李凡 唐廣賢 尚慶麗 張恒麗 閆曉偉 馬麗華 耿玉磊 張青

·論著·

繼發(fā)性青光眼臨床分析

李凡 唐廣賢 尚慶麗 張恒麗 閆曉偉 馬麗華 耿玉磊 張青

目的 對(duì)住院的繼發(fā)性青光眼患者進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)其分類、病因及臨床治療進(jìn)行探討。方法 收集2013年11月至2016年11月青光眼科住院的繼發(fā)性青光眼227例267眼患者臨床資料，對(duì)其患病年齡、病因、治療方法等進(jìn)行分析。結(jié)果 227例繼發(fā)性青光眼患者中剝脫性青光眼58例69眼(25.55%)，新生血管性青光眼56例72眼(24.67%)，眼前節(jié)炎癥性青光眼34例36眼(14.98%)，晶狀體源性青光眼28例28眼(12.33%)，眼部術(shù)后繼發(fā)性青光眼16例18眼(7.05%)，外傷性青光眼14例14眼(6.17%)，其他病因者21例30眼(9.25%)。繼發(fā)性青光眼中以剝脫性青光眼最多，新生血管性青光眼次之，新生血管性青光眼以視網(wǎng)膜靜脈阻塞(42.86%)和糖尿病性視網(wǎng)膜病變(37.50%)引起者為多。眼前節(jié)炎癥性青光眼以葡萄膜炎因素引起最多，晶狀體源性青光眼以晶狀體膨脹因素引起居多。手術(shù)治療3年內(nèi)267眼中，共行手術(shù)202眼(75.66%)，睫狀體激光光凝術(shù)63眼(占手術(shù)眼數(shù)的31.19%)，小梁切除術(shù)44眼(21.78%)，引流物植入42眼(20.79%)(引流閥25眼，引流釘17眼)，白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)30眼(14.85%)，白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離15眼(7.43%)，其他8眼(3.96%)。結(jié)論 在住院繼發(fā)性青光眼患者中以剝脫性青光眼為首位，其他依次是新生血管性青光眼、眼前節(jié)炎癥性青光眼和晶狀體源性青光眼；在手術(shù)治療中以睫狀體激光光凝術(shù)和小梁切除術(shù)居多。

繼發(fā)性青光眼；發(fā)病機(jī)制；治療結(jié)果

繼發(fā)性青光眼是由于全身性疾病、眼部其他疾病、眼部手術(shù)或藥物治療等因素導(dǎo)致的眼壓升高及視神經(jīng)損傷。由于病因的多樣性，繼發(fā)性青光眼種類繁多，治療方法多種多樣，針對(duì)不同病因的繼發(fā)性青光眼采取規(guī)范的治療方法具有重要的臨床意義。本文對(duì)近年來青光眼科住院繼發(fā)性青光眼患者進(jìn)行臨床分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年11月至2016年11月石家莊市第一眼科醫(yī)院青光眼科住院治療的繼發(fā)性青光眼患者227例267眼。其中男124例，女103例；年齡11～89歲，平均年齡(62.00±15.89)歲。

1.2 患者按下列病因分類 (1)剝脫性青光眼：包括由剝脫綜合征引起的剝脫性青光眼及合并剝脫綜合征的其他類型青光眼。(2)新生血管性青光眼：根據(jù)其病因進(jìn)一步分類。(3)眼前節(jié)炎癥性青光眼：其發(fā)病原因主要為葡萄膜炎、角膜炎、鞏膜炎、青睫綜合征、Fuchs等。(4)晶狀體源性青光眼：根據(jù)其發(fā)病原因分為晶狀體膨脹性青光眼、晶狀體溶解性青光眼、晶狀體脫位引起的繼發(fā)性青光眼。(5)眼部術(shù)后繼發(fā)的青光眼：包括白內(nèi)障摘除術(shù)或人工晶體植入術(shù)后繼發(fā)性青光眼、穿透性角膜移植術(shù)后的繼發(fā)性青光眼及玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后的繼發(fā)性青光眼。(6)外傷性青光眼：包括閉合性眼外傷和開放性眼外傷引起的繼發(fā)性青光眼。(7)其他：如ICE綜合征、色素性青光眼、糖皮質(zhì)激素性青光眼、虹膜囊腫繼發(fā)青光眼、Sturge-Weber綜合征及甲狀腺相關(guān)眼病等。

1.3 方法 分析患者病例資料，按例數(shù)及眼數(shù)統(tǒng)計(jì)患者病因、手術(shù)治療方法。構(gòu)成比按例數(shù)計(jì)算。所有患者入院診斷均明確，對(duì)病因診斷未明確的不納入本研究。入院后給予藥物治療的繼發(fā)性青光眼患者記入藥物治療組。

2 結(jié)果

2.1 病因分類

2.1.1 227例繼發(fā)性青光眼患者中剝脫性青光眼58例69眼(25.55%)，新生血管性青光眼56例72眼(24.67%)，眼前節(jié)炎癥性青光眼34例36眼(14.98%)，晶狀體源性青光眼28例28眼(12.33%)，眼部術(shù)后繼發(fā)性青光眼16例18眼(7.05%)，外傷性青光眼14例14眼(6.17%)，其他病因者21例30眼(9.25%)。

2.1.2 剝脫性青光眼58例中男33例(56.90%)，女25例(43.10%)；年齡49～87歲,平均年齡(70.50±8.40)歲;其中雙眼剝脫性青光眼患者11例(18.96%)，單眼剝脫性青光眼患者47例(81.03%)，其中患眼房角關(guān)閉患者20例(34.48%)，房角開放患者38例(65.52%)，對(duì)側(cè)眼合并原發(fā)性開角型青光眼患者5例。

2.2 病因構(gòu)成比

2.2.1 2013至2016年住院新生血管性青光眼病因構(gòu)成比:新生血管性青光眼中,男性38例(67.86%)，女性18例(32.14%)，平均年齡(66.57±14.05)歲(24～88)歲。見表1。

表1 2013至2016年新生血管性青光眼病因構(gòu)成 n=56

2.2.2 2013至2016年住院眼前節(jié)炎癥性青光眼病因構(gòu)成比:眼前節(jié)炎癥性青光眼中,男性19例(55.88%)，女性15例(44.12%)；年齡33～81歲，平均年齡(55.32±10.54)歲。見表2。

表2 2013至2016年眼前節(jié)炎癥性青光眼病因構(gòu)成 n=34

2.2.3 2013至2016年住院晶狀體源性青光眼病因構(gòu)成比:晶狀體源性青光眼中,男性9例(32.14%)，女性19例(67.86%)；年齡39～89歲，平均年齡(66.79±12.73)歲。見表3。

表3 2013至2016年晶狀體源性青光眼病因構(gòu)成 n=28

2.2.4 2013至2016年住院眼部術(shù)后繼發(fā)性青光眼病因構(gòu)成比:眼部術(shù)后繼發(fā)性青光眼中,男5例(31.25%)，女11例(68.75%)；年齡26～82歲，平均年齡(56.50±18.36)歲。見表4。

表4 2013至2016年眼部術(shù)后繼發(fā)性青光眼病因構(gòu)成 n=16

2.2.5 2013至2016年住院外傷性青光眼病因構(gòu)成比:外傷性青光眼中,男12例(85.71%)，女2例(14.29%)；年齡12～74歲，平均年齡(37.71±20.00)歲。見表5。

表5 2013至2016年外傷性青光眼病因構(gòu)成 n=14

2.2.6 2013至2016年住院其他原因繼發(fā)性青光眼病因構(gòu)成比:其他病因者21例，男8例(38.10%)，女13例(61.90%)；年齡11～71歲，平均年齡(51.09±16.03)歲。見表6。

表6 2013至2016年其他原因繼發(fā)性青光眼病因構(gòu)成 n=21

2.3 治療方法 3年內(nèi)267眼中，藥物治療65眼(24.34%)，手術(shù)202眼(75.66%)，部分患者行二次手術(shù)治療。手術(shù)患者中，行睫狀體光凝術(shù)63眼(占手術(shù)眼數(shù)31.19%)，小梁切除術(shù)44眼(21.78%)，引流物植入術(shù)42眼(20.80%)，其中引流閥植入術(shù)25眼(占引流物植入術(shù)眼59.52%)，引流釘植入術(shù)17眼(占引流物植入術(shù)眼40.48%)，白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)30眼(14.85%)，白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)15眼(7.43%)，其他術(shù)式13眼(6.44%)。

3 討論

青光眼是世界范圍內(nèi)第一位不可逆性致盲眼病，全球約有6 700萬人患有各種類型的青光眼[1]。Quigley等[2]預(yù)計(jì)到2020年全世界青光眼患者將達(dá)到7 960萬。其中，繼發(fā)性青光眼作為一類重要類型的青光眼，由于其病因繁雜，給臨床診治工作帶來很大困難，更應(yīng)該引起我們足夠的重視。

作為繼發(fā)性青光眼的常見類型，剝脫性青光眼不容小視。剝脫性青光眼是全球性眼病，發(fā)病原因尚不清楚，可能受遺傳及環(huán)境因素共同影響。發(fā)病率在不同人種、民族、群體間差別很大。通常剝脫性青光眼發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，主要發(fā)生于60歲以上的老年人。兩性發(fā)生率也有差別，一些報(bào)道女性多見。一些報(bào)道雙側(cè)受累多見(約45%)[3]。各國(guó)發(fā)病率均不同，在挪威、愛爾蘭、希臘和沙特阿拉伯等國(guó)家，超過50%的開角型青光眼是由剝脫綜合征所致，以斯勘的納維群島地區(qū)患病率最高，在我國(guó)被認(rèn)為是較少見的[4-6]。隨著對(duì)剝脫綜合征認(rèn)識(shí)加深和檢查手段的提高，剝脫性青光眼的檢出率越來越高，成為較為常見的眼科疾病。唐廣賢等[7]報(bào)告：河北省眼科醫(yī)院1 736例原發(fā)性青光眼住院患者中剝脫綜合征發(fā)生率僅為1.27%，且發(fā)病率逐年上升，因此認(rèn)為發(fā)現(xiàn)率低與對(duì)本病的認(rèn)識(shí)程度低相關(guān)。

基因研究方面，LOXL1基因變異及表達(dá)改變與剝脫綜合征的發(fā)生、發(fā)展有著密切聯(lián)系LOXL1作為彈性纖維系統(tǒng)形成的關(guān)鍵酶，是剝脫綜合征密切相關(guān)的遺傳變異基因，可通過基因突變、基因表達(dá)改變等參與剝脫綜合征的生理過程[8,9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，剝脫性青光眼發(fā)病率在繼發(fā)性青光眼中占首位，占25.55%，其中男性居多，單眼患者比例較高，患眼合并開角型青光眼較合并閉角型青光眼的比例高。剝脫性青光眼可伴隨嚴(yán)重白內(nèi)障，藥物控制眼壓效果差，常需手術(shù)治療。

新生血管性青光眼是本研究中第二種常見類型的繼發(fā)性青光眼，其病因是由于眼后節(jié)廣泛缺血缺氧或前節(jié)局部缺氧導(dǎo)致房角新生血管產(chǎn)生，小梁網(wǎng)粘連，從而引起房水流出受阻，最終引起眼壓升高。眼部或全身性疾病都可以誘導(dǎo)新生血管性青光眼發(fā)生，其病因多種多樣，治療難度非常大，近年來發(fā)病率逐年上升[10,11]。多項(xiàng)臨床研究表明新生血管性青光眼主要病因?yàn)橐暰W(wǎng)膜中央靜脈阻塞和糖尿病性視網(wǎng)膜病變[12,13]。隨著人們生活水平的提高，人口老齡化及飲食結(jié)構(gòu)的改變，自1980年到2001年，中國(guó)糖尿病患病率從1%升高到5%[14]，2008年2型糖尿病患病人數(shù)高達(dá)9200余萬[15]。中國(guó)非傳染性疾病2010年監(jiān)測(cè)糖尿病專題調(diào)查，我國(guó)18歲及以上成人中糖尿病患病率為11.6%[16]，超過美國(guó)(11.3%)，糖尿病患病人數(shù)約1.14億人。由于糖尿病患病率的逐年升高，由其繼發(fā)的新生血管性青光眼發(fā)病率也隨之增高。本研究發(fā)現(xiàn)引起新生血管性青光眼的病因中視網(wǎng)膜靜脈阻塞占42.86%，糖尿病性視網(wǎng)膜病變37.50%與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果[17]相符。

許多眼前節(jié)炎癥性疾病均可引起繼發(fā)性眼壓升高或發(fā)生青光眼，其中以葡萄膜炎最為常見。其他類型炎癥性疾病，常通過累及虹膜或睫狀體炎癥，導(dǎo)致眼壓升高。其發(fā)生機(jī)制一部分由于血房水屏障破壞，炎癥產(chǎn)物(白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維素滲出物)經(jīng)血管壁進(jìn)入前房、累及小梁網(wǎng)導(dǎo)致房水外流受阻引起開角型青光眼，另一部分由于炎癥導(dǎo)致虹膜后粘連引起瞳孔阻滯型或虹膜前粘連引起非瞳孔阻滯型閉角型青光眼。采用傳統(tǒng)的濾過性手術(shù)治療葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼失敗率高，濾過通道及濾過區(qū)容易瘢痕化，屬于難治性青光眼[18]。本研究中，眼前節(jié)炎癥性青光眼中葡萄膜炎病因占52.94%，角膜炎病因占26.47%。

隨著社會(huì)老齡化加劇，白內(nèi)障患病率不斷增加，由于患者文化背景、居住環(huán)境及就醫(yī)意識(shí)差異，導(dǎo)致在就診時(shí)白內(nèi)障成熟程度不同，某些患者白內(nèi)障到了成熟期、過熟期、甚至引起繼發(fā)性青光眼時(shí)才就診。本研究中，晶狀體源性青光眼占全部繼發(fā)性青光眼的12.33%，其中晶狀體膨脹因素最常見占42.86%，晶狀體脫位和晶狀體溶解因素各占28.57%。在臨床中，隨著白內(nèi)障手術(shù)的普及，人工晶體眼引起的繼發(fā)性青光眼在不斷增加，提示我們?cè)诎變?nèi)障手術(shù)中要規(guī)范操作，減少不必要的并發(fā)癥發(fā)生。

由于繼發(fā)性青光眼的病因復(fù)雜，治療原則也不盡相同，除了降低眼壓以外，更多的是治療原發(fā)病。本文繼發(fā)性青光眼的構(gòu)成比中，剝脫性青光眼、新生血管性青光眼、眼前節(jié)炎癥性青光眼及晶狀體源性青光眼占所有繼發(fā)性青光眼的75%以上，較高的發(fā)病率要求我們?cè)绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。提高剝脫綜合征、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞及白內(nèi)障的早期診出率，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，提高手術(shù)技術(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)加強(qiáng)健康教育、提高患者依從性，最大程度挽救患者視功能。本資料中，手術(shù)治療比例約占75.66%，與發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、就診時(shí)間較晚有關(guān)。在手術(shù)治療中以睫狀體激光光凝術(shù)與小梁切除術(shù)居多，其中行睫狀體光凝術(shù)患眼中新生血管性青光眼占55.56%，其中30眼視力為無光感。

綜上所述，繼發(fā)性青光眼臨床發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，剝脫性青光眼、新生血管性青光眼、眼前節(jié)炎癥性青光眼及晶狀體源性青光眼為主要類型。我們應(yīng)該在繼發(fā)性青光眼的早期篩查和診斷中認(rèn)真學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)提升，盡最大努力完成我國(guó)青光眼的防治任務(wù)。

1 Quigley HA.Number of people with glaucoma worldwide.Br J Ophthalmol,1996,80:389-393.

2 Quigley HA,Broman AT.The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020.Br J Ophthalmol,2006,90:262-267.

3 葉天才,王寧利主編.臨床繼發(fā)性青光眼圖譜.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.286-287.

4 Challa P.Genetics of pseudoexfoliation syndrome.Curr Opin Ophthalmol,2009,20:88-91.

5 Metaxaki I,Constantoulakis P,Papadimitropoulos M,et al.Association of lysyl oxidase-like 1 gene common sequence variants in Greek patients with pseudoexfoliation syndrome and pseudoexfoliation glaucoma.Mol Vis,2013,19:1446-1452.

6 Kasm B,irkec M,Alikaifolu M,et al.Association of LOXL1 gene polymorphisms with exfoliation syndrome/glaucoma and primary open angle glaucoma in a turkish population.Mol Vis,2013,19:114-120.

7 唐廣賢,呂建華,夏恒需.剝脫性青光眼22例臨床分析.中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2004,22:237-238.

8 Chiras D,Tzika K,Kokotas H,et al.Development of novel LOXL1 genotyping method and evaluation of LOXL1,APOE and MTHFR polymorphisms in exfoliation syndrome/glaucoma in a Greek population.Mol Vis,2013,19:1006-1016.

9 Schltzer-Schrehardt U,Pasutto F,Sommer P,et al.Genotype-correlated expression of lysyl oxidase-like 1 in ocular tissues of patiens with pseudoexfoliation syndrome/glaucoma and normal patients.Am J Pathol,2008,173:1724-1735.

10 Shazly TA,Latina MA,Neovascular glaucoma:etiology,diagnosis and prognosis.Semin Ophthalmol,2009,24:113-121.

11 Cemák M,Markovic 0,Cernák A.The treatm ent ofthe rubeosis of the iris and the neovascular glaucom a in proliferative diabetic retinopa-thy by means of anti-VEGF.Cesk Slov Oftalmol,2008,64:234-236．12 Anchala AR,Pasquale LR.Neovascular glaucoma:a historical perspective on modulating angiogenesis.Semin Ophthalmol,2009,24:106-112．

13 Madsen PH.Rubeosis of the iris and haemorrhagic glaucoma in patients with proliferative diabetic retinopathy.Br J Ophthalmol,1971,55:368-371．

14 Gu D,Reynolds K,Duan X,et al.Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in the Chinese adult population:International Collaborative Study of Cardiovascular Disease in Asia (Inter ASIA).Diabetologia,2003,46:1190-1198.

15 International Diabetes Federation.IDF Diabetes Atlas Update,2012.

16 Xu Y,Wang L,He J,et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults.JAMA,2013,310:948-958.

17 趙陽,張祎草,梁靜.新生血管性青光眼發(fā)病危險(xiǎn)因素臨床研究.中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2011,29:228-230.

18 Noble J,Derzko-Dzulynsky L,Rabinovitch T,et al.Outcome of trabeculectomy with intraoperative mitomycin C for uveitic glaucoma.Can J Ophthalmol,2007,42:89-94.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.13.029

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院(李凡、唐廣賢、張恒麗、閆曉偉、馬麗華、耿玉磊、張青);河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院(尚慶麗)

唐廣賢，050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院；

E-mail:gxtykyy@126.com

R 775.3

A

1002-7386(2017)13-2021-04

2017-01-21)