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        十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石效果比較

        2017-07-07 01:40:31陳庚
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2017年19期
        關(guān)鍵詞:膽總管膽道膽管

        陳庚

        (德宏州人民醫(yī)院肝膽外科,云南德宏678400)

        十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石效果比較

        陳庚

        (德宏州人民醫(yī)院肝膽外科,云南德宏678400)

        目的觀察十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石效果,為臨床治療肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石提供指導(dǎo)。方法選取本院2014年1月~2015年12月肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石患者86例,按照手術(shù)方法不同分為觀察組和對(duì)照組,各43例。觀察組采用十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡術(shù)治療,對(duì)照組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療,對(duì)比兩組的臨床效果。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、取石數(shù)目、結(jié)石直徑、住院時(shí)間、T管或鼻膽管放置情況、術(shù)后膽漏情況優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組膽道感染、并發(fā)胰腺炎的發(fā)生率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石均具有較高的可行性和實(shí)用性,臨床上應(yīng)根據(jù)患者情況,選擇合理的治療方案。

        十二指腸鏡;腹腔鏡;肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石;膽道鏡

        膽石癥分為肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石、膽囊結(jié)石及肝內(nèi)膽道系統(tǒng)結(jié)石,是膽道外科的常見疾病,其發(fā)病率為10%,約80%的膽石癥患者繼發(fā)膽囊結(jié)石,10%以上的膽囊結(jié)石患者繼發(fā)肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石[1-2]。肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石患者多伴有右上腹不適、消化不良、發(fā)熱、膽絞痛、嘔吐等癥狀,嚴(yán)重者將出現(xiàn)膽道腫瘤、急性化膿性梗阻性膽管炎,危害患者的身體健康和生命安全[3]。本研究選取本院86例肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石患者,對(duì)比不同治療方法的效果,報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料選取本院2014年1月~2015年12月肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石患者86例,按照手術(shù)方法不同分為觀察組和對(duì)照組,各43例,兩組患者均經(jīng)病理診斷為肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石,排除膽道腫瘤及嚴(yán)重心肺疾病患者。其中觀察組男22例,女21例,年齡48~59歲,平均(53.34±3.75)歲;對(duì)照組男21例,女22例,年齡47~60歲,平均(53.29±3.77)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        1.2 方法對(duì)照組:術(shù)前禁食禁飲,取平臥位,經(jīng)臍下緣切開1 cm左右,建立CO2氣腹,腹腔壓力設(shè)置為13 mmHg左右,行麻醉,取仰臥位,采用4孔法進(jìn)行穿刺,使腹腔鏡鏡頭保持30°,將膽囊管向頭側(cè)牽引,并解剖出膽總管0.8~1.5 cm,采用微解剖剪于膽總管前下剪一小口,使其適合膽道鏡大小,且能順利取出結(jié)石,對(duì)膽道進(jìn)行沖洗,若患者膽囊管較細(xì),采用膽道探子對(duì)其進(jìn)行擴(kuò)張后再置入膽道鏡;若患者膽囊管內(nèi)徑≥6 mm,采用腹腔鏡轉(zhuǎn)換器直接置入膽道鏡,對(duì)肝總管進(jìn)行探查,若存在結(jié)石將其取出,對(duì)于較大結(jié)石可使用液電碎石機(jī)碎石后再取出,結(jié)石取凈后,置T管于膽總管,并沿T管進(jìn)行縫合,置引流管,同時(shí)腹外固定T管,縫合皮膚。手術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷膽囊黏膜,保持輕柔操作,術(shù)后2月行T管造影,確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘余后,將T管拔出。觀察組:術(shù)前禁食禁飲,取左側(cè)臥位,置入十二指腸鏡,導(dǎo)絲逆行膽總管插管成功的患者行內(nèi)鏡下胰膽管逆行造影術(shù),掌握肝內(nèi)外膽管和結(jié)石情況,若結(jié)石≥1.1 cm,采用碎石器碎石后輔以套石籃取石術(shù);若結(jié)石介于0.5~1.0 cm,采用電刀經(jīng)11點(diǎn)鐘位置沿導(dǎo)絲縱行切開,解開乳頭狹窄,采用取石網(wǎng)籃或氣囊取石,若結(jié)石≤0.5 cm,行乳頭擴(kuò)張取石術(shù)。術(shù)后48 h內(nèi)禁食,給予液體補(bǔ)充,行常規(guī)抗感染處理。

        1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、取石數(shù)目、結(jié)石直徑、術(shù)后住院時(shí)間、T管或鼻膽管放置情況、中轉(zhuǎn)開腹情況及并發(fā)癥情況。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料采用“x±s”表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、取石數(shù)目、結(jié)石直徑、術(shù)后住院時(shí)間觀察組術(shù)中出血量與對(duì)照組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組手術(shù)時(shí)間、取石數(shù)目、結(jié)石直徑、術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

        表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、取石數(shù)目、結(jié)石直徑、住院時(shí)間對(duì)比(x±s)

        2.2 兩組T管或鼻膽管放置情況、中轉(zhuǎn)開腹情況及并發(fā)癥情況對(duì)比觀察組中轉(zhuǎn)開腹情況與對(duì)照組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組T管或鼻膽管放置情況、術(shù)后膽漏優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組膽道感染、并發(fā)胰腺炎的發(fā)生率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組T管或鼻膽管放置情況、中轉(zhuǎn)開腹情況及并發(fā)癥情況對(duì)比[n(%)]

        3 討論

        傳統(tǒng)治療肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的方法主要是開腹膽囊切除、膽總管切開取石術(shù),隨著現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的治療方法趨向多元化發(fā)展,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡、十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡是治療肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的常用方法[4-5]。

        本研究中,觀察組手術(shù)時(shí)間、取石數(shù)目、結(jié)石直徑、住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組膽道感染、并發(fā)胰腺炎的發(fā)生率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡術(shù)在手術(shù)時(shí)間、取石數(shù)目、結(jié)石直徑、術(shù)后住院時(shí)間方面具有優(yōu)勢(shì),腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在術(shù)后膽道感染、并發(fā)胰腺炎的發(fā)生率方面具有優(yōu)勢(shì)。在姚金科[6]等研究可知:腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石術(shù)后膽道感染、并發(fā)胰腺炎的發(fā)生率較低,與本研究保持一致。分析原因發(fā)現(xiàn),十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡術(shù)治療肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石,手術(shù)創(chuàng)傷小,無(wú)需放置T管,患者痛苦較小,能有效保護(hù)膽管的完整性,基本不受多次手術(shù)的限制,但具有潛在的風(fēng)險(xiǎn),可能造成Oddi括約肌永久性破壞,引發(fā)消化道出血、穿孔、膽管炎及胰腺炎等并發(fā)癥,受操作者技術(shù)水平的限制。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)成熟,成功率高,無(wú)需切開膽總管,有效避免術(shù)后膽道感染、并發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生,但腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)需要熟練的腹腔鏡下切開、打結(jié)及縫合技術(shù),且對(duì)內(nèi)鏡操作技巧要求較高,需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)密切配合,故手術(shù)實(shí)施所需時(shí)間較長(zhǎng)[7]。另外,十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡操作時(shí),應(yīng)采取拉鏈?zhǔn)娇焖偾虚_十二指腸乳頭,避免同一部位通電時(shí)間過(guò)長(zhǎng)誘發(fā)十二指腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

        綜上所述,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)適用于結(jié)石數(shù)目不多、直徑小于1 cm、結(jié)石在膽總管下段及膽總管通暢等的肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石患者,十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡適用于無(wú)既往上腹部大手術(shù)、膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石、肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石合并急性膽源性胰腺炎等結(jié)石患者,臨床上應(yīng)根據(jù)不同情況,選擇對(duì)應(yīng)的手術(shù)方式。

        [1]李寶華.肝外膽管結(jié)石行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)的效果觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(22):50-51.

        [2]孫立杰.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石療效分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2015,47(11):1367-1368.

        [3]徐琳,陳雪嘉,李敏,等.三鏡同期手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石合并十二指腸乳頭狹窄286例療效觀察及護(hù)理[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(34):4888-4889.

        [4]史志濤,孟源,楊東鷹.三鏡聯(lián)合治療肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的臨床價(jià)值[J].臨床外科雜志,2014,22(5):364-365.

        [5]黃飛,盧榜裕,許景洪,等.腹腔鏡帶蒂膽囊瓣膽道修復(fù)術(shù)治療合并肝門部膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2014,20(9):906-911.

        [6]姚金科,曾憲成,黃延年,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石一期縫合治療肝外膽管結(jié)石[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2015,32(9):2240-2242.

        [7]鄧高旺.膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽道結(jié)石的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(23):23-24.

        [8]李越華,魏東,王琨,等.腹腔鏡與開腹左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效比較[J].中國(guó)普通外科雜志,2015,24(8):1070-1076.

        10.3969/j.issn.1009-4393.2017.19.077

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