李靜潔 黃春霞 王海燕 盧翠然

·論著·

宣肺止咳方聯(lián)合孟魯司特鈉治療小兒咳嗽變異性哮喘的療效分析

李靜潔 黃春霞 王海燕 盧翠然

目的 觀察宣肺止咳方聯(lián)合孟魯司特鈉治療小兒咳嗽變異性哮喘(CVA)的臨床療效。方法 選擇兒科門診就診的患兒60例，符合小兒CVA的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為肺風(fēng)咳嗽型。患兒隨機(jī)分為治療組和對照組，每組30例。對照組給予孟魯司特鈉咀嚼片(杭州默沙東制藥有限公司)治療，治療組給予宣肺止咳方(采用顆粒免煎制劑，每日一劑，分2次服用)聯(lián)合孟魯司特鈉咀嚼片治療，療程均為4周。觀察患兒臨床總療效、中醫(yī)證候總積分、單項(xiàng)中醫(yī)證候積分及外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以評價臨床療效。結(jié)果 治療組總有效率為96.7%明顯高于對照組的80.0%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患兒中醫(yī)證候總積分、單項(xiàng)中醫(yī)證候中咳嗽程度及咽癢程度作用，治療組在總有效率上高于對照組(P<0.05)。治療組治療前后外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的平均差別高于對照組，治療組作用優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論 宣肺止咳方聯(lián)合孟魯司特鈉咀嚼片治療小兒CVA在改善患兒臨床總療效、中醫(yī)證候總積分、咳嗽程度及咽癢程度及外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)方面作用優(yōu)于單純應(yīng)用孟魯司特鈉咀嚼片治療。

咳嗽變異性哮喘；宣肺止咳方；孟魯司特鈉；治療結(jié)果

小兒咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)是一種以小兒慢性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的兒科常見疾病，通常又被稱為過敏性咳嗽或咳型哮喘，臨床上被認(rèn)為是一種非典型性哮喘及哮喘的前驅(qū)表現(xiàn)。多見于學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童。主要表現(xiàn)為頑固性干咳，持續(xù)時間超過1個月，多反復(fù)發(fā)作。以春秋季節(jié)多發(fā)。臨床多因病毒或細(xì)菌等引起的呼吸道感染、劇烈運(yùn)動、接觸過敏原、冷空氣或煙霧刺激等誘發(fā)。1992年10月在南京舉辦的全國兒科哮喘協(xié)作組會議上，將其正式命名為“咳嗽變異性哮喘”[1]。近年來，隨著人們對其認(rèn)識地不斷增加，小兒CVA已逐漸成為引起小兒慢性咳嗽的十分常見的疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道約40%慢性咳嗽的患兒繼而被診斷為CVA[2]。本研究對2015年5月至2016年5月臨床觀察小兒CVA門診患者60例，

在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，加用中藥治療，進(jìn)行對照研究，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例均來自大城縣中醫(yī)醫(yī)院兒科門診，共60例。60例患兒隨機(jī)分成治療組和對照組，每組30例。治療組：男16例，女14例；平均年齡(6.63±2.76)歲；平均病程(4.97±2.44)個月；中醫(yī)證候總積分(12.33±3.69)分；外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(6.72±1.11)%。對照組：男15例，女15例；平均年齡(6.63±2.60)歲；平均病程(4.93±2.36)個月；中醫(yī)證候總積分(11.77±3.39)分；外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(6.72±1.11)%。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患兒一般情況比較 n=30

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(2008年修訂)的兒童支氣管哮喘診斷與防治指南中擬定的咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：由于當(dāng)前國內(nèi)中醫(yī)界對于CVA的中醫(yī)臨床辨證分型尚未建立統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故通過參考汪受傳[4]主編的《中醫(yī)兒科學(xué)》及鄭筱萸[5]主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，將小兒咳嗽變異性哮喘辯證分型為肺風(fēng)咳嗽型的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定如下：陣發(fā)性咳嗽，少痰或無痰，晨起或夜間咳嗽明顯，可由吸入冷空氣、異味等誘發(fā)或加重，反復(fù)發(fā)作，舌質(zhì)紅，苔薄白、薄黃或黃膩，脈浮滑或滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合小兒CVA的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合中醫(yī)辨證分型為肺風(fēng)咳嗽者；(3)體格檢查無異常，包括血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能、心電圖、胸片；(4)近3個月未曾接受過激素及支氣管擴(kuò)張劑治療。

1.4 治療方法 對照組給予孟魯司特鈉咀嚼片(杭州默沙東制藥有限公司)，口服，<6歲4 mg，6～12歲5 mg，>12歲10 mg，每晚頓服1次。治療組給予宣肺止咳方聯(lián)合孟魯司特鈉咀嚼片(劑量及服用方法同對照組)。中藥藥物組成為：蜜麻黃、炒杏仁、法半夏、炒紫蘇子、桔梗、川貝、陳皮、黃芩、蟬蛻、僵蠶、地龍、黃芪、茯苓及炒桃仁等。以上中藥采用中藥散裝免煎顆粒制劑，每日一劑，分2次服。療程為1個月。

1.5 觀察指標(biāo) 參照《中華醫(yī)學(xué)會呼吸疾病學(xué)會·支氣管哮喘的定義診斷，嚴(yán)重程度分級及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)(修正案)》[6]制定：(1)咳嗽程度：劇烈咳嗽 8 分，較劇烈咳嗽 6 分，一般咳嗽 4 分，偶爾咳嗽2 分，不咳嗽 0 分。(2)痰量：痰多者 3 分，痰較多者 2 分，痰少者 1 分，無痰 0 分。(3)咽癢：咽癢重者 3 分，較癢 2 分，偶有咽癢 1 分，無咽癢 0 分。(4)咽紅：咽紅明顯 3 分，較紅 2 分，稍紅 1 分，正常 0 分。(5)舌質(zhì):紅 1 分,正常 0 分。(6)舌苔：黃 1 分，正常 0 分。(7)脈象：滑或數(shù)或弦 1 分，正常 0 分。評分說明：每一證候的積分為這一證候的各因素所得最高分相加而成，滿分為 20 分，證候積分≥8 分方為納入病例。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)積分法評定，采用尼莫地平法。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。痊愈：臨床癥狀消失，或積分改善率≥95%者。顯效：臨床癥狀大部分消失，或70%≤積分改善率<95%者。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，或30%≤積分改善率<70%者。無效：臨床癥狀無改善或加重，或積分改善率<30%者。

2 結(jié)果

2．1 2組患兒總療效比較 治療組總有效率為96.7%明顯高于對照組的80.0%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒療效比較 n=30,例(%)

2．2 2組患兒中醫(yī)證候總積分的比較 2組患兒中醫(yī)證候總積分、單項(xiàng)中醫(yī)證候中咳嗽程度及咽癢程度作用，治療組在總有效率上高于對照組(P<0.05)。見表3。

2．3 2組外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較 治療組治療前后外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的平均差別高于對照組，即認(rèn)為治療組作用優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

小兒CVA是哮喘的一種特殊類型及其前驅(qū)表現(xiàn)。臨床上以反復(fù)發(fā)作的咳嗽為主要癥狀，主要表現(xiàn)為干咳或少痰，不伴有喘息。其發(fā)病及加重多由于呼吸道感染、接觸過敏原、活動劇烈、吸入冷空氣等引起。研究表明如果不能得到及時且規(guī)范地治療，對氣道可造成不可逆性的損傷，以至最終發(fā)展成典型哮喘，嚴(yán)重影響小兒的正常生長發(fā)育、生活及學(xué)習(xí)，給患兒的身心健康造成傷害[7]。隨著當(dāng)今社會人們對小兒CVA疾病認(rèn)識的日益加深、抗生素的濫用以及環(huán)境中過敏原的日漸增多，其發(fā)病率出現(xiàn)了逐年增高的現(xiàn)象[8]。根據(jù)相關(guān)臨床資料的統(tǒng)計(jì),小兒CVA發(fā)病率為0.77%～5.00%[9]。

從中醫(yī)學(xué)上認(rèn)識本病，因其病程長，且主要表現(xiàn)為陣發(fā)性干咳，故中醫(yī)多將其歸為“咳嗽”、“久咳”、“頑咳”、“風(fēng)咳”等范疇?；味飨榻淌诟鶕?jù)其臨床表現(xiàn)具有風(fēng)邪的特點(diǎn)，將其歸為“風(fēng)咳”的范疇[10]。王烈[11]根據(jù)“久咳痰郁終成哮”的觀點(diǎn)，將其歸為“哮咳”的范疇。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易為外邪所侵。肺為嬌臟，其開竅于鼻，在外合皮毛，直接與天氣相通，故外感六淫邪氣，首先犯肺。《育嬰家秘·五臟證治總論》云：“肺亦不足者，肺為嬌臟，難調(diào)而易傷也”，明確闡明了小兒“肺常不足”，又為嬌臟，所以六淫邪氣無論從口鼻，還是從肌膚腠理均可傷及肺臟?！端貑枴酚性疲骸帮L(fēng)者，百病之始也”，“傷于風(fēng)者，上先受之”，指出風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪為六淫致病之首。外感風(fēng)邪，肺先受之，肺絡(luò)瘀阻，氣機(jī)不暢，肺失清肅，肺氣上逆，氣道攣急而咳。本病咳嗽多為陣攣性、突發(fā)性、反復(fù)性，符合“風(fēng)性善行而數(shù)變”及“風(fēng)盛則攣急”的特點(diǎn)。風(fēng)為陽邪，風(fēng)邪久留易化燥化火，加之小兒為純陽之體，易化火化熱，火熱傷津，氣道及咽部失于濡養(yǎng)，故見咽干、咽癢、咳嗽反復(fù)不止。古云：“無痰不作咳”、“痰為百病之母”，祖國醫(yī)學(xué)將痰分為有形之痰及無形之痰?？戎闯稣邽橛行沃?，藏于臟腑經(jīng)絡(luò)而為病者為無形之痰。無形之痰伴隨著氣機(jī)的升降出入，時隱時伏，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，故咳嗽纏綿不愈。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，小兒脾常不足，加之現(xiàn)代社會人們生活水平的普遍提高，小兒乳食無度或過食肥甘厚味、生冷之品，使脾胃受損，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰阻肺絡(luò)，肺失宣降，肺氣上逆則咳嗽?！翱染帽仞觥?，瘀血阻絡(luò)，故咳嗽纏綿難愈。本方以宣肺止咳方祛風(fēng)解痙、宣肺止咳、化痰通絡(luò)。方中炙麻黃，味辛、微苦、性溫，歸肺與膀胱二經(jīng)，具有疏風(fēng)散寒、宣肺平喘的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰:“麻黃止咳逆上氣”?！侗静萁?jīng)解》曰：“肺主皮毛，皮毛受寒，則肺傷而咳逆上氣之癥生矣”，麻黃溫以散皮毛之寒，則咳逆上氣自平。蜜炙用可減弱發(fā)汗力，潤肺平喘止咳效果好?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，麻黃堿可以阻止過敏性介質(zhì)的釋放；并直接作用于支氣管平滑肌上的β腎上腺素受體，松弛支氣管平滑??；還可以使α腎上腺素受體興奮，收縮末梢血管，使支氣管黏膜水腫緩解；其平喘起效雖慢，但作用溫和而持久[12]。杏仁：味苦、性微溫，有小毒。歸肺與大腸經(jīng)，具有宣肺潤腸、止咳平喘的作用?！侗静荼阕x》：“功專降氣，氣降則痰消嗽止。”現(xiàn)代藥理研究證明，苦杏仁甙可產(chǎn)生微量氫氰酸，小劑量能鎮(zhèn)靜呼吸中樞，使呼吸運(yùn)動趨于安靜而達(dá)到止咳平喘之效[13]。以炙麻黃和杏仁合為君藥，一宣一降，共奏宣肺祛邪、降氣化痰之功；以蟬蛻、僵蠶、地龍、黃芪、茯苓為臣藥，助君藥疏風(fēng)解表、化痰通絡(luò)、健脾益氣；以法半夏、炒紫蘇子、陳皮、黃芩、桔梗、炒桃仁為佐藥，清熱化痰，活血通絡(luò)；炙甘草化痰止咳并調(diào)和諸藥。

表3 2組患兒中醫(yī)證候總積分的比較 n=30，分，±s

表4 2組外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 ±s

西醫(yī)在治療本病上，目前臨床上公認(rèn)的藥物主要有吸入用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、支氣管擴(kuò)張劑及抗過敏藥等。其中吸入用糖皮質(zhì)激素是起效最快的藥物，然而CVA患兒僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴有呼吸困難及喘息等，故家屬依從性差；抗過敏藥物和支氣管擴(kuò)張劑對于急性發(fā)作雖然有效，但不能長時間服用，且停藥后容易復(fù)發(fā)，最終導(dǎo)致CVA的復(fù)發(fā)率增高[14]。白三烯受體拮抗劑能選擇性地抑制氣道平滑肌中的白三烯多肽活性，從而阻斷白三烯與受體的結(jié)合，緩解支氣管痙攣[15]。白三烯受體拮抗劑同時具有抗炎作用，雖然作用不及激素強(qiáng)，但更容易被家長接受。孟魯司特鈉作為新一代的白三烯受體拮抗劑，可以用于2歲以上患兒。是迄今為止，最強(qiáng)有效的特異性半胱氨酸白三烯受體拮抗劑。

綜上所述，宣肺止咳方聯(lián)合孟魯司特鈉治療小兒CVA，既發(fā)揮了西藥孟魯司特鈉能夠從根本上控制并減輕氣道的非特異性炎癥，降低氣道高反應(yīng)性的作用，又發(fā)揮了中藥通過辨證論治迅速緩解臨床癥狀的作用。能夠使小兒CVA臨床癥狀有效緩解，極大降低激素等西藥的使用率，更易為廣大患兒及家屬所接受，值得進(jìn)一步研究與探討。

1 馮曉純,孫麗平,原曉風(fēng),等.哮咳中醫(yī)證治規(guī)范研究.全國中醫(yī)藥中青年科技創(chuàng)新與成果展示論壇論文集.

2 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,11:738-743.

3 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,10,46:746.

4 汪受傳主編.中醫(yī)兒科學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009.98-100.

5 鄭筱萸主編.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)北京.第1版.中國醫(yī)藥科技出版社,2002.239-243.

6 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會.支氣管哮喘的定義診斷嚴(yán)重程度分級及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)(修正方案).中華結(jié)核和呼吸雜志,1993,16(哮喘增刊):5.

7 饒花平.孟魯司特鈉治療咳嗽變異性哮喘的臨床療效.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,17:1173-1174.

8 張春燕.孟魯司特鈉治療小兒咳嗽變異性哮喘療效觀察.醫(yī)學(xué)信息，2011,24:644-645.

9 Noor A,Najmi MH,Bukhtiar H.Effect of montelukast on bradykinin- induced contraction of isolated tracheal smooth muscle of guinea pig.Indian J Pharmacol,2011,43:445-449.

10 羅社文.晃恩祥咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn).中醫(yī)雜志,2002,43:74-75.

11 王烈主編.嬰童哮論.第1版.長春:吉林科學(xué)技術(shù)出版社,2001.85-87.

12 侯家玉主編.中藥藥理學(xué).第1版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002.27.

13 朱顏主編.中藥的藥理與應(yīng)用.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1958.139.

14 陶麗,戚擁軍,馮海軍,等.孟魯司特鈉佐治兒童咳嗽變異性哮喘的臨床體會.中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,4:156-157.

15 林小娜.孟魯司特治療兒童咳嗽變異性哮喘的臨床觀察.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6:72-73.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.13.020

065900 河北省大城縣中醫(yī)醫(yī)院(李靜潔、盧翠然)；河北省中醫(yī)院(黃春霞、王海燕)

R 256.12

A

1002-7386(2017)13-1992-04

2016-12-21)