張薇 王桂香 李鵑 王純 周艷秋 吳瑞芳 劉志紅

·論著·

冷凍治療及環(huán)形電切錐切術(shù)對(duì)宮頸高度病變療效的對(duì)照研究

張薇 王桂香 李鵑 王純 周艷秋 吳瑞芳 劉志紅

目的 研究冷凍治療對(duì)宮頸高度病變的療效及安全性。方法 選擇診斷為高危型人乳頭瘤(HR-HPV)陽(yáng)性的宮頸高度病變患者101例，隨機(jī)分為治療組50例和對(duì)照組51例。治療組行冷凍治療，對(duì)照組行環(huán)形電切錐切術(shù)。結(jié)果 截至隨訪24個(gè)月時(shí)，無(wú)進(jìn)展病例，治療組患者逆轉(zhuǎn)41例，持續(xù)9例；對(duì)照組患者逆轉(zhuǎn)48例，持續(xù)3例。2組逆轉(zhuǎn)率均隨隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸增高，治療組隨訪至6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)逆轉(zhuǎn)率與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(6個(gè)月χ2=17.27，P<0.05；12個(gè)月χ2=10.03，P<0.05)，隨訪至24個(gè)月治療組逆轉(zhuǎn)率相對(duì)稍低，但與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.54，P>0.05)；對(duì)照組在隨訪至6個(gè)月時(shí)即達(dá)到較高的逆轉(zhuǎn)率，隨訪至12個(gè)月及24個(gè)月時(shí)逆轉(zhuǎn)率較前無(wú)明顯增高。結(jié)論 冷凍對(duì)于治療宮頸高度病變有臨床療效，值得推廣應(yīng)用。

冷凍；高度病變;人乳頭瘤病毒；隨訪

宮頸癌是目前婦科腫瘤中唯一病因明確，通過(guò)篩查可以做到早診早治的女性惡性腫瘤。然而隨著篩查方法及方案的普及和發(fā)展，發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervix inepitheliar neoplasia,CIN)，其發(fā)展為宮頸癌需經(jīng)歷漫長(zhǎng)的時(shí)間，高度病變相對(duì)于低度病變更易發(fā)生進(jìn)展，故發(fā)現(xiàn)病變后及時(shí)治療阻斷病變進(jìn)一步發(fā)展具有極其重要的臨床意義。2013年的ACOG指南推薦，除孕婦和青年女性外，經(jīng)陰道鏡下檢查確診的CINⅡ、CIN Ⅲ均可行切除或消融(excision and ablation) 類治療[1]。宮頸冷凍治療術(shù)的原理是利用超低溫在細(xì)胞及亞細(xì)胞水平產(chǎn)生多方面的變化。在-40℃時(shí)，癌細(xì)胞便不能存活，而且隨著溫度不斷降低及溫度下降速度增快，癌細(xì)胞越易被消除[2]。本研究旨在通過(guò)宮頸高度病變進(jìn)行冷凍治療與同期采用其他不同治療方法進(jìn)行比較，探討冷凍治療對(duì)治療宮頸高度病變的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月至2015年6月于我院宮頸癌早診早治中心治療的20～50歲的經(jīng)HCⅡ法檢測(cè)高危型人乳頭瘤病毒(high rate-human papilomavirus，HR-HPV)陽(yáng)性、陰道鏡下宮頸活檢、病理診斷為宮頸高度病變患者101例，即病理診斷為等于或高于CIN Ⅱ的患者。所有研究對(duì)象HCⅡ法檢測(cè)宮頸脫落細(xì)胞中HR-HPV均為陽(yáng)性。入組的101例患者：年齡24～48歲，平均年齡(35.3±2.4)歲。其中治療組50例，對(duì)照組51例。其中治療組20～29歲28例，30～39歲17例，40～50歲5例；對(duì)照組20～29歲29例，30～39歲18例，40～50歲4例。治療組于月經(jīng)干凈3～7 d，以冷凍治療方法對(duì)患者進(jìn)行治療；對(duì)照組于月經(jīng)干凈3～7 d，行環(huán)形電切錐切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)，所有患者自實(shí)施治療后開(kāi)始隨訪。

1.2 治療前準(zhǔn)備 治療前1周內(nèi)檢查陰道分泌物，如有外陰及陰道炎，治療后再作宮頸冷凍治療。對(duì)于治療前診斷為高度病變患者，如隨機(jī)進(jìn)入治療組，治療前須行宮頸管診刮(endocervical curettage，ECC)，如ECC陽(yáng)性則剔除。選擇月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行，減少出血和感染的機(jī)會(huì)。

1.3 操作步驟 患者取膀胱截石位，常規(guī)外陰和陰道消毒，在窺陰器完全暴露宮頸后，根據(jù)不同程度宮頸病變及病變范圍，選用不同大小的冷凍探頭，先將冷凍探頭置于病變部位，使病變組織充分接觸探頭后開(kāi)始冷凍治療，冷凍探頭急速降至-78℃，此時(shí)治療者可觀察到接觸探頭的組織變成白色，且表面結(jié)霜，保持探頭持續(xù)冷凍組織3 min后，停止冷凍，使組織復(fù)溫5 min，直至組織恢復(fù)粉紅色后，再次冷凍治療3 min。冷凍范圍最大不超出病變邊緣約2 mm。治療結(jié)束，須待組織完全復(fù)溫，探頭可自然與冷凍組織分離后，將探頭取出。

1.4 隨訪方法 所有病例隨訪間隔時(shí)間為6個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月，隨訪持續(xù)24個(gè)月。隨訪方法為每次病例回院隨訪時(shí)行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(Liquid-based Cytologic Test，LCT)和HCⅡ法HR-HPV檢測(cè)。根據(jù)LCT、HPV及病理結(jié)果確定病變轉(zhuǎn)歸。LCT檢測(cè)結(jié)果為意義不明的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(atypical squamous cells of undetetemined sign，ASC-US)伴HR-HPV陽(yáng)性，或LCT≥低度鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變(Low grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)的女性，行陰道鏡下宮頸活檢病理診斷。

1.4.1 宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查:對(duì)患者行宮頸脫落細(xì)胞的液基細(xì)胞學(xué)檢查。采用TriPath Imaging公司AutoCyte 液基薄層制片機(jī)制成薄層宮頸脫落細(xì)胞玻片，經(jīng)染色及封片后，我院細(xì)胞病理醫(yī)生按照2001 年TBS分類法進(jìn)行鏡下診斷。

1.4.2 HR-HPV 檢測(cè):以Dig ene公司第二代雜交捕獲(Hybrid Capture Ⅱ,HC2)技術(shù)檢測(cè)HR-HPV-DNA。此方法為半定量檢測(cè)技術(shù),同時(shí)檢測(cè)HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和66等13種HR-HPV-DNA。HC2法原理是利用液相雜交和信號(hào)放大技術(shù)對(duì)捕獲的HPV-DNA進(jìn)行檢測(cè)，采用相對(duì)光單位/陽(yáng)性對(duì)照臨界(RLU/CO)=1.0 作為分界值,≥1.0 為陽(yáng)性,<1.0 為陰性。根據(jù)患者前HR-HPV-DNA 載量按相對(duì)光單位/陽(yáng)性對(duì)照臨界(RLU/CO) 值,分為低載量組(RLU/CO值<100)及高載量組(RLU/CO 值≥100)。

1.5 結(jié)果判定 病變進(jìn)展：如隨訪病理結(jié)果為浸潤(rùn)癌，停止隨訪予行筋膜外全子宮切除或廣泛全子宮切除手術(shù)治療；病變持續(xù)：病理診斷為CINⅡ或CIN Ⅲ；病變逆轉(zhuǎn)：連續(xù)2次LCT與HR-HPV檢測(cè)結(jié)果均為陰性，或病理結(jié)果為正常、慢性宮頸炎、鱗狀上皮化生等非CIN改變考慮為病變逆轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 患者隨訪結(jié)果情況 截至隨訪24個(gè)月時(shí)，無(wú)進(jìn)展病例，治療組患者逆轉(zhuǎn)41例，持續(xù)9例；對(duì)照組患者逆轉(zhuǎn)48例，持續(xù)3例。2組逆轉(zhuǎn)率均隨隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸增高，治療組隨訪至6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)逆轉(zhuǎn)率與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(6個(gè)月χ2=17.27，P<0.05；12個(gè)月χ2=10.03，P<0.05)，隨訪至24個(gè)月治療組逆轉(zhuǎn)率相對(duì)稍低，但與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.54，P>0.05)；對(duì)照組在隨訪至6個(gè)月時(shí)即達(dá)到較高的逆轉(zhuǎn)率，隨訪至12個(gè)月及24個(gè)月時(shí)逆轉(zhuǎn)率較前無(wú)明顯增高。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)段患者隨訪結(jié)果情況 例

注：與治療組比較，*P<0.05

2.2 治療組未逆轉(zhuǎn)患者相關(guān)因素分析 本組患者按年齡分為<35歲組及≥35歲組，2組治療后逆轉(zhuǎn)率均隨時(shí)間延長(zhǎng)明顯增高，≥35歲組各相應(yīng)隨訪時(shí)間段內(nèi)逆轉(zhuǎn)率高于<35歲組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.08，P=0.78；χ2=0.60，P=0.44；χ2=2.74，P=0.10)。對(duì)于年齡因素與治療組未逆轉(zhuǎn)患者發(fā)生危險(xiǎn)性的相關(guān)關(guān)系OR值為0.68(95%CI 0.14～1.38)。本組患者根據(jù)前HR-HPV-DNA 載量按相對(duì)光單位/陽(yáng)性對(duì)照臨界(RLU/CO) 值分為低載量組(RLU/CO值<100)及高載量組(RLU/CO 值≥100)，計(jì)算患者前HR-HPV-DNA 載量與隨訪至24個(gè)月時(shí)治療組未逆轉(zhuǎn)患者發(fā)生危險(xiǎn)性的相關(guān)關(guān)系OR值為1.13(95%CI 0.47～5.31)。見(jiàn)表2。

表2 治療組不同年齡組患者治療后6、12、24 個(gè)月逆轉(zhuǎn)情況 例

2.3 不良反應(yīng)情況 所有入組患者治療中未覺(jué)明顯不適，治療后均自行離院?；颊咧委熀笾饕涣挤磻?yīng)多為陰道排液，術(shù)后無(wú)陰道流血。陰道排液時(shí)間一般出現(xiàn)在術(shù)后7～22 d，平均(13.1±2.5)d，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

3 討論

近年來(lái)宮頸病變篩查技術(shù)日益更新，宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷水平有了很大提高，治療及處理方法也多種多樣，包括觀察隨診、冷凍、激光、電凝、環(huán)形電切術(shù)、宮頸錐切術(shù)、子宮切除、藥物、光動(dòng)力學(xué)治療等。臨床治療方法的選擇須根據(jù)病變的級(jí)別、病變范圍、患者年齡、婚育狀況、隨診條件以及技術(shù)設(shè)備等因素進(jìn)行選擇，且治療處理后要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。冷凍治療于20世紀(jì)60年代已用于治療宮頸病變[3]，因冷凍可降低神經(jīng)的敏感性，并且可使宮頸局部血管收縮而止血，所以患者大多在治療過(guò)程中無(wú)明顯的疼痛及出血。患者在治療后第一次隨訪中多反映：術(shù)后脫痂均勻，無(wú)明顯出血，無(wú)宮頸口組織增生，宮頸無(wú)明顯粘連狹窄，除陰道排液外，無(wú)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且因術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行充分解釋及告知，故患者均可耐受。但目前冷凍治療大多應(yīng)用于以宮頸糜爛為主要表現(xiàn)的慢性宮頸炎及低危型HPV感染引起的病變?nèi)缂怃J濕疣等，較少有冷凍治療宮頸上皮內(nèi)瘤變，尤其是高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變的報(bào)道，本研究即對(duì)冷凍治療宮頸高度的療效進(jìn)行研究。

3.1 宮頸高度病變冷凍治療療效評(píng)價(jià) 有研究顯示對(duì)CIN進(jìn)行有效處理后,患者大部分在術(shù)后3個(gè)月～2年的時(shí)間內(nèi)清除HPV感染[4]。Aerssens等[5]研究提示宮頸冷凍治療組在術(shù)后隨訪6 個(gè)月時(shí)HPV清除率為62.4%，隨訪1年事HPV清除率為70.1%，至2年時(shí)清除率為82.3%，與本研究相應(yīng)隨訪區(qū)間內(nèi)的逆轉(zhuǎn)率相近。本研究中冷凍治療用于高度病變治療在隨訪至6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，逆轉(zhuǎn)率為56.00%及70.00%低于LEEP術(shù)相應(yīng)隨訪時(shí)段逆轉(zhuǎn)率，然而隨訪至24個(gè)月時(shí)，逆轉(zhuǎn)率雖較LEEP術(shù)后稍低，但二者相比較已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩種治療方法在隨訪前12個(gè)月內(nèi)逆轉(zhuǎn)率的差別產(chǎn)生的可能原因?yàn)椋豪鋬鲋委熇玫蜏乩鋬鲋委煓C(jī)所迅速產(chǎn)生超低溫,使宮頸病變組織迅速凝固,細(xì)胞內(nèi)的液體形成冰晶形態(tài)以致細(xì)胞脫水,微循環(huán)受阻,冷凍組織發(fā)生缺血壞死、透明樣變,隨后壞死組織脫落。進(jìn)入復(fù)溫后,壞死組織蛋白質(zhì)產(chǎn)生新的抗原特性,刺激機(jī)體產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，故經(jīng)冷凍治療后被冷凍的病變組織細(xì)胞仍在體一段時(shí)間，故HPV清除需一定時(shí)間。

3.2 影響宮頸冷凍治療療效相關(guān)因素分析 Park等[8]報(bào)道HR-HPV病毒處于高載量，即RLU/CO≥100時(shí)，HPV持續(xù)感染率及復(fù)發(fā)率明顯提高。Marks 等[9]報(bào)道HPV 病毒載量與HPV 清除率成正相關(guān)，病變發(fā)生時(shí)HPV 載量越低，治療后清除率越高。Park等[10]研究203例因不同級(jí)別的宮頸病變治療后的女性，在治療后 6～12個(gè)月的隨訪中，發(fā)現(xiàn)治療前高HR-HPV-DNA病毒載量者病變殘留或復(fù)發(fā)的可能性大，認(rèn)為治療前HPV-DNA病毒載量高是病變殘留或復(fù)發(fā)的一個(gè)危險(xiǎn)因素。另一研究顯示使用多因素分析法研究宮頸病變患者治療后病變殘留或復(fù)發(fā)顯著的高危因素，發(fā)現(xiàn)手術(shù)切緣陽(yáng)性與治療前病毒載量高者同治療后病變殘留或復(fù)發(fā)存在明顯的相關(guān)性[10]。本研究顯示患者治療前HR-HPV-DNA載量與隨訪至24個(gè)月時(shí)，高度病變治療組及低度病變未逆轉(zhuǎn)患者發(fā)生危險(xiǎn)性的相關(guān)關(guān)系OR值分別為1.13及2.84，說(shuō)明患者治療前HR-HPV-DNA載量與治療后病變未逆轉(zhuǎn)存在相關(guān)性。其機(jī)制考慮與低拷貝數(shù)量的高危型HPV 易被人體的免疫系統(tǒng)所清除，高水平的HPV-DNA病毒載量可以促進(jìn)輕度宮頸病變向重度病變的進(jìn)展[11]有關(guān)。

李力[12]研究提示年齡因素是HPV持續(xù)感染的危險(xiǎn)因素，特別是≥35歲的患者出現(xiàn)HPV持續(xù)感染可能性更高。杜蓉等[13]報(bào)道，隨著年齡的增長(zhǎng)，LEEP術(shù)后HPV的清除率逐漸減低，且不同年齡組間清除率有顯著性差異。而徐鳳娟等[14]在隨訪LEEP術(shù)后HPV的清除率的研究中發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后6個(gè)月隨訪，HPV清除率與年齡無(wú)明顯相關(guān)，術(shù)后隨訪時(shí)間越長(zhǎng)，年輕患者(≤40歲)HPV清除率越高。蔡虹等[15]對(duì)HPV 感染人群隨訪3年后發(fā)現(xiàn)，≤35 歲與>35 歲患者間累計(jì)HPV轉(zhuǎn)陰率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，認(rèn)為年輕患者及性生活活躍患者更易感染HR-HPV，但病毒易清除。以上結(jié)論考慮認(rèn)為年輕、性生活活躍的女性較易感染 HR-HPV，然而年輕患者機(jī)體免疫狀態(tài)較好，病毒更易于清除。而年長(zhǎng)患者由于性激素水平降低，機(jī)體免疫力差，造成治療效果欠佳，術(shù)后易出現(xiàn)持續(xù)HR-HPV 感染。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡因素與高度病變或低度病變治療后逆轉(zhuǎn)率沒(méi)有明顯相關(guān)性，考慮與資料中>35歲年齡段患者例數(shù)和陽(yáng)性病變的例數(shù)偏少,>35歲年齡組患病風(fēng)險(xiǎn)度可能存在樣本偏差有關(guān)。

綜上所述，冷凍對(duì)于治療宮頸高度病變有臨床療效，可清除HPV病毒，可適當(dāng)縮短病變逆轉(zhuǎn)的時(shí)間，阻斷宮頸高度病變進(jìn)展，降低宮頸癌發(fā)生率，對(duì)于宮頸病變的治療有積極的意義，是一種簡(jiǎn)捷、經(jīng)濟(jì)、不良反應(yīng)少的有效治療方法。

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518036 廣東省深圳市，北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科 深圳女性重大疾病早期診斷技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

劉志紅，518036 廣東省深圳市，北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科 深圳女性重大疾病早期診斷技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；

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R 711.74

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2016-12-31)