安 靚，勞云飛，李田舒，樓金成

(云南省傳染病?？漆t(yī)院/云南省艾滋病關愛中心，云南 昆明 650301)

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?艾滋病防治?

云南省男男同性性傳播HIV感染者抗病毒治療分析

安 靚，勞云飛，李田舒，樓金成

(云南省傳染病?？漆t(yī)院/云南省艾滋病關愛中心，云南 昆明 650301)

[目的]了解云南省傳播方式為男男同性性行為(MSM)的HIV感染者抗病毒治療(ART)情況，為制定有針對性的干預治療措施提供依據。[方法]從艾滋病抗病毒藥物治療信息系統(tǒng)中抽取2010年1月1日至2015年12月31日在云南首次入組接受國家免費抗病毒藥物治療的大于15歲HIV感染者/AIDS病人，收集其基線情況以及截至到2016年6月30日在治療隊列中的結局、最近一次CD4計數(shù)和病毒載量檢測結果，并進行分析研究。[結果]納入分析的56,125例病例中，男男同性性傳播感染者1769例，入組年齡中位數(shù)為27歲(IQR：23～33)，1427例未婚(80.7%)，從確診到入組ART時間相隔1個月(0～4個月)，1253例WHO分期為I期(70.8%)，入組ART時CD4中位數(shù)為312個(191～434)，1025例使用含TDF方案(57.9%)。較另外2種傳播途徑，MSM感染者入組抗病毒治療時年齡偏低、治療時機更早、使用含TDF的方案比例更大；截至2016年6月30日MSM感染者較另外兩種傳播途徑失訪、停藥、死亡的發(fā)生率更低、CD4增幅更大、最近一次病毒載量(VL)抑制比例更高。[結論]云南省對MSM艾滋病感染者的抗病毒治療及時有效，且比同時期入組的異性性傳播和靜脈吸毒傳播感染者更加及時有效。

男男同性性傳播；艾滋??；抗病毒治療；異性性傳播

男男同性性行為者(Men Who Have Sex with Men，MSM)已成為感染艾滋病病毒的高危人群，通過男男同性性行為途徑感染艾滋病病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)已成為我國新報告艾滋病感染者第二主要傳播途徑[1]。10年來中國艾滋病病例報告中同性性傳播的比例由2006年的1.5%上升至2015年的28.25%[2]。1999年，云南省報告了首例男性同性性行為艾滋病病毒感染者后，此人群中感染率上升較快，從2005年的4.0%上升到2008年的10.3%[3]。2008-2011年云南省MSM人群HIV-1感染率達8.91%[4]，2010年報告的昆明市MSM人群HIV感染率在10%以上[5]。2004年云南省第一例MSM感染者入組艾滋病抗病毒治療(Antiretroviral Therapy，ART)，2005-2011年每年新入組ART的MSM感染者不足100例。2011年云南省將MSM感染者納入早期ART策略，之后全省每年新接受ART的MSM感染者以200例增幅遞增，截止到2015年底，在云南接受國家免費艾滋病抗病毒治療的MSM感染者將近2000人。本文旨在通過對MSM與其他主要傳播途徑的感染者接受ART狀況進行比較，以了解MSM感染者ART的特點，為今后制定有針對性的艾滋病防治干預措施提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象

選取艾滋病抗病毒藥物治療信息系統(tǒng)中云南省ART機構在2010年1月1日-2015年12月31日所有啟動ART且傳播途徑為同性性傳播、異性性傳播、靜脈吸毒傳播的大于15歲HIV感染者/AIDS病人。全部選取病例都納入入組基本情況分析，在對治療隊列中的結局進行分析時排除僅有《成人基本情況及用藥表》(以下簡稱《基本表》)無《成人隨訪及用藥表》(以下簡稱《隨訪表》)[6]的病例，在對最近一次CD4比基線CD4漲幅進行分析時排除《基本表》或《隨訪表》[6]無CD4結果的病例，在對最近一次病毒載量(Viral Load，VL)結果進行分析時排除《隨訪表》無VL結果的病例。

1.2 方法

對不同傳播途徑的人群基線特點、治療隊列結局及治療效果進行分析。治療隊列結局中失訪是指若某病人最近一次《隨訪表》中“下次隨訪領藥日期”之后90 d，一直無該病人新的隨訪領藥信息錄入，則由系統(tǒng)自動判定為失訪；停藥是指由多種原因造成的在專業(yè)醫(yī)生指導下暫?；蜷L期停止服用抗病毒藥物[6]。根據國家免費ART項目規(guī)定，HIV感染者/AIDS病人在啟動治療后每自然年檢測2次CD4計數(shù)和1次VL檢測，最近一次CD4是指在2016年6月31日之前且最接近該日期的CD4計數(shù)記錄，最近一次VL是指在2016年6月31日之前且最接近該日期的VL記錄。采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，基線分析中定量資料采用中位數(shù)和IQR表述，分類資料采用χ2檢驗，CD4漲幅采用方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 不同傳播途徑病例入組抗病毒治療的基本情況

56,125例接受治療的感染者納入分析，其中MSM感染者1769例(3.2%)、異性性傳播感染者43,671例(77.8%)、靜脈吸毒傳播感染者10,685例(19%)。與異性性傳播和靜脈吸毒傳播人群比較，MSM感染者開始抗病毒治療的年齡偏低、從確診到入組治療相隔月更低、且以未婚為主、WHO分期以I期為主、基線CD4計數(shù)較高者占比較高、使用含有TDF初始方案的比例較高，差異均有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 不同傳播途徑病例入組抗病毒治療的基本情況

2.2 不同傳播途徑病例在治療隊列中的結局

排除297例僅有《基本表》無《隨訪表》的病例，55,828例不同傳播途徑病例截至2016年6月30日治療結局如表2。MSM感染者、靜脈吸毒感染者、異性性傳播感染者的在治比例分別為90.5%、66.6%、82.2%。MSM感染者失訪、死亡、停藥的發(fā)生率分別為2.8/100人年、0.7/100人年、0.9/100人年，均低于異性性傳播和靜脈吸毒傳播感染者。

表2 55,828例不同傳播途徑病截至2016年6月30日治療結局

2.3 不同傳播途徑病例治療免疫學效果

剔除7143例《基本表》或《隨訪表》無CD4計數(shù)結果的病例，48,982例病例納入分析。將截至2016年6月30日最近一次CD4計數(shù)與《基本表》上CD4計數(shù)相減，得到CD4漲幅。方差分析顯示三種傳播途徑感染者的CD4漲幅差異有統(tǒng)計學意義(F=148.658，P<0.001)，經進一步兩兩對比每兩組的CD4漲幅差異有統(tǒng)計學意義。同性性傳播感染者CD4漲幅高于其他兩種傳播途徑，詳見表3。

2.4 抗病毒治療病毒學效果

將截至2016年6月30日最近一次VL分層，小于等于50為VL抑制，50～1000為部分抑制，大于1000為治療失敗。三種不同傳播途徑的病人最近一次VL分層構成差異有統(tǒng)計學意義(χ2=215.835，P<0.001)，MSM感染者最后一次VL抑制率為91.6%較其他兩種傳播途徑感染者高，見表4。

表3 截至2016年6月30日最近一次CD4比基線CD4漲幅情況

表4 截至2016年6月30日最近一次VL檢測結果分析 n(%)

3 討論

3.1 MSM感染者的ART治療及時有效

有研究顯示，HIV感染者/AIDS病人盡早入組ART有助于ART治療效果[7]。本調查中MSM感染者確診到入組治療僅相隔1個月、入組時較高的CD4計數(shù)和WHO分期I期占比，說明云南省MSM感染者入組ART時機較早，且比靜脈吸毒和異性性傳播感染者更早。MSM感染者治療后CD4漲幅大和較高的VL抑制率說明ART治療效果好，且比靜脈吸毒和異性性傳播感染者治療效果更好。MSM感染者的病載抑制率達91.6%，比樓金成等[8]之前報告的云南省成人AIDS病人病載抑制率高，率先達到UNAIDS提出的“3個90%”中“90%接受抗病毒治療的感染者病毒得到抑制的目標”[9]，說明云南省MSM感染者接受ART后，體內病毒復制被控制，免疫功能恢復，生活質量提高。這一結果得益于2011年云南省開始實施的MSM人群早治療策略[10]，即一旦發(fā)現(xiàn)MSM感染者，立即進行陽性告知和規(guī)范的咨詢和教育，而后無論CD4計數(shù)的多少，均可在有治療意愿和良好依從性的情況下納入ART治療。同樣在該策略影響下，2010年至2015年云南省累計報告MSM感染者約2200例，同時期入組ART 1769例，入組治療比例約為80%，距離UNAIDS倡導的“90%已經診斷的感染者接受抗病毒治療”[9]還有一定距離，但比全省2015年12月抗病毒治療比例73.5%高了6.5個百分點。

3.2 MSM感染者治療依從性較好

MSM感染者治療后失訪、停藥、死亡發(fā)生率均低于其他兩種傳播途徑感染者，說明陽性告知后規(guī)范的咨詢和教育對立即啟動ART病人的治療依從性有幫助。部分研究顯示，高基線CD4組更易失訪[11，12]，但在本分析中基線CD4高的MSM感染者治療的失訪發(fā)生率更低，這可能與MSM感染者文化水平更高[13]或其他因素有關，需要進一步研究。

3.3 ART對MSM人群的傳播影響有待進一步研究

艾滋病抗病毒治療即預防(TasP)措施，是指使用艾滋病抗病毒治療(ART)的方法降低艾滋病病毒(HIV)傳播的風險。ART通過降低HIV感染者病毒載量至檢測不到的水平，從而減少個人艾滋病傳播的風險[14]。要實現(xiàn)MSM人群中的治療即預防策略，一是要“盡量”，即繼續(xù)對MSM人群進行深入宣傳干預和動員檢測，盡量多發(fā)現(xiàn)感染者；二是要“盡早”，即對已經發(fā)現(xiàn)的MSM感染者盡早進行有效ART治療，降低HIV病毒載量，控制傳染源。由于本文僅對“盡早”進行了分析，缺少對“盡量”數(shù)據的剖析，不能直接闡述MSM感染者的ART成效在減少MSM人群中艾滋傳播的影響程度，這一問題有待進一步研究。

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(本文編輯：張永光)

Analysis on antiretroviral therapy of male HIV/AIDS patients infected by sex with man in Yunnan province

AN Jing， LAO Yun-fei， LI Tian-shu， LOU Jin-cheng

(YunnanAIDSCareCenter，YunnanProvincialInfectiousDiseaseHospital，KunmingYunnan650301，China)

Objective To learn about the situation on antiretroviral therapy (ART) HIV/AIDS patients among men who have sex with men (MSM) in Yunnan province so as to provide basis for formulating pointed intervention treatment measures. Methods Analyzedand studied the data of HIV/AIDS patients above 15 years-old who initiated national free ART from Jan. 1st 2010 to Dec. 31st 2015 in Yunnan Province， collectedbaseline and consequence， and the latest CD4counts and viral load (VL) by the end of Jun. 30th 2016. Results Among the total 56125 cases， 1769 men patients were sexual transmission with men. Median of initiating ART was 27 (IQR23-33) years old， 1427 (80.7%) of MSM cases were unmarried. The interval between confirmed HIV to initiate ART was one month (0 to 4 month). 1253 (70.8%) of MSM cases were stage I in WHO classification. CD4median of initiating ART were 312 (191 to 434). 1025 (57.9%) of MSM cases used TDF scheme. Comparing with other two transmissions， MSM cases were younger when they were initiating ART， had more higher baseline CD4count， and the proportion of using TDF regimen was larger. By the end of Jun. 30th 2016， in MSM group， the incidences of lost-of-follow-up， medicine withdrawal and death were lower， CD4increased and the latest VL suppression rate was higher， which compared with two types transmission route. Conclusions MSM with HIV/AIDS in Yunnan province initiate ART earlier， and the outcome is more effective than the patients by heterosexual transmission or by intravenous drug using.

MSM transmission， HIV/AIDS， antiretroviral therapy， heterosexual transmission

2017- 02- 21

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.06.017

安 靚(1987-)，女，四川安岳人，本科，主要從事艾滋病臨床治療管理方面的工作。

勞云飛(1971-)，女，廣西南寧人，碩士，副主任技師，主要從事艾滋病臨床治療管理方面的工作。

R512.91

A

1003-2800(2017)06-0061-04