李琳 李平 孫雪峰 郝建華

·論著·

亞硝酸鈉聯(lián)合異丙酚全身麻醉對(duì)失血性休克復(fù)蘇的肺組織保護(hù)作用

李琳 李平 孫雪峰 郝建華

目的 探討亞硝酸鈉聯(lián)合異丙酚全身麻醉對(duì)失血性休克復(fù)蘇患者的肺損傷的影響。方法 選取2014年4月至2016年4月收治的失血性休克患者186例，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組93例。試驗(yàn)組在異丙酚麻醉期間，靜脈輸入亞硝酸鈉溶液，對(duì)照組用等量0.9%氯化鈉溶液取代亞硝酸鈉溶液。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)釶aO2、PaCO2、SpO2，肺泡灌洗液(BALF)的炎性因子TNF-α、IL-6、C3a、C5a水平，白蛋白含量，中性粒細(xì)胞數(shù)量和血清中NO含量。結(jié)果 試驗(yàn)組PaCO2、TNF-α、IL-6、C3a、C5a水平，白蛋白含量，中性粒細(xì)胞數(shù)量均低于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組PaO2、SpO2和血清中NO含量均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 亞硝酸鈉聯(lián)合異丙酚全身麻醉在失血性休克復(fù)蘇期可以減輕酸中毒，對(duì)肺組織有保護(hù)作用。

亞硝酸鈉；休克復(fù)蘇；肺功能；一氧化氮

失血性休克是臨床常見(jiàn)的疾病并發(fā)癥的危險(xiǎn)狀態(tài)，血液供應(yīng)不足會(huì)導(dǎo)致全身各臟器失去正常功能。麻醉狀態(tài)時(shí)，液體復(fù)蘇會(huì)使血液灌流量增加，缺血的肺組織重新恢復(fù)血液供應(yīng)，引起缺血-再灌注損害。亞硝酸鈉能夠保護(hù)肺組織缺血區(qū)細(xì)胞，調(diào)節(jié)肺部血管功能，與異丙酚聯(lián)合應(yīng)用對(duì)缺血-再灌注損傷有很好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2016年4月我院收治的失血性休克患者186例，其中男104例，女82例；年齡16～79歲，平均年齡(58.8±23.1)歲。其中發(fā)生異位妊娠40例，肝破裂76例，脾破裂58例，主動(dòng)脈夾層破裂12例?；颊唠S機(jī)分為2組，每組93例。2組患者年齡、性別比、體重和手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 生命體征監(jiān)測(cè) 患者失血量達(dá)Ⅳ級(jí)，失血量2 000～8 000 ml，無(wú)尿，呈昏迷狀態(tài)，脈搏150～180次/min，呼吸頻率(R)>45次/min，平均動(dòng)脈壓(MAP)(25～45)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.3 麻醉前處理及麻醉方法 麻醉前需保持患者呼吸道通暢，清除口咽部分泌物，吸氧，留置導(dǎo)尿管。在右頸內(nèi)靜脈和右股動(dòng)脈出穿刺并置管，右頸內(nèi)靜脈穿刺困難者可行大隱靜脈切開(kāi)置管輸液、輸血。麻醉前給予多巴胺靜脈滴注，糾正低血壓，使平均動(dòng)脈壓維持在5.5 kPa以上。檢查氣管導(dǎo)管位置粗細(xì)是否適合。插管前在咽喉部及氣管內(nèi)噴2%利多卡因表面麻醉，減輕插管前心血管反應(yīng)。右股動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。采用右頸內(nèi)靜脈聯(lián)合氣管插管復(fù)合麻醉。麻醉誘導(dǎo)：經(jīng)氣管插管快速誘導(dǎo)麻醉，芬太尼：1～3 μg/kg,咪唑安定：0.03 mg/kg，阿曲庫(kù)銨：0.4 mg/kg,異丙酚1 mg/kg。麻醉維持：經(jīng)右頸內(nèi)靜脈間斷靜注芬太尼、阿曲庫(kù)銨和異丙酚維持麻醉。30 min內(nèi)回輸完全部血液和等量0.9%氯化鈉溶液，試驗(yàn)組將4.5 mmol/L亞硝酸鈉溶液100 μl經(jīng)頸靜脈緩慢注入，對(duì)照組用等量的0.9%氯化鈉溶液代替亞硝酸鈉溶液。

1.4 手術(shù)中處理 術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)血壓、心率、脈搏、血氧飽和度等指標(biāo)。根據(jù)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血細(xì)胞比容、凝血功能等監(jiān)測(cè)結(jié)果，決定輸液及輸血的種類。術(shù)中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量，警惕休克繼續(xù)發(fā)展的可能性。心力衰竭患者可應(yīng)用強(qiáng)心劑，及時(shí)應(yīng)用呋塞米等利尿劑的使用。監(jiān)測(cè)血?dú)獠⒓皶r(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。若出現(xiàn)酸中毒，應(yīng)用5%NaHCO3靜脈注射。復(fù)蘇1 h后進(jìn)行肺泡灌洗，測(cè)定肺泡灌洗液(BALF)中的炎性因子水平和血清中NO含量。

1.5 觀察指標(biāo) 動(dòng)脈血?dú)猓篜aO2、PaCO2、SpO2；BALF：TNF-α、IL-6、C3a、C5a、白蛋白含量、中性粒細(xì)胞數(shù)量；血清NO含量。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中血?dú)獗容^ 試驗(yàn)組PaO2和SpO2均高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)SpO2(%)對(duì)照組75.28±4.6539.81±7.9969.47±8.36試驗(yàn)組95.46±3.77*28.71±3.35*89.13±5.23*

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者BALF炎性因子和血清NO含量比較 試驗(yàn)組各項(xiàng)炎性因子水平均低于對(duì)照組，血清中NO濃度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者炎性因子和血清中NO比較 ±s

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

失血性休克是一種威脅生命的臨床綜合征，是因缺血而導(dǎo)致的微循環(huán)障礙性疾病，各重要臟器缺血引起組織灌流不足和細(xì)胞功能障礙。容易合并凝血功能障礙、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、急性腎衰、急性肺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。輸液、輸血復(fù)蘇是臨床常采用的急救措施，但缺血臟器的缺血-再灌注損傷會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞壞死，組織損傷[2]。手術(shù)止血是失血性休克患者的根本止血方法，在休克期行麻醉手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)極大，麻醉期的處理對(duì)于失血性休克患者尤為重要。所以更應(yīng)注意麻醉前、麻醉中、麻醉后的規(guī)范操作。椎管內(nèi)麻醉對(duì)交感神經(jīng)阻滯較為明顯[3]，加重休克程度，對(duì)于中、重度休克患者因禁用。臨床采用吸入聯(lián)合靜脈麻醉的復(fù)合麻醉方法，已取得很好療效[4]。麻醉誘導(dǎo)期采用氣管插管吸入麻醉，麻醉維持期采用靜脈麻醉以維持足夠的血藥濃度，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間。

異丙酚通過(guò)以下方面保護(hù)肺組織：(1)異丙酚可以中和部分氧自由基，并終止其繼續(xù)氧化不飽和脂肪酸產(chǎn)生烷自由基和烷過(guò)氧基。(2)異丙酚可以緩解支氣管痙攣。(3)異丙酚可以減少炎性細(xì)胞和炎性因子在肺組織中的堆積，減輕炎癥因子對(duì)肺泡上皮和肺血管內(nèi)皮的損害。(4)異丙酚可以降低肺毛細(xì)血管靜脈壓，減輕肺水腫[8]。亞硝酸鈉在缺氧時(shí)被重新還原成NO，發(fā)揮對(duì)肺組織的保護(hù)作用。同時(shí)亞硝酸鈉還可以降低肺血管的阻力[9],低濃度的亞硝酸鈉輸注可以改善缺氧有關(guān)的肺血管收縮[10]。L-精氨酸作為底物在一氧化氮合酶(NOS)的作用下生成NO[11]，缺氧及有效循環(huán)血量灌注不足時(shí)，L-精氨酸-一氧化氮合酶途徑不能產(chǎn)生NO，亞硝酸鈉會(huì)被機(jī)體還原成NO，發(fā)揮對(duì)缺血-再灌注損傷的保護(hù)作用。NO是一種氣體分子，也是一種自由基，對(duì)心血管系統(tǒng)有舒張血管，抑制白細(xì)胞和血小板聚集的多種作用，可被應(yīng)用于肺動(dòng)脈高壓和肺功能不足的患者[12]。本研究中試驗(yàn)組的炎性因子水平TNF-α、IL-6、C3a、C5a，白蛋白含量和中性粒細(xì)胞數(shù)量均低于對(duì)照組，血清中NO含量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2和SpO2試驗(yàn)組高于對(duì)照組，PaCO2試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組肺的炎癥損傷低于對(duì)照組，酸中毒情況較對(duì)照組較輕。

綜上所述，TNF-α與氧自由基可以共同激活導(dǎo)致缺血-再灌注損傷的上游核因子κB，擴(kuò)大炎癥范圍[13],亞硝酸鈉的應(yīng)用可減輕肺組織的損傷，在麻醉休克復(fù)蘇期起到保護(hù)肺組織的作用。

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