郭鵬

摘要：在良性氣道狹窄的治療中，臨時性放置覆膜氣管支架，可以改善患者呼吸困難癥狀，提高患者治療的耐受性，但支架的放置會引起一系列的并發(fā)癥，特別是肺部感染的發(fā)生；但綜上所述，良性氣道狹窄臨時性支架置入對患者的治療具有積極意義。

關(guān)鍵詞：良性氣道狹窄；臨時性；支架；肺部感染

中圖分類號：R562.12 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）14-0045-02

氣道支架的應(yīng)用最早可追溯到19 世紀(jì)末，Trendelenburg和Bond 醫(yī)生在外科手術(shù)中應(yīng)用T型管治療氣管狹窄。1915 年，硬質(zhì)支氣管鏡之父Gustav Killian 的弟子Brunings使用硬質(zhì)支氣管鏡置入一根橡膠支架治療狹窄的氣管，用于改善患者的通氣障礙。此后，在幾十年的發(fā)展中，隨著材料科學(xué)的進(jìn)展，設(shè)計者使用多種不同的材料，制造出多種氣道支架，以及可屈支氣管鏡在臨床的普及，使支架置入技術(shù)得以在臨床被廣泛應(yīng)用[1-2] 。

良性氣道狹窄的治療不同于惡性氣道狹窄的姑息性治療，所以氣道支架的選擇和置入應(yīng)該非常慎重，常常是在常規(guī)治療方法不能達(dá)到滿意的治療效果時才考慮氣道內(nèi)支架置入[3-4]。

1中央氣道良性狹窄的種類

中央氣道（包括氣管和段以上的支氣管）的良性狹窄，國內(nèi)臨床上常見的原因有：結(jié)核性狹窄，外傷性狹窄，術(shù)后狹窄，氣管良性腫瘤，氣管非腫瘤性罕見病，異物性狹窄，而在我院的臨床實(shí)際工作中，最常見的是氣管周圍器官的壓迫如食管、甲狀腺和縱膈病變所致的氣道狹窄[5]。

2臨時性支架置入

在原發(fā)疾病治療前臨時放置氣管支架，待原發(fā)病治療后氣道壓迫情況得到改善時取出，這樣既緊急解決氣道狹窄所導(dǎo)致的呼吸困難，使患者可以耐受原發(fā)疾病的治療，又可以避免長期支架放置所帶來的并發(fā)癥 [6-8]。

目前臨床上對于良性的急性氣道狹窄，最常用的兩種治療方法是球囊擴(kuò)張或臨時金屬支架置入。黃銳等[9]對30例良性氣道狹窄患者，分兩組分別給予球囊擴(kuò)張或臨時金屬支架置入治療，兩組患者治療后狹窄段管腔直徑均較治療前增加，氣促指數(shù)均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示有效解除患者氣道狹窄后，肺通氣功能得到明顯改善，有效的緩解了臨床癥狀，生活質(zhì)量得到提高。從兩組術(shù)后指標(biāo)比較來看，臨時金屬支架置入組的患者狹窄段管腔直徑增加更為顯著，且術(shù)后再狹窄發(fā)生率低于球囊擴(kuò)張組，提示對于良性氣道狹窄患者，臨時金屬支架置入術(shù)的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于球囊擴(kuò)張。

相比較與球囊擴(kuò)張，支架具有較大的擴(kuò)張力和支撐力，擴(kuò)張時間長，氣道狹窄段易塑形，嚴(yán)重的良性氣道狹窄難以耐受麻醉、氣管插管和手術(shù)，內(nèi)科保守治療只能消炎祛痰暫時緩解癥狀，不能有效解除狹窄。支架的支撐作用可使狹窄的氣道持續(xù)穩(wěn)定擴(kuò)張，使原被阻塞的氣道恢復(fù)通暢，肺功能得到明顯改善，因此，支架置入已顯示出其在中心氣道狹窄治療中的優(yōu)越性。

吳啟玉等[10]對23 例急性重度氣道狹窄的患者支架置入后的療效分析還發(fā)現(xiàn)，23例患者術(shù)后隨訪2～6 個月不等，所有患者術(shù)后生活質(zhì)量KPS 評分較術(shù)前明顯提高（見表1）。

Al-Azzawe M等[11]在兩例因縱隔腫塊壓迫氣管和主支氣管而導(dǎo)致急性呼吸困難的患者中臨時放置氣管支架，待縱隔腫塊消退后取出支架的研究也表明，臨時性支架置入可以解決一部分因氣管周圍器官壓迫所造成的以呼吸困難為主的臨床急癥。

3覆膜支架的優(yōu)勢

目前常用的氣道支架按其制作材料可以分為硅酮支架和金屬網(wǎng)眼支架（覆膜或裸支架）。Ratnovsky A等在Mechanical properties of different airway stents[12]一文中也介紹了目前臨床上常用的支架的性能，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，硅酮支架放置困難、且可塑性差、貼壁差、可出現(xiàn)移位，但其價格便宜，最大的優(yōu)點(diǎn)是易于取出。金屬網(wǎng)眼支架目前多采用鎳鈦記憶合金材料，其優(yōu)點(diǎn)是可塑性好，貼壁良好、支撐力強(qiáng)、不易移位，且放置簡單，但缺點(diǎn)是價格昂貴，且一旦出現(xiàn)支架斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，取出困難，而金屬覆膜支架則可以部分避免裸支架取出困難的缺點(diǎn)。

吳啟玉等[10]對23 例急性重度氣道狹窄的患者支架置入后的療效分析還發(fā)現(xiàn)在急性重度惡性狹窄的患者，梗阻嚴(yán)重，支架越過狹窄段時容易出血，選用覆膜金屬支架擴(kuò)張后可壓迫狹窄段，起到很好的止血作用。

王勇等[13]對支架置入治療氣道狹窄的研究綜述表明，對于病變距聲門較近的高位氣管狹窄，宜選刺激性小的覆膜金屬支架，可避免聲嘶和難以忍受的異物感。一般認(rèn)為，采用覆膜支架會影響呼吸道的纖毛活動和黏液清除功能，從而導(dǎo)致氣道的分泌物堵塞，同時覆膜支架移位發(fā)生率高于裸支架，但目前在制作覆膜支架時，采用支架兩端有裸露段的方法，大大降低了支架移位和黏液滯留的發(fā)生率。

急性的良性氣道狹窄因各種原因大多數(shù)患者無手術(shù)適應(yīng)癥，且傳統(tǒng)外科手術(shù)因創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、費(fèi)用高且術(shù)后再狹窄發(fā)生率高等原因難以在臨床廣泛應(yīng)用；其中甲狀腺、上段食管的病變引起的氣管狹窄一般位于氣管的上段，距離聲門較近；選擇臨時性放置覆膜金屬氣管支架，待相關(guān)原發(fā)疾病的治療后，氣道的狹窄也會隨之改善。

4支架置入的并發(fā)癥：肺部感染

良性的氣道狹窄，放置氣管支架雖然可以明顯改善患者通氣和肺功能，但如果長期放置支架可能會導(dǎo)致患者因支架刺激、支架對管腔擴(kuò)張和對病變組織的損傷，而導(dǎo)致咳嗽、分泌物增多、排痰困難和胸痛；支架變形斷裂并穿透、潛入損傷氣管壁，引起大出血；支架移位；支架周邊肉芽組織增生所導(dǎo)致的氣道再狹窄和阻塞性肺部感染等；有研究發(fā)現(xiàn)，支架置入治療惡性氣道狹窄術(shù)后下呼吸道感染發(fā)生率高達(dá)32%，風(fēng)險比3.76（95%CI，1.57～8.99；P=0.003）；支架置入后3～4 w支架上菌落形成率高達(dá)78%，感染會進(jìn)一步促進(jìn)肉芽組織的形成，堵塞氣道加重感染，形成惡性循環(huán)[13] 。

對于支架置入后肺部感染的問題以下3位學(xué)者的觀點(diǎn)，給我們提供不同的見解。任建莊等[14]對24例支氣管阻塞致肺不張的患者支架置入后近期療效的研究表明：氣道內(nèi)支架置人可以緩解患者癥狀，降低阻塞性肺炎的發(fā)生，改善患者肺功能，為進(jìn)一步治療爭取時間。此項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)支架相關(guān)性呼吸道感染（stent-associated respiratory tract infection，SARTI）發(fā)生率為20%。術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為分泌物阻塞和呼吸道感染。支架置入后，呼吸道黏膜纖毛清除作用受到影響，導(dǎo)致痰液排除受阻，易引起支氣管阻塞。此外，支架置入會伴隨呼吸道的菌群移殖，從而導(dǎo)致術(shù)后的呼吸道感染。

Rijnberg FM對就診于他們中心的因氣道成型術(shù)而放置支架的患者進(jìn)行了14年的回顧性分析也發(fā)現(xiàn)，支架置入與細(xì)菌異位及肺部感染的發(fā)生具有明顯的相關(guān)性。

而王奇等[15]對15例氣管支架置入治療氣道狹窄研究表明支架置入后對氣管支氣管的運(yùn)動與清潔能力產(chǎn)生影響，黏液容易聚集或附著在支架上，阻塞氣道，造成肺部感染，需要支氣管鏡定期對患者氣道及支架上的黏液進(jìn)行清理，保持氣道的通暢。

綜上所述，支氣管鏡下急癥氣道支架置入是一種安全、有效的解除危重氣道狹窄合并吸氣性呼吸困難的方法，能迅速改善呼吸困難等癥狀，提高患者生活質(zhì)量，為患者進(jìn)步治療創(chuàng)造機(jī)會，而且簡便易行，具有較高的臨床實(shí)用價值[17]。

氣道支架臨時性置入在臨床應(yīng)用中仍有其局限性，特別是在可治療的食管、甲狀腺和縱膈等疾病壓迫氣道所造成的良性狹窄的患者中，要避免和降低支架放置的并發(fā)癥，降低因支架放置所造成的肺部感染，就必須在原發(fā)病得到治療后，氣道壓迫得到改善時及時取出支架。

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