嚴(yán)威 常嘉琪 朱玉輝 梁獻(xiàn)丹 呂游

132021吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院1

132001吉林衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院，吉林職工醫(yī)科大學(xué)2

小腿與足部皮膚缺損骨外露采用游離股前外側(cè)皮瓣移植的療效探析

嚴(yán)威1常嘉琪2朱玉輝1梁獻(xiàn)丹1呂游1

132021吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院1

132001吉林衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院，吉林職工醫(yī)科大學(xué)2

目的：探討游離股前外側(cè)皮瓣移植治療小腿與足部皮膚缺損骨外露的療效。方法：對(duì)照組在清創(chuàng)后給予腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣實(shí)施修復(fù)治療，研究組在清創(chuàng)后給予游離股前外側(cè)皮瓣實(shí)施修復(fù)治療。結(jié)果：研究組優(yōu)良率顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論：游離股前外側(cè)皮瓣移植治療小腿與足部皮膚缺損骨外露效果確切。

小腿；足部；皮膚缺損；骨外露；股前外側(cè)皮瓣

我院近年來(lái)針對(duì)小腿與足部皮膚缺損骨外露開(kāi)展了臨床修復(fù)治療研究，采用游離股前外側(cè)皮瓣移植為其進(jìn)行修復(fù)干預(yù)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2013年2月-2016年7月收治小腿及足部皮膚缺損合并骨外露患者102例，男71例，女31例。年齡24～58歲，平均(41.7±10.2)歲。就診時(shí)間0.5～20 h，平均(3.1±2.0)h。按照受傷原因劃分，交通事故傷82例、壓軋傷11例、摔跌傷7例、毆斗傷2例。所有患者均經(jīng)常規(guī)查體及X線檢查確診。同時(shí)排除嚴(yán)重失血、嚴(yán)重感染、合并其他臟器損傷或臟器功能衰竭等不宜納入研究的類型。將全部患者隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組各51例。其年齡、性別、就診時(shí)間、受傷因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

研究方法：①外科清創(chuàng)：全部患者實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉。應(yīng)用氣囊止血帶實(shí)施止血，對(duì)外科創(chuàng)面以雙氧水及生理鹽水交替反復(fù)沖洗，而后對(duì)創(chuàng)面異物、骨碎片及壞死組織實(shí)施清除，修整軟組織邊緣，再對(duì)神經(jīng)及血管實(shí)施修復(fù)，碎骨片回植骨缺損處，必要時(shí)給予人工骨修補(bǔ)。②對(duì)照組：本組在清創(chuàng)后給予腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣實(shí)施修復(fù)治療。首先設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣軸心線為腘窩中點(diǎn)連接跟腱-外踝中點(diǎn)形成的連線，也就是腓腸神經(jīng)走向。軸心點(diǎn)順行及逆行蒂皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)相應(yīng)可達(dá)腘窩部血管起始點(diǎn)或腓動(dòng)脈最低吻合支點(diǎn)。首先對(duì)蒂部皮膚實(shí)施切開(kāi)，然后自淺筋膜淺層對(duì)皮膚實(shí)施雙側(cè)銳性分離，筋膜蒂必須囊括小隱靜脈及相鄰腓腸神經(jīng)，保留蒂寬2.5～4 cm。而后即可將皮瓣兩側(cè)實(shí)施切開(kāi)，深度直達(dá)深筋膜下方，對(duì)皮瓣實(shí)施銳性分離掀起皮瓣，經(jīng)明道或暗道將其轉(zhuǎn)移至受區(qū)，而后根據(jù)供區(qū)創(chuàng)面實(shí)際面積給予皮瓣直接縫合或是輔以中厚皮片移植。③研究組：本組在清創(chuàng)后給予游離股前外側(cè)皮瓣實(shí)施修復(fù)治療。首先實(shí)施皮瓣設(shè)計(jì)。經(jīng)由超聲檢查確定旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的肌皮動(dòng)脈穿支，該分支的穿出點(diǎn)即視為皮瓣中上部核心點(diǎn)，而后根據(jù)創(chuàng)面情況實(shí)施皮瓣設(shè)計(jì)，皮瓣面積范圍12 cm×9 cm～2 0cm×12 cm，血管蒂范圍10～14 cm，動(dòng)脈/靜脈口徑范圍分別為2～2.5 mm、2～3 cm。首先將皮瓣周圍組織切開(kāi)邊，自闊筋膜下充分掀開(kāi)皮瓣，自骨外側(cè)肌及闊筋膜間探查進(jìn)入皮瓣的穿支，鎖定這些穿支后即可分開(kāi)骨外側(cè)肌及股直肌，以探尋旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，而后沿該血管自上而下實(shí)施分離，直至與皮瓣穿支相連處截止，同時(shí)對(duì)其他肌支實(shí)施結(jié)扎，而后即可將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)并實(shí)施縫合或輔以中厚皮片移植。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]：①優(yōu)：皮瓣成活，且血供完善，受區(qū)皮膚色澤良好，無(wú)感染或感覺(jué)障礙，下肢活動(dòng)不發(fā)生疼痛；②良：皮瓣成活，血供一般，受區(qū)皮膚色澤發(fā)白，無(wú)感染，皮膚輕度麻木但感覺(jué)功能尚可，下肢活動(dòng)時(shí)有輕微疼痛；③可：皮瓣成活，血供一般，受區(qū)皮膚色澤發(fā)白，無(wú)感染，皮膚麻木但有部分感覺(jué)功能，下肢活動(dòng)時(shí)有中度疼痛；④差：皮瓣未成活，受區(qū)皮膚紫黑，或發(fā)生感染，受區(qū)皮膚無(wú)感覺(jué)功能，下肢顯著疼痛。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

研究組優(yōu)良率90.20%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的70.59%(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

討 論

在臨床上，小腿及足部損傷極易造成皮膚及軟組織缺損，系脛骨及足部包裹表皮相對(duì)纖薄，即使遭受輕微暴力，也有可能嚴(yán)重破壞血運(yùn)，誘發(fā)皮膚壞死及骨外露[2]。同時(shí)，軟組織內(nèi)出血可加劇小腿及足部腫脹，形成的張力水泡，極易引發(fā)感染，進(jìn)而誘發(fā)軟組織缺血壞死[3]。故而對(duì)此類患者必須清除壞死組織，并給予皮瓣修復(fù)治療。傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)由于需挪用一條皮神經(jīng)，術(shù)后會(huì)導(dǎo)致供區(qū)皮膚遺留感覺(jué)障礙，同時(shí)由于供區(qū)小隱靜脈近心端被實(shí)施了結(jié)扎，淺靜脈回流通道缺失，有可能誘發(fā)遠(yuǎn)期下肢靜脈回流障礙，故其術(shù)式缺陷明顯。

本次應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：①皮瓣血管蒂充足，修復(fù)后有助于血運(yùn)重建。②皮瓣血管粗，有利于外科吻合，同時(shí)由于皮瓣內(nèi)含兩條伴行靜脈及骨外側(cè)靜脈[4]，因而吻合后的皮瓣血運(yùn)質(zhì)量更好，促進(jìn)皮瓣優(yōu)質(zhì)成活。③皮瓣供皮面積廣泛，即使受區(qū)缺損面積較大也能夠滿足臨床修復(fù)需求。④供區(qū)皮下脂肪薄，修復(fù)后無(wú)需實(shí)施二期脂肪削除術(shù)[5]。⑤該處供區(qū)取材不會(huì)損壞重要的神經(jīng)或血管，且供區(qū)位置隱蔽，不影響美觀。⑥供區(qū)取材及受區(qū)治療均集中于下肢[6]，易于麻醉方案實(shí)施及手術(shù)體位的一致，極大加快手術(shù)進(jìn)程，減少痛苦。

本次研究中，研究組皮膚修復(fù)療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，這說(shuō)明小腿與足部皮膚缺損骨外露采用游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)效果更為確切，因而該方案具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。

表1 兩組皮膚缺損修復(fù)效果對(duì)比(n)

[1] 陳武,黎忠文,袁華軍,等.小腿及足部開(kāi)放性骨折合并皮膚缺損的皮瓣修復(fù)[J].中華顯微外科雜志,2013,36(5):505.

[2] 劉彬,鹿亮,尚希福.股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)小腿及足踝部軟組織缺損[J].臨床骨科雜志,2013,16(2):160-162.

[3] 張滋洋,施佳,馬建華,等.股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)下肢及足部皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].骨科,2015.7(5):226-230.

[4] 張瑞彬,彭偉君.探討運(yùn)用股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)足部皮膚軟組織缺損的臨床價(jià)值[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2013,19(24):3753-3755.

[5] 徐立明,張建順,石法亮,等.帶闊筋膜的股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)踝足部脛骨前肌腱及皮膚缺損[J].中華解剖與臨床雜志,2015,12(2):160-163.

[6] 韓俊,劉仁甫.股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)手腕部軟組織缺損的臨床觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2014,8(13):1579-1579.

Effect of free anterolateral thigh flap transplantation on skin defect of crus and foot

Yan Wei1,Chang Jiaqi2,Zhu Yuhui1,Liang Xiandan1,Lv You1
The General Hospital of Jilin Chemical Group Company 1320211
Affiliated Hospital of Jilin health school,Jilin Medical College for staff and workers 1320012

Objective:To investigate the effect of free anterolateral thigh flap in the treatment of skin defect of crus and foot.Methods:The control group was treated with sural neurocutaneous island flap after debridement.The study group was treated with free anterolateral thigh flap after debridement.Results:The excellent and good rate of the study group was significantly better than that of the control group(P＜0.05).Conclusion:The effect of free anterolateral thigh flap in the treatment of skin defect of crus and foot is good.

Crus;Foot;Skin defect;Bone exposure;Anterolateral thigh flap

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.16.32