孫同偉 趙財(cái)麗 趙樹(shù)勇 馮立衛(wèi) 薛宗林

·論著·

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效

孫同偉 趙財(cái)麗 趙樹(shù)勇 馮立衛(wèi) 薛宗林

目的 探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效。方法 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者90例隨機(jī)分為椎體成形組和常規(guī)治療組，每組45例。常規(guī)治療組采用保守常規(guī)療法，椎體成形組采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，比較2組患者手術(shù)效果，治療前后視覺(jué)模擬痛疼評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷(ODI)評(píng)分和壓縮椎體高度，觀(guān)察不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 椎體成形組住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)均低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后VAS、ODI評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，椎體成形組治療后VAS評(píng)分低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)治療組治療后前緣高度有所升高，中央、后緣略有降低，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。椎體成形組治療后前緣、中央、后緣高度均高于治療前和常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。椎體成形組治愈率和總有效率顯著高于常規(guī)治療組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)后，可以明顯提升患者的治療效果，促進(jìn)患者術(shù)后更快的恢復(fù)健康。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松性；椎體壓縮骨折；治療結(jié)果

骨質(zhì)疏松癥是老年人常見(jiàn)病，據(jù)調(diào)查，我國(guó)≥40歲人群骨質(zhì)疏松患病率為24.62%，且每十年以15%～20%的速度增加[1]。其臨床表現(xiàn)為無(wú)創(chuàng)傷或輕微創(chuàng)傷后腰背部疼痛、身高下降、脊柱畸形、呼吸功能下降和骨折，骨折為當(dāng)前臨床中發(fā)病率比較高的一種骨折類(lèi)并發(fā)癥疾病[2]，一旦患者出現(xiàn)此類(lèi)骨折癥狀后，很容易同時(shí)合并脊髓損傷等病癥，使得患者在骨折過(guò)后的一段時(shí)間內(nèi)難以開(kāi)展正常的日?；顒?dòng)，而保守治療因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床及制動(dòng)，患者容易發(fā)生肺炎、褥瘡、深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。經(jīng)皮椎體成形術(shù)被應(yīng)用于腰椎椎體終板骨軟骨炎、腰椎融合術(shù)后鄰椎骨折、骨性脊柱轉(zhuǎn)移癌等疾病的治療，其臨床效果顯著，具有改善椎體功能、減輕疼痛、恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)[3-5]。本研究對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)進(jìn)行治療，并與保守治療方法進(jìn)行比較，探討其對(duì)患者手術(shù)效果、視覺(jué)模擬痛疼評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷(ODI)評(píng)分和壓縮椎體高度的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月至2015年12月在我院住院治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者90例，其中男52例,女38例；年齡41～70歲，平均年齡(56±4)歲；病變椎體：T104例，T116例，T1215例，L140例，L214例，L311例；椎體骨折分型:輕型47例,中型48例,重型15例；伴發(fā)高血壓20例,慢性呼吸道感染10例,糖尿病9例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為常規(guī)治療組和椎體成形組，每組45例。2組性別比、平均年齡、病變椎體、分型、伴發(fā)疾病等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=45

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合“骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南”[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者伴發(fā)疼痛經(jīng)藥物治療無(wú)效者；③伴發(fā)血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤等引起的頑固性疼痛；④不穩(wěn)定的壓縮性骨折；壓縮骨折嚴(yán)重影響患者心肺、胃腸等功能；⑤患者無(wú)精神分裂、瞻望等精神精神疾患，能夠配合診療；⑥家屬和(或)患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在壓縮性骨折但無(wú)臨床癥狀；②患者臨床癥狀經(jīng)藥物治療可以得到有效控制者；③椎體壓縮骨折患者不存在骨質(zhì)疏松；④患者有凝血障礙；⑤重要臟器的嚴(yán)重功能不全；⑥對(duì)術(shù)中使用的藥物過(guò)敏者；⑦手術(shù)部位存在感染、神經(jīng)損傷等；⑧嚴(yán)重壓縮性骨折，壓縮比上胸椎>50%，腰椎>70%；⑨患者存在椎管狹窄、椎間盤(pán)突出等；⑩患者和(或)家屬不配合診療。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療組：采用手法復(fù)位操作方式，術(shù)后進(jìn)行牽引操作，在床上指導(dǎo)患者更好進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、鍛煉，加強(qiáng)腹肌功能鍛煉，囑咐患者需要更好的進(jìn)行下床活動(dòng)和行走，在整個(gè)康復(fù)治療過(guò)程中，需要保證患者治療過(guò)程的安全[7]。

1.3.2 椎體成形組：采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，患者選取俯臥位姿勢(shì)，之后進(jìn)行術(shù)前麻醉處理，監(jiān)測(cè)生命體征。采用濃度為2.0%的利多卡因藥物實(shí)施局部麻醉[8]，在C臂機(jī)透視下，手術(shù)患者選擇骨折比較嚴(yán)重的椎弓作為入路位置，一般選擇椎弓根外側(cè)緣旁開(kāi)1.5～2.0 cm處體表投影處，如椎弓根比較細(xì)小，可行雙側(cè)椎弓根穿刺。將骨穿刺針插入到患者的椎體內(nèi)，當(dāng)針尖達(dá)到椎體前大約1/3的位置時(shí)，需要注射造影劑，在開(kāi)展靜脈造影工作時(shí)，沒(méi)有看見(jiàn)造影劑滲漏或者引流靜脈顯影時(shí)，需要在牙膏期將聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥緩慢的注射進(jìn)去，進(jìn)一步根據(jù)患者的骨折情況以及骨折嚴(yán)重程度來(lái)確定聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥的注射量大小，也可以根據(jù)聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥的彌散情況來(lái)對(duì)穿刺進(jìn)行更好的處理，保證穿刺操作的準(zhǔn)確、安全[9]。骨水泥注射量一般4～8 ml，平均6 ml。在整個(gè)手術(shù)開(kāi)展過(guò)程中，需要對(duì)聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥注射整個(gè)過(guò)程加強(qiáng)管理和預(yù)防控制，避免注射過(guò)程中聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥溢出，因此患者在手術(shù)過(guò)程中，一定要確定聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥完全固定好后，才可以拔除穿刺針，避免沿著穿刺通道逆流，同時(shí)在手術(shù)過(guò)后，為了避免引起感染癥狀，需要使用抗生素實(shí)施抗感染治療。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 一般情況:觀(guān)察2組患者住院時(shí)間和術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。

1.4.2 VAS評(píng)分：7～10分表示患者的疼痛程度嚴(yán)重，食欲下降，睡眠非常差；4～6分表示患者的疼痛程度比較嚴(yán)重，食欲有所下降，睡眠差；1～3分表示患者的疼痛程度輕微，食欲下降，睡眠質(zhì)量有點(diǎn)下降；0分表示患者沒(méi)有疼痛感，食欲較好，睡眠質(zhì)量比較高。

1.4.3 ODI評(píng)分：包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行等10個(gè)方面，每個(gè)問(wèn)題6個(gè)選項(xiàng)賦值 0～5分，得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.4.4 壓縮椎體高度：2組患者治療前后行X線(xiàn)檢查，觀(guān)察椎體高度變化。

1.5 療效判斷 治愈：患者臨床癥狀體征消失，活動(dòng)良好，對(duì)生活、工作無(wú)不良影響；顯效：患者有輕微臨床癥狀表現(xiàn)，但未影響工作、生活；有效：患者治療后癥狀減輕，但對(duì)正常工作、生活有一定影響；無(wú)效：患者臨床癥狀體征未明顯改善?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組住院和術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間比較 椎體成形組住院時(shí)間和術(shù)后下床活動(dòng)均低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組住院和術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間比較 ±s

注：與常規(guī)治療組比較，*P<0.05

2.2 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較 2組治療后VAS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，椎體成形組治療后VAS評(píng)分低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后VAS評(píng)分比較 n=45，分，

注：與治療前比較，*P<0.05；與常規(guī)治療組比較，#P<0.05

2.3 2組治療前后ODI評(píng)分比較 2組治療后ODI評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，椎體成形組治療后ODI評(píng)分低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后ODI評(píng)分比較 n=45，分，

注：與治療前比較，*P<0.05；與常規(guī)治療組比較，#P<0.05

2.4 2組治療前后壓縮椎體高度比較 常規(guī)治療組治療后前緣高度有所升高，中央、后緣略有降低，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。椎體成形組治療后前緣、中央、后緣高度均高于治療前和常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

組別前緣治療前治療后中央治療前治療后后緣治療前治療后常規(guī)治療組18.05±3.2218.16±3.4713.62±3.0413.23±3.0122.13±2.8922.06±2.13椎體成形組18.10±3.3022.05±4.31*#13.59±3.1015.49±3.67*#22.16±2.8624.82±2.87*#

注：與治療前比較，*P<0.05；與常規(guī)治療組比較，#P<0.05

2.5 2組患者療效比較 椎體成形組治愈率和總有效率顯著高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組療效比較 n=45，例(%)

注：與常規(guī)治療組比較，*P<0.05

2.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 椎體成形組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為4.44%(2/45)，其中術(shù)后感染1例，壓瘡1例；常規(guī)治療組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為15.56%(7/45)，其中泌尿系感染2例，壓瘡5例；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n=45,例(%)

注：與常規(guī)治療組比較，*P<0.05

3 討論

隨著人均壽命延長(zhǎng)及老年人口的增加，作為老年人退行性疾病之一骨質(zhì)疏松癥及其引起的骨折已成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題而備受關(guān)注[10]。骨質(zhì)疏松癥是一種全身代謝性骨病，其在臨床上可主要表現(xiàn)為疼痛、身長(zhǎng)短縮、駝背、椎體壓縮骨折等。疼痛的主要原因是由于骨吸收增加，在骨吸收過(guò)程中骨小梁破壞、消失和骨膜下皮質(zhì)骨吸收都可以引起疼痛，另外，肌肉勞損也是引起疼痛的一個(gè)原因。而椎體壓縮骨折則是最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)于老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療，一般采用保守止痛對(duì)癥藥物治療，臥床時(shí)間長(zhǎng)，效果一般。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折疾病治療過(guò)程中，微創(chuàng)手術(shù)是最有效的一種治療方式，經(jīng)皮椎體成形術(shù)在近幾年發(fā)展迅速，在疼痛性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折疾病治療方面取得了顯著的臨床療效，總有效率90%～95%[11,12]。該手術(shù)是經(jīng)皮穿刺通過(guò)工作套管在椎體內(nèi)置入可擴(kuò)張球囊，向病椎內(nèi)注入低粘度的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥而達(dá)到止痛目的。通過(guò)打入造影劑使球囊膨脹，復(fù)位壓縮骨折，恢復(fù)椎體高度；并在椎體內(nèi)形成一個(gè)空腔，可以低壓注入骨水泥，減少了骨水泥滲漏，提高了手術(shù)的安全性。經(jīng)椎弓根穿刺成功是進(jìn)行該手術(shù)的前提，并且可有效減少骨水泥滲漏。術(shù)中需在清晰的床旁透視機(jī)下操作，仔細(xì)調(diào)節(jié)，盡量減少反復(fù)多次的穿刺。注射針穿刺位置要靠近椎弓根外側(cè)，避免穿破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，使骨水泥滲入椎管內(nèi)壓迫脊髓；穿刺注射針頭位置應(yīng)在椎體前中1/3。椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折能夠緩解疼痛，加強(qiáng)椎體的穩(wěn)定性。主要作用機(jī)制是骨水泥的結(jié)構(gòu)性填充加固椎體并增加病變椎體的穩(wěn)定性，防止骨折進(jìn)展和進(jìn)一步塌陷壓迫脊髓，有效治療微小骨折引起的疼痛。另外，骨水泥聚合放熱產(chǎn)生的熱量及骨水泥本身的化學(xué)性破壞椎體感覺(jué)神經(jīng)末梢，達(dá)到止痛效果。本研究發(fā)現(xiàn)，椎體成形組住院時(shí)間和術(shù)后下床活動(dòng)均低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后VAS、ODI評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，椎體成形組治療后VAS評(píng)分低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。規(guī)治療組治療后前緣高度有所升高，中央、后緣略有降低，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。椎體成形組治療后前緣、中央、后緣高度均高于治療前和常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。椎體成形組治愈率和總有效率顯著高于常規(guī)治療組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[13-15]結(jié)果相近。

椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并發(fā)癥包括骨水泥滲漏、感染、肋骨骨折、相鄰椎體骨折等，其中主要的還是骨水泥滲漏，常見(jiàn)滲漏部位為椎管內(nèi)、椎間孔、椎旁組織、椎間盤(pán)及椎體靜脈叢等。造成骨水泥滲漏的原因包括骨水泥的用量、粘稠度、椎體壓縮程度完整程度等，如骨水泥用量過(guò)大，壓力就會(huì)加大，滲漏幾率增加；另外骨水泥過(guò)稀容易從椎體骨質(zhì)破壞區(qū)表面的破裂口溢出。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，就要做到以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前查X線(xiàn)、CT或MR等影像資料，了解觀(guān)察椎體后壁、終板及椎弓根等結(jié)構(gòu)的完整性，做到心中有數(shù)。(2)穿刺盡量一次成功，減少穿刺次數(shù)，反復(fù)穿刺可使骨水泥沿針道擴(kuò)散，增加滲漏的機(jī)會(huì)。(3)要依據(jù)骨折的部位、壓縮程度來(lái)調(diào)整骨水泥的用量，骨水泥不要填充過(guò)多，造成壓力過(guò)大，以致滲漏，注射壓力要適中，透視下觀(guān)察骨水泥彌散情況，如發(fā)現(xiàn)骨水泥進(jìn)入血管內(nèi)必須立即停止注射。(4)骨水泥的粘稠度要適中，骨水泥過(guò)稠不容易推注到椎體內(nèi)，過(guò)稀容易發(fā)生滲漏。

綜上所述，經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折能有效減少臥床時(shí)間，減輕疼痛，改善活動(dòng)能力，療效肯定。創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，不良反應(yīng)少，手術(shù)治療后，可以使患者骨折椎體更加穩(wěn)定，改善骨折畸形情況，減少對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的刺激作用，進(jìn)一步提升治療效果。只要把握好穿刺技術(shù)及骨水泥用量，減少骨水泥滲漏等并發(fā)癥，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，經(jīng)皮椎體成形術(shù)是值得推廣和大力開(kāi)展的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)。

1 張智海,張智若,劉忠厚,等.中國(guó)大陸地區(qū)以-2.0SD為診斷標(biāo)準(zhǔn)的骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率回顧性研究.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2016,22：1-8.

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073000 河北省定州市人民醫(yī)院骨一科

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A

1002-7386(2016)13-2033-04

2016-12-17)