吳宇 余小情 胡慧勇 祝桂新 郭蘇華 杜鳳云

·論著·

梗阻性黃疸術(shù)前行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流前后組織彌散定量分析

吳宇 余小情 胡慧勇 祝桂新 郭蘇華 杜鳳云

目的 探討超聲彌散定量分析評(píng)估梗阻性黃疸患者術(shù)前行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流(PTCD)前后的肝纖維化狀態(tài)。方法 納入術(shù)前需行PTCD治療的梗阻性黃疸患者98例。對(duì)行PTCD前后的患者采集實(shí)驗(yàn)室、超聲彌散定量分析的多項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)行單因素方差分析，找出相應(yīng)的肝功能敏感指標(biāo)。根據(jù)病理結(jié)果將患者分為肝纖維化組19例和非肝纖維化組79例。分析實(shí)驗(yàn)室肝纖維化敏感指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBiL)水平和超聲彌散定量分析的肝纖維化敏感指標(biāo)應(yīng)變均值(MEAN)、藍(lán)色領(lǐng)域%(AREA%)水平，應(yīng)用受試者操作特性曲線(ROC)曲線分析實(shí)驗(yàn)室肝纖維化敏感指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室肝纖維化敏感指標(biāo)、兩者水平聯(lián)合診斷肝纖維化的ROC曲線下面積(AUC)、最佳界值、敏感度和特異度。結(jié)果 單因素方差分析中，行PTCD前與1周后的數(shù)據(jù)相比，PTCD1周后實(shí)驗(yàn)室的ALT、AST、TBiL和超聲彌散定量分析的MEAN、AREA%顯著高于PTCD前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與實(shí)驗(yàn)室肝纖維化敏感指標(biāo)的相比，超聲彈性彌散定量分析中的MEAN、AREA%診斷肝纖維化水平顯著高于實(shí)驗(yàn)室肝纖維化敏感指標(biāo)的ALT、AST、TBiL的診斷水平，超聲彈性彌散定量分析中肝纖維化敏感指標(biāo)MEAN的ROC曲線AUC為0.890，以109.83作為最佳界值，敏感度為80.4%，特異度為95.2%。AREA%的ROC曲線AUC為0.889，以24.48作為最佳界值，敏感度為66.1%，特異度為100%。MEAN與ALT構(gòu)建的聯(lián)合診斷ROC曲線，得到AUC為0.962，以0.57作為最佳界值，敏感度為83.9%，特異度為99.52%，均高于各指標(biāo)單獨(dú)診斷。結(jié)論 超聲彈性彌散定量分析相比實(shí)驗(yàn)室肝纖維化敏感指標(biāo)更加有助于評(píng)估梗阻性黃疸患者術(shù)前肝纖維化狀態(tài)，同時(shí)兩者聯(lián)合診斷能夠提高對(duì)肝纖維化的評(píng)估準(zhǔn)確性。

梗阻性黃疸；經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流

梗阻性黃疸為肝外膽管或肝內(nèi)膽管阻塞所致，外科手術(shù)治療是主要治療方法。但是膽道一旦發(fā)生梗阻，膽汁淤積，膽管內(nèi)皮通透性增加，造成血中膽紅素增加，就會(huì)導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)而引起術(shù)中的患者耐受性下降[1]。經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)能夠在術(shù)前減輕患者的梗阻性黃疸，從而改善患者的耐受性，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[2,3]。以往臨床上主要通過(guò)血常規(guī)的肝纖維化敏感指標(biāo)評(píng)估肝功能[4]，但是由于肝炎患者也會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性的可能，因此血常規(guī)出現(xiàn)假陽(yáng)性的幾率比較高[5,6]。如今，超聲不僅能夠引導(dǎo)膽管穿刺引流術(shù)減輕患者黃疸，有研究表明，還可以通過(guò)彌散定量分析系統(tǒng)評(píng)估患者肝纖維化狀態(tài)[7]。但是迄今為止，應(yīng)用彌散定量分析評(píng)估患者行PTCD前后的肝纖維化狀態(tài)的研究仍然沒(méi)有得到足夠重視。本研究旨在探討運(yùn)用超聲彌散定量分析評(píng)估梗阻性黃疸患者行PTCD前后的肝纖維化狀態(tài)的應(yīng)用價(jià)值，以及聯(lián)合肝纖維化敏感指標(biāo)和超聲彌散定量分析對(duì)肝纖維化狀態(tài)的評(píng)估價(jià)值，以期及早在臨床上對(duì)梗阻性黃疸患者做到早治療并盡可能提高其對(duì)手術(shù)的耐受性，從而達(dá)到有效的臨床康復(fù)目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)納入2014年12月至2015年12月于上海滬東醫(yī)院術(shù)前需行PTCD治療的梗阻性黃疸98例，其中男62例，女36例；平均年齡(58.14±6.50)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：須行手術(shù)治療且術(shù)前行PTCD減輕黃疸的住院患者；既往未服用影響肝功能藥物者；無(wú)腹部手術(shù)史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重肝硬化腹水、肝炎、血吸蟲病等肝臟病變史的黃疸患者；身體有其他系統(tǒng)疾病病史者。本研究得到醫(yī)院批準(zhǔn)，獲得患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 超聲儀器:使用日立HI Vision Preirus彩色超聲診斷儀，EUP-L52線陣探頭，機(jī)器適配組織彌散定量分析軟件，患者取仰臥位，右手抱頭，避開肝內(nèi)較粗的管道結(jié)構(gòu)，于右側(cè)肋間隙啟動(dòng)彈性成像定量分析功能，設(shè)置彈性成像的感興趣區(qū)域(region of interest,ROI)大小為2.5 cm×2.5 cm，檢查時(shí)探頭朝向心臟方向，囑患者屏住呼吸后利用心臟搏動(dòng)作為外力，外力的強(qiáng)度可在屏幕的左下方顯示彈性成像的波形圖，選取連續(xù)持續(xù)5次以上平穩(wěn)心跳的動(dòng)態(tài)彈性圖像中1個(gè)波的波谷，啟動(dòng)組織彌散定量分析軟件進(jìn)行檢測(cè)。測(cè)量感興趣區(qū)域內(nèi)的應(yīng)變均值，對(duì)每個(gè)患者重復(fù)5次操作后取平均值，得到11個(gè)參數(shù)值。所有涉及肝組織的彈性成像彌散定量分析的檢查均由熟悉本機(jī)器操作的醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行。見表1。

表1 超聲彌散定量的11個(gè)參數(shù)

1.2.2 行PTCD前測(cè)定實(shí)驗(yàn)室和超聲彈性彌散定量分析相關(guān)指標(biāo):行PTCD前分別記錄血液樣本常規(guī)肝功能檢查和實(shí)施實(shí)時(shí)超聲彈性成像彌散定量分析的數(shù)據(jù)，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBiL)、直接膽紅素(DBIL)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、膽汁酸(TBA)共12項(xiàng)指標(biāo)；超聲彈性成像彌散定量分析的應(yīng)變均值(MEAN)、標(biāo)準(zhǔn)偏差(SD)、藍(lán)色領(lǐng)域%(AREA%)、復(fù)雜度(COMP)、峰度(KURT)、偏度(SKEW)、對(duì)比度(CONT)、均等性(ENT)、雜亂度(IDM)、一致性(ASM)、相關(guān)性(CORR)共11項(xiàng)指標(biāo)。

1.2.3 行PTCD1周后測(cè)定實(shí)驗(yàn)室和超聲彈性彌散定量分析相關(guān)指標(biāo):行PTCD 1周后記錄血液樣本常規(guī)肝功能檢查和實(shí)時(shí)超聲彈性成像彌散定量分析2組相關(guān)的臨床參數(shù)的數(shù)據(jù)，方法同行PTCD前的測(cè)定。

1.2.4 術(shù)后病理活檢:術(shù)中采集梗阻性黃疸患者的肝組織，并進(jìn)行病理活檢。采用2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》將病理活檢結(jié)果分為5級(jí)，分別為S0、S1、S2、S3、S4級(jí)，以S0、S1級(jí)作為界限，將S0級(jí)作為非肝纖維化組，S3、S4作為肝纖維化組[8]。將肝臟術(shù)后病理結(jié)果分期與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的ALT、AST和TBiL、超聲彌散定量分析的MEAN、AREA%相應(yīng)的數(shù)據(jù)一一對(duì)應(yīng)。

2.結(jié)果

2.1 PTCD前后的實(shí)驗(yàn)室中肝功能指標(biāo)變化 行PTCD前與1周后相比，PTCD 1周后的ALT、AST、TBiL顯著高于PTCD前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中肝纖維化的敏感指標(biāo)比較 ±s

2.2 PTCD前后的超聲彈性彌散定量分析中肝功能指標(biāo)變化 在行PTCD前和行PTCD 1周后分別對(duì)98例患者進(jìn)行超聲彈性彌散定量分析，記錄MEAN、 SD、AREA%、COMP、KURT、SKEW、 CONT、 ENT、IDM、ASM、CORR。行PTCD前與行PTCD 1周后相比，行PTCD1周后的的變化顯著高于行PTCD前的COMP、SD、KURT、SKEW、CONT、MEAN、AREA%ENT、IDM、ASM、CORR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 超聲彈性彌散定量分析中的肝纖維化的敏感指標(biāo)比較 ±s

2.3 肝臟術(shù)后病理結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、超聲彌散定量分析之間的聯(lián)系 在患者肝臟術(shù)后病理中，S0有42例，S1有11例，S2有26例，S3有14例，S4有5例。術(shù)前得到的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的ALT、AST、TBiL和超聲彌散定量分析的MEAN、AREA%的數(shù)據(jù)按照病理結(jié)果分組一一對(duì)應(yīng)，隨著肝纖維化等級(jí)逐級(jí)升高，ALT、AST、TBiL、AREA%呈顯著上升趨勢(shì)，而MEAN呈顯著下升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 肝臟術(shù)后病理結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、超聲彌散定量分析間的聯(lián)系 ±s

2.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中的ALT、AST、TBiL對(duì)診斷肝纖維化的應(yīng)用價(jià)值 為探究實(shí)驗(yàn)室肝纖維化敏感指標(biāo)對(duì)肝纖維化的診斷價(jià)值，對(duì)ALT、AST、TBiL構(gòu)建ROC曲線，得到ALT的ROC曲線AUC為0.722，以61.12作為最佳界值，敏感度為51.8%，特異度為52.0%。AST的ROC曲線AUC為0.665，以49.13作為最佳界值，敏感度為50.1%，特異度為76.1%。TBiL 的曲線AUC為0.494，以155.08作為最佳界值，敏感度為21.4%，特異度為99.52%。見圖1。

圖1 ALT、AST、TBiL 的ROC曲線

2.5 超聲彈性彌散定量分析中的MEAN、AREA%對(duì)診斷肝纖維化的應(yīng)用價(jià)值 為探究超聲彈性彌散定量分析指標(biāo)對(duì)肝纖維化的診斷價(jià)值，對(duì)MEAN、AREA%構(gòu)建ROC曲線，得到MEAN的ROC曲線AUC為0.890，以109.83作為最佳界值，敏感度為80.4%，特異度為95.2%。AREA%的ROC曲線AUC為0.889，以24.48作為最佳界值，敏感度為66.1%，特異度為100%。見圖2。

圖2 MEAN、AREA%的ROC曲線

2.6 超聲彈性彌散定量分析與實(shí)驗(yàn)室肝纖維化敏感指標(biāo)聯(lián)合對(duì)診斷肝纖維化的應(yīng)用價(jià)值 為探究超聲彈性彌散定量分析指標(biāo)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)聯(lián)合對(duì)肝纖維化的診斷價(jià)值，本研究將圖1與圖2得到的超聲彈性彌散定量分析中AUC最大的的指標(biāo)MEAN，以及實(shí)驗(yàn)室中AUC最大的指標(biāo)ALT聯(lián)合構(gòu)建多指標(biāo)ROC曲線，得到AUC為0.962，以0.57作為最佳界值，敏感度為83.9%，特異度為99.52%。見圖3。

圖3 超聲彈性彌散定量分析與實(shí)驗(yàn)室肝纖維化敏感指標(biāo)的聯(lián)合ROC曲線

3 討論

由膽總管結(jié)石、腫瘤、炎癥、損傷等病因引起的梗阻性黃疸是臨床上常見的疾病[9]，解決方法之一為外科手術(shù)。但是膽道一旦梗阻會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，進(jìn)而引起肝纖維化[10]，這無(wú)疑會(huì)增加需要手術(shù)患者的風(fēng)險(xiǎn)。在過(guò)去，肝功能檢查是評(píng)估梗阻性黃疸患者肝纖維化狀態(tài)的主要方法之一，盡管如此，一些指標(biāo)對(duì)肝纖維化狀態(tài)在診斷中的價(jià)值有待商榷[11]。為在術(shù)前減輕患者黃疸，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，PTCD應(yīng)運(yùn)而生，實(shí)際上，作為輔助手段的超聲并不僅只有引導(dǎo)作用，一些相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，超聲彈性彌散定量分析系統(tǒng)還具有評(píng)估肝纖維化狀態(tài)的的功能[12]。本研究旨在探究運(yùn)用超聲彌散定量分析評(píng)估梗阻性黃疸行PTCD前后的肝纖維化狀態(tài)的應(yīng)用價(jià)值，以期對(duì)術(shù)前的梗阻性黃疸患者做到早期評(píng)估和預(yù)防性治療。

本研究結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室肝纖維化敏感指標(biāo)具有診斷肝纖維化的應(yīng)用價(jià)值，這與劉丹陽(yáng)等[13]研究相一致，證實(shí)了實(shí)驗(yàn)室肝纖維化敏感指標(biāo)中的ALT、AST、TBiL對(duì)肝纖維化的評(píng)估具有一定的診斷價(jià)值。在篩選超聲彈性彌散定量分析的肝纖維化的敏感指標(biāo)中，發(fā)現(xiàn)MEAN、AREA%對(duì)肝纖維化的評(píng)估具有診斷價(jià)值，該結(jié)論與曾婕等[14]的臨床研究近似。在探究實(shí)驗(yàn)室肝纖維化敏感指標(biāo)和超聲彌散定量分析對(duì)肝纖維化的診斷價(jià)值，將實(shí)驗(yàn)室中的肝功能指標(biāo)ALT、AST、TBiL與超聲彈性彌散定量分析中的MEAN、AREA%構(gòu)建ROC曲線。與實(shí)驗(yàn)室肝纖維化敏感指標(biāo)的相比，超聲彈性彌散定量分析中的MEAN、AREA%診斷肝纖維化水平顯著高于實(shí)驗(yàn)室肝纖維化敏感指標(biāo)的ALT、AST、TBiL的診斷水平，而超聲彈性彌散定量分析中肝纖維化敏感指標(biāo)MEAN的AUC為0.890，同時(shí)AREA%的AUC為0.889。這說(shuō)明超聲彌散定量分析對(duì)肝纖維化的診斷價(jià)值比實(shí)驗(yàn)室肝纖維化敏感指標(biāo)更好，其原因可能是MEAN、AREA%能夠直接反映了組織的平均硬度及比平均硬度更硬的組織所占的比例，由此能比血清學(xué)指標(biāo)更直接反映了組織的纖維化程度[15-17]。而且肝功能指標(biāo)的變化會(huì)受到肝炎等其他疾病的影響，會(huì)影響其診斷肝纖維化的準(zhǔn)確性[17-19]。

本研究為探究使用實(shí)驗(yàn)室肝纖維化敏感指標(biāo)評(píng)估肝纖維化的基礎(chǔ)上結(jié)合超聲彌散定量分析是否能夠提高臨床肝纖維化的診斷率，于是本研究將AUC最大的指標(biāo)MEAN，以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中AUC最大的指標(biāo)ALT聯(lián)合構(gòu)建多指標(biāo)ROC曲線，得到連著診斷的AUC為0.962。顯而易見，實(shí)驗(yàn)室肝纖維化敏感指標(biāo)與超聲彈性彌散定量分析水平聯(lián)合診斷肝纖維化的診斷效能高于單獨(dú)診斷，說(shuō)明若將實(shí)驗(yàn)室肝纖維化敏感指標(biāo)與超聲彈性彌散定量分析指標(biāo)水平聯(lián)合診斷肝纖維化，將會(huì)很大程度上提高臨床肝纖維化的診斷率，為臨床評(píng)估梗阻性黃疸患者術(shù)前肝纖維化狀態(tài)提供很大的幫助。

然而本研究仍存在一些不足，本研究樣本量較小，樣本的選取范圍存在局限性，可能造成研究的差異性較大。筆者認(rèn)為，梗阻性黃疸術(shù)前行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流前后組織彌散定量分析研究仍需在以下方面繼續(xù)深入：(1)由于ROC曲線的最佳診斷點(diǎn)是基于小樣本計(jì)算得到的，因此臨床推廣價(jià)值不足，所以應(yīng)該擴(kuò)大樣本量，建立多中心的研究，力求減少誤差。(2)盡量及時(shí)收集樣本數(shù)據(jù)和分析樣本，以減少樣本間的誤差。

綜上所述，超聲彈性彌散定量分析比實(shí)驗(yàn)室肝纖維化敏感指標(biāo)更加有助于梗阻性黃疸患者術(shù)前肝纖維化狀態(tài)的評(píng)估，若是能把超聲彈性彌散定量分析與實(shí)驗(yàn)室肝纖維化敏感指標(biāo)相互結(jié)合，將會(huì)極大提高對(duì)梗阻性黃疸患者術(shù)前肝纖維化狀態(tài)的評(píng)估準(zhǔn)確率，為臨床的梗阻性黃疸患者的疾病的評(píng)估做到早期預(yù)防性治療。

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Evaluation of hepatic fibrosis status of patients with obstructive jaundice before and after PTCD by means of ultrasonic elastography quantitative analysis

WUYu*,YUXiaoqing,HUHuiyong*,etal.

*DepartmentofUltrasound,HudongHospital,Shanghai200129,China

Objective To use ultrasonic elastography quantitative analysis to evaluate the hepatic fibrosis status of patients with obstructive jaundice before and after percutaneous transhepaticcholangial drainage (PTCD).Methods Ninety-eight patients with obstructive jaundice who would receive PTCD therapy were enrolled in the study. The laboratory indexes detection,multi-indexes of ultrasonic elastography quantitative analysis and one-factor analysis of variance were performed to find sensitive indexes of hepatic function. The patients were divided into hepatic fibrosis group (n=19) and non-hepatic fibrosis group (n=19).The changes of levels of ALT,AST,TBiL,MEAN,AREA% were observed and compared between two groups. The subjects operator characteristic (ROC) curves were used to evaluate the area under curve (AUC) of hepatic fibrosis, best critical value, sensitivity and specificity.Results As compared with those before PTCD,the levels of ALT,AST,TBiL and MEAN, AREA% on 1 week after PTCD were significantly increased (P<0.05). The diagnosis levels (MEAN,AREA%) of ultrasonic elastography quantitative analysis after PTCD in diagnosis of hepatic fibrosis were significantly high than those by laboratory hepatic fibrosis sensitive indexes (ALT,AST,TBiL). The AUC of ROC curve of MEAN was 0.890,taking 109.83 as best critical value, sensitivity was 80.4% and specificity was 95.2%. The AUC of ROC curve of AREA% was 0.889,taking 24.48 as best critical value,sensitivity was 66.1% and specificity was 100%. The AUC of ROC curve by combination diagnosis of MEAN and ALT was 0.962,taking 0.57 as best critical value,sensitivity was 83.9% and specificity was 99.52%, and both were higher than those by single index diagnosis.Conclusion The ultrasonic elastography quantitative analysis is superior to laboratory sensitive indexes in diagnosis of hepatic fibrosis to evaluate the hepatic fibrosis status of patients with obstructive jaundice before PTCD,moreover, combination diagnosis of both methods can enhance diagnostic accuracy of liver fibrosis.

obstructive jaundice;percutaneous transhepaticcholangial drainage

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.13.001

項(xiàng)目來(lái)源：上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金項(xiàng)目(編號(hào)：RKJ2015-Y48)

200129 上海滬東醫(yī)院超聲科(吳宇、胡慧勇、祝桂新、郭蘇華、杜鳳云)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院超聲科(余小情)

R 442.4

A

1002-7386(2017)13-1925-05

2016-12-17)