、皮支及其他分支存在解剖學差異，有時所選的分支近端主干距離創(chuàng)面較遠，需要在切取皮瓣時攜帶較長的血管蒂，或在吻合時采用血管移植，給手術(shù)操作帶來一定困難，應用具有一定局限性。

3.3 注意事項

⑴術(shù)前最好做CT血管造影檢查，了解受區(qū)血管條件和血管殘端上分支發(fā)出的位置。⑵術(shù)前要對受區(qū)血管做充分的評估，既要考慮血管條件，又要顧及手術(shù)操作難度和術(shù)中損傷。若選用脛前后動脈殘端做供血動脈，吻合口最好選擇在其發(fā)出分支的近端。⑶對血管內(nèi)膜狀況的判斷有時會有困難，我們強調(diào)，要重視血管顯微清創(chuàng)和吻合技術(shù)的訓練[8]，斷端射血良好有助于術(shù)中判斷內(nèi)膜狀況。⑷對于有脛前或脛后動脈損傷的病例，在Ⅰ期急診手術(shù)時，應盡可能做血管探查吻合，以便為后期皮瓣移植創(chuàng)造條件，切勿因尚有另一組主干動脈而給予結(jié)扎。

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