宋新志

摘要：慢性光化性皮炎是（chronic actinic dermatitis ， CAD） 是一組以慢性光敏感性為特征，好發(fā)于中老年男性的光譜性疾病。其發(fā)病誘因與光照有關(guān)，但目前發(fā)病機(jī)制還尚不完全明確，多數(shù)研究均認(rèn)為其發(fā)病可能與紫外線照射、外源性光敏物質(zhì)接觸以及免疫等因素相關(guān)。目前主要的治療手段是通過去除光敏物質(zhì)和避光，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑調(diào)節(jié)、光療等方法方式進(jìn)行，在臨床上能取得一定的效果。

關(guān)鍵詞：慢性光化性皮炎；光敏性皮膚??；發(fā)病機(jī)制；治療方法

中圖分類號：R758.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）14-0031-03

慢性光化性皮炎（CAD）屬于光敏性皮膚病的一種，是在1990年由Norris等統(tǒng)一命名的。光敏性皮膚病的另一種常見病癥還包括多形性日光疹，它們都是由于人體皮膚直接受到光線照射后引起的一組多種病變性的常見皮膚病[1-2]。本次研究主要是對CAD的流行病學(xué)、發(fā)病因素及機(jī)制以及治療方法等方面做出綜述。

1流行病學(xué)

在全球均有CAD相關(guān)疾病的報(bào)道，并多見于溫和型氣候的地區(qū)。在CAD的患者中，男性患者，特別是中老年男性患者（大于50歲）屬于高發(fā)人群，并且在白種人中具有最高的發(fā)病率。我國大部分地區(qū)都屬于溫帶地區(qū)，氣候較為適宜，因此CAD在我國各地都有發(fā)病的相關(guān)報(bào)告，特別是在紫外線強(qiáng)烈，日照較為充足地區(qū)發(fā)病情況更為明顯[2]。近年來亦發(fā)現(xiàn)其它因素引起的CAD患者在逐漸增多，如艾滋病病毒、過敏性濕疹等。

2發(fā)病因素及機(jī)制

2.1發(fā)病因素

2.1.1環(huán)境因素 在CAD的所有可致病因素中，光線起著最為重要的作用。Kyu-Won 等[3]研究表明，各個(gè)地區(qū)的日照時(shí)長和強(qiáng)度與CAD的發(fā)病率有著直接性的關(guān)系，在氣候溫暖的地區(qū)，隨著日照時(shí)間和強(qiáng)度的增加，CAD的發(fā)病率在一定程度上呈現(xiàn)上升趨勢。鄧丹琪[4]等研究發(fā)現(xiàn)，66.6%的CAD患者存在季節(jié)性加重現(xiàn)象，并且平均日曬時(shí)間為6.5 h/d。同時(shí)MinSJ[5]等的研究發(fā)現(xiàn)，室外工作者，特別是在夏季的室外工作者CAD的發(fā)病率明顯增高，這是因?yàn)橐l(fā)CAD的光譜范圍較廣，可見光[6]和紫外線都可以引發(fā)CAD的發(fā)生，特別是紫外線起著極其重要的影響。在CAD的致病光譜的相關(guān)研究過程中，早期主要認(rèn)為是UVB（中波紫外線）起著單一影響作用，但近年來的相關(guān)證據(jù)表明，UVA（長波紫外線）、UVC（短波紫外線）、可見光都會(huì)對CAD的發(fā)病產(chǎn)生影響。其中王麗英[7]等的研究發(fā)現(xiàn)，UVA可能是CAD致病光譜中最為重要的一個(gè)光波段。并且還發(fā)現(xiàn)，CAD患者對于致病光譜具有一定的波動(dòng)性，即患者對于光的敏感性會(huì)變化，會(huì)從一個(gè)波段變化到另一個(gè)波段。重度CAD患者可能的作用光譜會(huì)更加寬泛，受到影響的光波段會(huì)更加多。近年來研究還發(fā)現(xiàn)[8]，人工照明設(shè)施也會(huì)誘導(dǎo)CAD的發(fā)生，如紫外線燈、熒光燈和節(jié)能燈，但熒光燈和節(jié)能燈在以前被認(rèn)為照射劑量是安全的。這是因?yàn)闊晒鉄艉凸?jié)能燈在工作狀態(tài)時(shí)，均會(huì)產(chǎn)生并發(fā)出紫外線，并且這種劑量的紫外線水平雖然微弱，但還是可以被人體感知，因而，長期處于這種人造燈光的照射之下，也會(huì)誘導(dǎo)CAD的發(fā)生，這也是濕疹樣反應(yīng)持久不愈的原因。雖然相關(guān)研究大多都表明，光照是誘導(dǎo)CAD直接發(fā)生的原因，但具體的發(fā)病機(jī)理還不是特別明確這種反應(yīng)。

2.1.2光敏物質(zhì) 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CAD患者的皮膚中存在著一種或多種少量的光敏物質(zhì)。究其原因可能是患者通過某種方式吸收了外界的光敏物質(zhì)，如皮膚接觸、食物或者藥物攝入等等，可稱之為外源性光敏物質(zhì)。常見的有遮光劑、橡膠、樹脂、芳香劑以及部分食物和藥物。如倍半烯內(nèi)酯就是一種最為常見的光敏物質(zhì)，它是菊科植物的提取物。還有磺胺類、四環(huán)素類等亦是光敏性物質(zhì)；在食物中常見到的木耳、灰菜等也含有光敏物質(zhì)；芳香劑就更容易在生活中接觸到，比如香皂、化妝品、染料等等。Foti 等[9]的分析斑貼試驗(yàn)和光斑貼試驗(yàn)，就發(fā)現(xiàn)酮洛芬和桂?；即嬖诮徊嬷旅糇饔?，二者結(jié)構(gòu)類似。其持續(xù)的光敏反應(yīng)可長達(dá) 14 年之久。這表明了在光敏物已經(jīng)脫離或去除情況下， CAD 依然呈現(xiàn)有慢性持久性光敏狀態(tài)的特點(diǎn)。

2.2發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)在多數(shù)研究均認(rèn)為，CAD是一種遲發(fā)型超敏反應(yīng)（delayed type hy-persenitivity， DTH），即已知或者未知的某種光敏物質(zhì)是促發(fā)CAD的重要因素。有研究發(fā)現(xiàn)，出了光線的敏感原因，至少有一種光敏物質(zhì)在約3/4的CAD患者中產(chǎn)生著作用[10]?；颊叩钠つw中由于存在可能的少量的光敏物質(zhì)，經(jīng)過光線特別是紫外線的照射刺激，產(chǎn)生半抗原并且再與蛋白質(zhì)結(jié)合形成一種全抗原，進(jìn)而對光形成一種持久性的敏感性，這種情況下，即使沒有外源性的光敏感性物質(zhì)影響，患者仍舊會(huì)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，這可稱之為遲發(fā)型超敏反應(yīng)。。LugoviC等[11]的研究也對這種免疫機(jī)制提供了支持意見。對于這種判斷的原因是，臨床上發(fā)現(xiàn)CAD患者的表現(xiàn)屬于細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)，與接觸性皮炎的損害類似；且組織病理學(xué)癥狀真征象也是一種持續(xù)性抗原刺激產(chǎn)生的重度病變反應(yīng)，特別是免疫反應(yīng)研究和細(xì)胞表達(dá)研究都支持了這一觀點(diǎn)。

在對CAD患者的臨床治療當(dāng)中，使用免疫抑制劑類藥物如硫唑嘌呤、環(huán)孢素等，取得了良好的治療效果，這也支持了CAD的發(fā)生是一種DTH，與機(jī)體免疫反應(yīng)有關(guān)。相關(guān)研究表明，CAD真皮內(nèi)侵潤的單一核細(xì)胞主要是T淋巴細(xì)胞，并且以Tc細(xì)胞為主。在免疫反應(yīng)中，T淋巴細(xì)胞是主要的抗原呈遞細(xì)胞，其與抗原產(chǎn)生特異性的反應(yīng)，發(fā)生增殖，進(jìn)而產(chǎn)生特異性細(xì)胞因子，誘導(dǎo)免疫反應(yīng)的發(fā)生。在CAD患者的早期病程中，患者表皮和真皮中的細(xì)胞浸潤以CD4+為主，并且可見增加的細(xì)胞間黏附分子-1 的表達(dá)。隨著病程的延長，CD4+/CD8+比率呈下降趨勢，在患者晚期，在UVB照射后正在凋亡的角質(zhì)細(xì)胞附近也可見CD8+的細(xì)胞表達(dá)占據(jù)優(yōu)勢地位，形成假性淋巴瘤的特征表現(xiàn)，均支持 CAD 病變?yōu)镈TH 機(jī)制。同時(shí)也會(huì)伴有朗格漢斯細(xì)胞的增生，提示DTH可能是由細(xì)胞介導(dǎo)的濕疹性變化[12]。這一點(diǎn)，在Moyal 等[13]的研究中也被反面證實(shí)，隨著表皮朗格漢斯細(xì)胞減少，DTH抑制及抗原提呈功能就會(huì)發(fā)生。白介素（ IL） -1、 IL-6、 IL-8 可能誘導(dǎo) CAD 皮損處淋巴細(xì)胞浸潤的研究結(jié)果亦支持DTH持續(xù)性 ACD 進(jìn)展對細(xì)胞因子CAD 的發(fā)生可能與機(jī)體免疫功能失衡有關(guān)。因此，光線照射時(shí)間長的室外工作者容易患CAD由此累及，但關(guān)于DTH和免疫平衡之間的關(guān)系問題是CAD的發(fā)生機(jī)制還需要被進(jìn)一步驗(yàn)證。

另有研究是通過角質(zhì)細(xì)胞中的凋亡蛋白質(zhì)的表達(dá)進(jìn)行的相關(guān)研究。在免疫系統(tǒng)的正常功能和細(xì)胞自身穩(wěn)定的維持中，細(xì)胞凋亡起著非常重要的作用。它主要有兩部分蛋白質(zhì)集團(tuán)所控制，即Fas膜蛋白誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和Bcl蛋白基團(tuán)抑制細(xì)胞凋亡。研究表明，在CAD早期，由于Fas表達(dá)無明顯變化以及Bcl蛋白基團(tuán)的過度表達(dá)，使細(xì)胞無法正常凋亡，進(jìn)而使得角質(zhì)細(xì)胞過度增生[14]。

此外，還有關(guān)于CAD患者體內(nèi)超氧化物歧化酶活性（SOD）、色氨酸代謝異常、 UVR致皮膚細(xì)胞DNA 結(jié)構(gòu)改變降以及基質(zhì)金屬蛋白酶、彈性纖維相關(guān)蛋白等與 CAD發(fā)病機(jī)制的相關(guān)性研究。其中SOD是機(jī)體內(nèi)一種重要的陰離子自由基清除劑，起到清除機(jī)體內(nèi)氧自由基，抵抗過氧化反應(yīng)，延緩衰老的目的。王才惠文章表述出[15]，CAD患者體內(nèi)的SOD清除氧自由基的能力大為下降，而使得患者體內(nèi)的氧自由基水平過高。另外老年患者體內(nèi)的氧自由基水平也較高，這也說明了SOD與CAD的一定關(guān)聯(lián)，猜測是由于機(jī)體不能及時(shí)清除氧自由基，導(dǎo)致光敏性增高的緣故。

3治療方法

3.1一般治療

由于CAD的治療相對較為困難，通常情況下，主要是囑咐患者減少室外活動(dòng)，做好避光防護(hù)，降低光線等的直接照射。若果患者需要外出，也盡量選擇早晚時(shí)段，避免日照最為強(qiáng)烈的中午出行。外出時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿長袖長褲等衣物，并且配置遮陽傘、寬檐帽、手套以及太陽鏡等物品，最好這些物品還具備防紫外線功能。由于紫外線的穿透性比較高，因此患者即便在室內(nèi)或者車內(nèi)等處，也必須做好防護(hù)準(zhǔn)備。對于CAD較為嚴(yán)重的患者，室內(nèi)的節(jié)能燈或者熒光燈等也會(huì)對患者產(chǎn)生刺激，因此盡量使用普通的白熾燈，以減少光敏感性。另外，還可以指導(dǎo)患者選用適當(dāng)?shù)恼诠鈩话愕恼诠鈩┒季哂凶贤饩€防護(hù)功能。使用遮光劑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充涂抹，因?yàn)橐话阏诠鈩┯捎诔龊沟仍蛐枰?～3 h補(bǔ)充一次。同時(shí)，還應(yīng)對CAD患者進(jìn)行光實(shí)驗(yàn)和光敏物質(zhì)斑貼試驗(yàn)，以明確致敏原，做好相關(guān)預(yù)防和控制。

3.2藥物治療

對于CAD患者可采取藥物治療的方法，一般分為局部用藥和系統(tǒng)用藥。

3.2.1局部用藥 局部用藥主要是以消炎、止癢為主，通常選擇局部外用的糖皮質(zhì)激素和鈣磷酸酶抑制劑，具有抑制炎癥和免疫反應(yīng)的藥理作用，療效好、見效快，但應(yīng)注意選擇藥物和劑型，并且不可長時(shí)間用藥，否則易引發(fā)不良反應(yīng)。賈祎鵬的研究采用地塞米松、羥氯喹等對CAD患者的治療取得了良好的效果，還有如他克莫司軟膏Abe R關(guān)于CAD治療取得成功的案例。

3.2.2系統(tǒng)用藥 現(xiàn)階段，羥氯喹、煙酰胺等聯(lián)合抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、β-胡蘿卜素以及維生素取得了不錯(cuò)的效果。賈祎鵬等復(fù)方甘草酸苷注射液、 沙利度胺、 羥氯喹對患者進(jìn)行持續(xù)3個(gè)月的治療，取得了良好且持久的效果。羥氯喹屬于抗瘧疾藥，具有抗炎、光保護(hù)以及抑制免疫反應(yīng)等作用，但長期大量使用能夠，會(huì)引起眼部損害癥，因此應(yīng)控制劑量。β-胡蘿卜素能夠抵抗紫外線輻射，因此對于CAD的治療具有積極作用。在長期使用羥氯喹和糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，應(yīng)注意聯(lián)合硫唑嘌呤以增加療效。沙利度胺具有抗炎作用，對于重度CAD的治療亦有良好作用。

3.3光療

目前在臨床上，光療主要用于中重度的CAD患者治療。原理是使用不會(huì)刺激患者發(fā)病的情況下的光波波長，照射患者，誘導(dǎo)其產(chǎn)生光耐受性。使用的光波波長主要為311 nm的單一波長光源，這是一種具有免疫抑制作用的窄譜中波紫外線。不過關(guān)于使用光波治療CAD患者的報(bào)道還相對較少。

3.4手術(shù)治療

手術(shù)治療主要是針對重癥且其他治療方法效果不良時(shí)使用，目前關(guān)于手術(shù)治療CAD患者還沒有普遍通用的治療方法。僅有Reichenberger MA]使用皮膚磨削術(shù)成功治愈1例CAD重癥女性患者的報(bào)道。

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編輯/李樺