許佑冬， 周樹(shù)生

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 安徽 六安 237005 2.安徽省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 安徽 合肥 230001)

纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療老年重度肺部感染伴肺不張的臨床療效*

許佑冬1， 周樹(shù)生2*

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 安徽 六安 237005 2.安徽省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 安徽 合肥 230001)

目的：觀察纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療老年重度肺部感染伴肺不張的臨床效果，探討治療老年重度肺部感染伴肺不張的有效治療措施。方法:選擇同期重度肺部感染伴肺不張的老年患者70例，在患者自行選擇情況下，均分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組采取常規(guī)抗炎治療與輔助治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，比較兩組患者治療1周后血?dú)庵笜?biāo)的變化、臨床癥狀及相關(guān)治療經(jīng)歷時(shí)間、臨床療效以及出院4周后出現(xiàn)的后遺癥。結(jié)果:治療1周后觀察組血?dú)庵笜?biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；臨床癥狀及相關(guān)治療時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；臨床治療滿意率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；出院4周后出現(xiàn)的后遺癥例數(shù)顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論:在老年重度肺部感染伴肺不張的治療過(guò)程中應(yīng)積極加行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，可提高臨床療效，促進(jìn)患者的恢復(fù)，減少治療后的后遺癥。

纖維支氣管鏡肺泡灌洗； 老 年； 重度感染； 肺不張

嚴(yán)重肺部感染屬于臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，由于老年人身體機(jī)能與自身抵抗力的下降，該病常見(jiàn)于老年患者。肺不張是指在多種因素作用下發(fā)生的一個(gè)或多個(gè)肺段或肺葉容量與含氣量下降，屬于肺部的病理性變化，臨床上主要通過(guò)胸部X線或CT確診，而感染則是主要病因[1,2]。嚴(yán)重肺部感染病情復(fù)雜，進(jìn)展較快，對(duì)患者危害極大，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜出現(xiàn)不同程度的瘢痕，產(chǎn)生不可逆的損傷，此時(shí)患者常常合并肺不張的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)還需要部分肺切除。因此嚴(yán)重肺部感染合并肺不張嚴(yán)重威脅著老年患者的生命健康，探討有效的治療措施具有十分重要的臨床意義[3,4]。針對(duì)老年重癥肺炎伴肺不張患者，既往以單純抗感染與相關(guān)的對(duì)癥治療為主，但臨床實(shí)踐中易出現(xiàn)病變遷延不愈的發(fā)生。纖維支氣管鏡是一種能夠直視肺部的檢查器械，既可診斷，也有治療的功能，運(yùn)用纖維支氣管鏡既能夠發(fā)現(xiàn)病變部位，又能夠清除病變部位的分泌物，可使肺部感染的癥狀得到控制，從而使全身感染癥狀得以緩解[5,6]。作者觀察了纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療老年重度肺部感染伴肺不張的臨床效果，旨在探討治療老年重度肺部感染伴肺不張的有效治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2015年3月至2017年3月期間，在我院住院治療的重度肺部感染伴肺不張老年患者70例，以上患者年齡均>60歲，均符合重癥肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)胸部X線或CT確診伴有不同程度的肺不張，排除以下情況:伴有活動(dòng)性咯血、心律失常、嚴(yán)重高血壓等纖維支氣管鏡使用禁忌者；具有惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病病史；治療過(guò)程中病情危急或發(fā)生死亡者。在患者家屬知情同意，自愿選擇的情況下，將以上患者分為兩組，對(duì)照組35例中男性23例，女性12例，年齡61～78歲，平均年齡68.6±2.8歲，平均慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)23.3±3.8分；觀察組35例中男性25例，女性10例，年齡62～79歲，平均年齡69.5±3.1歲，平均APACHEⅡ評(píng)分24.1±4.2分。兩組入選老年重度肺部感染伴肺不張患者在年齡與性別組成、平均APACHEⅡ評(píng)分等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，臨床資料具有可比性。

1.2 治療方法:兩組患者均予以常規(guī)治療，包括解痙、平喘、化痰、抗感染及吸痰等；觀察組在此基礎(chǔ)上加行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，采用PENTAX便攜式纖維支氣管鏡(型號(hào)：BS-LC1)，術(shù)前予以丙泊酚30～50mg靜推，氣道利多卡因浸潤(rùn)麻醉。經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)處將纖維支氣管鏡插入，吸凈呼吸道內(nèi)分泌物并留作細(xì)菌培養(yǎng)，用37℃生理鹽水沖洗病變部位，反復(fù)沖洗3～5次，每次約25mL，直至吸出沖洗液清澈，然后在病變部位注入根據(jù)藥敏試驗(yàn)敏感的抗生素，每2～3天一次。

1.3 觀察內(nèi)容:記錄并比較兩組患者就診時(shí)與治療1周后血?dú)庵笜?biāo)的變化，包括:動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)；臨床癥狀及相關(guān)治療經(jīng)歷時(shí)間包括肺部啰音消失時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和抗生素運(yùn)用時(shí)間；臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]:①治愈：經(jīng)治療后患者呼吸困難、咳痰、發(fā)熱等癥狀消失，血常規(guī)恢復(fù)正常，胸片檢查提示病灶全部吸收或僅有少量纖維條索狀陰影；②顯效：經(jīng)治療后患者呼吸困難、咳痰、肺部啰音等癥狀能夠明顯改善，體溫與血常規(guī)恢復(fù)正常，胸片檢查提示病灶大部分吸收；③有效：經(jīng)治療后患者呼吸困難、咳痰、肺部啰音等癥狀稍緩解，體溫恢復(fù)正常，白細(xì)胞數(shù)量及痰量均有所下降，胸片檢查提示病灶僅少部分吸收；④無(wú)效：經(jīng)治療后患者各種癥狀無(wú)改善，甚至較前加重，胸片檢查示病灶未吸收甚至擴(kuò)大。將治愈和顯效病例統(tǒng)計(jì)為臨床治療滿意病例；以上患者治療出院4周后，隨訪記錄出現(xiàn)的后遺癥，包括肺不張與肺實(shí)變。

2 結(jié) 果

表1 兩組患者治療1周后血?dú)庵笜?biāo)變化比較±s)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.1 治療1周后血?dú)庵笜?biāo)變化比較:兩組患者治療前血?dú)庵笜?biāo)變化比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者治療1周后PaO2、PaCO2和SaO2比較，分別t=2.902，t=3.114和t=2.887，均P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，提示觀察組患者治療后血?dú)庵笜?biāo)優(yōu)于對(duì)照組患者。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療后臨床癥狀消失時(shí)間比較:經(jīng)治療后兩組患者肺部啰音消失時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和抗生素運(yùn)用時(shí)間比較，分別t=3.107，t=3.206和t=3.115，均P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后臨床癥狀消失時(shí)間比較±s)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.3 兩組患者治療1周后臨床療效比較:兩組患者治療1周后，對(duì)照組臨床治療滿意率68.6%，觀察組臨床治療滿意率88.6%，臨床治療滿意病例數(shù)比較，χ2=4.158，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療1周后臨床療效比較n(%)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.4 出院4周后兩組患者出現(xiàn)的后遺癥情況:出院4周后對(duì)照組患者出現(xiàn)肺不張4例(11.4%)，肺實(shí)變2例(5.7%)，觀察組患者出現(xiàn)肺不張1例(2.9%)，肺實(shí)變0例(0)，兩組患者出院4周后出現(xiàn)后遺癥的總發(fā)生率比較，χ2=3.968，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 出院4周后兩組患者出現(xiàn)的后遺癥情況n(%)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討 論

肺部感染通常是由于強(qiáng)致病菌或耐藥菌感染所造成的，起病較急，病情較重，患者常常出現(xiàn)重度感染。近年來(lái)，由于我國(guó)社會(huì)老年化的逐步進(jìn)展導(dǎo)致的老年人口的增加，以及老年患者自身免疫力較低，導(dǎo)致老年重度肺部感染的患者逐年增加[9]。重癥肺炎是一種復(fù)雜的嚴(yán)重的臨床綜合征，除了肺部本身感染，還存在其他器官功能障礙，組織的缺血缺氧是其病理生理學(xué)基礎(chǔ)。重癥肺炎患者，肺泡毛細(xì)血管內(nèi)膜會(huì)積聚大量炎癥細(xì)胞，導(dǎo)致血管通透性增高，局部炎癥滲出和水腫，此時(shí)由于肺泡順應(yīng)性降低，導(dǎo)致血流/通氣比下降。同時(shí)，患者氣道粘膜纖毛生理功能下降，導(dǎo)致患者出現(xiàn)咳痰無(wú)力及咳嗽反射降低，痰淤滯在支氣管內(nèi)，致患者節(jié)段性肺不張，最終會(huì)因?yàn)橛行獾臏p少而導(dǎo)致低氧血癥的產(chǎn)生。因?yàn)楦腥竞蟮闹夤苷衬こ食溲退[狀態(tài)，病變處血供不良，導(dǎo)致局部抗生素濃度不高，難以獲得令人滿意的抗菌效果，不能完全抑制感染，因此常規(guī)抗生素治療通常效果差[10]。重癥肺炎合并肺不張有很大的臨床風(fēng)險(xiǎn)，如果不及時(shí)得到滿意的治療，隨著疾病的進(jìn)展容易出現(xiàn)呼吸衰竭與多器官功能衰竭。采取有效的方法清除氣道痰液，使氣道通暢度增加及病灶部位的復(fù)張，能夠使重癥肺炎與肺不張的療效提高。

纖維支氣管鏡治療是將支氣管內(nèi)淤積的痰液抽吸干凈，同時(shí)又不損傷支氣管粘膜，此種治療方法尤其適用于清除小氣道內(nèi)粘稠分泌物與積存的痰栓。反復(fù)纖維支氣管肺泡灌洗治療可稀釋病變局部積聚的痰液，令其更易自行排出，改善局部肺不張癥狀。纖維支氣管治療中于局部注入敏感抗生素，大大提高了局部有效抗生素濃度，利于肺部感染的控制，同時(shí)能夠使臨床治療時(shí)間縮短及臨床療效鞏固。將氣道深處的分泌物行培養(yǎng)及藥敏檢查，能夠使抗生素應(yīng)用更加準(zhǔn)確，可指導(dǎo)臨床合理用藥及規(guī)范臨床抗生素的使用[11,12]。纖維支氣管治療具有能夠直達(dá)肺部病灶局部的優(yōu)點(diǎn)[13]，有效去除支氣管內(nèi)的分泌物和痰栓，打破"痰阻塞-炎癥增加-痰阻塞加重"惡性循環(huán)，使患者肺通氣和肺換氣功能得以改善；操作過(guò)程中引起的咳嗽反射利于肺部分泌物的排出，加快肺部炎癥的改善；對(duì)病灶部位痰液采樣，可增加致病菌的檢出率及藥敏的準(zhǔn)確性，為抗感染治療提供更可靠的依據(jù)。同時(shí)需要指出的是[14]，在治療過(guò)程中，要保證操作者能熟練掌握纖維支氣管鏡運(yùn)用技術(shù)，并保持負(fù)壓吸引壓力<100mmHg，避免支氣管粘膜損傷和缺氧發(fā)生，以確保纖維支氣管鏡的臨床效果。

通過(guò)臨床療效觀察證實(shí)，纖維支氣管鏡輔助治療老年重度肺部感染伴肺不張與常規(guī)治療相比可明顯改善患者治療后的血?dú)庵笜?biāo)(P<0.05)；促進(jìn)縮短臨床癥狀消失時(shí)間(P<0.05)，縮短相關(guān)治療時(shí)間(P<0.05)；提高臨床治療滿意率并減少治療后的后遺癥(P<0.05)。因此，在老年重度肺部感染伴肺不張的治療過(guò)程中應(yīng)積極加行纖維支氣管鏡輔助治療，可提高臨床療效，促進(jìn)患者的恢復(fù)，減少治療后的后遺癥。

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Bronchoalveolar Lavage in the Treatment of Elderly Patients with Severe Pulmonary Infection with Atelectasis

XUYoudong,etal

(Lu'anAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,AnhuiLu'an237005,China)

Objective:To observe the clinical effect of lung lavage by bronchofibroscope in the treatment of elderly severe pulmonary infection patients with atelectasis and explore the effective treatment measures. Method: 70 cases elderly severe pulmonary infection patients at the same time were selected and divided into control group and observation group. The control group was treated with conventional anti-inflammatory therapy and adjuvant therapy. The observation group was added with lung lavage by bronchofibroscope. Compared with the changes of blood gas index after one week's treatment, the clinical symptoms and related treatment experience time, the clinical curative effect and the sequelae after four weeks of discharge. Results: After one week treatment the blood gas index of observation group were significantly better than those of control group (P<0.05). The time of clinical symptoms disappearance and related treatment were significantly shorter than that of the control group (P<0.05). The satisfaction rate of clinical treatment was significantly higher than that of the control group (P< 0.05). The number of sequelae after discharge four weeks was significantly less than that of the control group (P<0.05). Conclusion:In treating elderly severe pulmonary infection patients with atelectasis, it should be actively added treatment of lung lavage by bronchofibroscope. And it could improve the clinical efficacy, promote the recovery of patients and reduce the sequelae after treatment.

Lung lavage by bronchofibroscope; Elderly; Severe infection; Atelectasis

1006-6233(2017)06-0915-04

安徽省自然科學(xué)基金項(xiàng)目，(編號(hào)：1608085MH214)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.011

*【通訊作者】周樹(shù)生