王 晶，王 暉，丁祥武

·論著·

節(jié)食減重與有氧運動對非酒精性脂肪肝的影響研究

王 晶*，王 暉，丁祥武

目的 比較節(jié)食減重與有氧運動分別對非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者的改善作用。方法 選取2013年5月—2015年5月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬普愛醫(yī)院消化內科門診及住院部確診為NAFLD的患者30例，BMI 26～35 kg/m2，平均BMI(31.8±1.6)kg/m2。采用隨機數字表法將所有患者分為A組和B組，每組15例。A組患者采用節(jié)食減重治療，保證每天的飲食熱量控制在1 500 kcal，不進行任何有氧運動。B組患者采用有氧運動治療，每周運動3次，每次運動心率控制在最大心率(HRmax)的45%～55%，每周運動時間為150 min，同時保持既有飲食習慣，不因為運動額外增加飲食，共運動4周。比較兩組干預前后ALT、空腹血糖(FPG)、血非酯化脂肪酸(FFA)、空腹胰島素(INS)水平及胰島素抵抗指數(HOMA-IR)、內臟脂肪組織(VAT)面積。結果 兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組干預前后體質量、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組干預前ALT、FPG、FFA、INS水平及HOMA-IR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組干預后ALT、FPG、INS水平及HOMA-IR比較，差異無統(tǒng)計學意義；B組干預后FFA水平低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組干預前VAT面積比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組干預后VAT面積小于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 有氧運動比節(jié)食減重對NAFLD的改善作用更明顯。

脂肪肝；節(jié)食減重；有氧運動

王晶，王暉，丁祥武.節(jié)食減重與有氧運動對非酒精性脂肪肝的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(16)：1951-1954.[www.chinagp.net]

WANG J,WANG H,DING X W.Effect of weight loss by dieting versus aerobic exercise on nonalcoholic fatty liver disease[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：1951-1954.

非酒精性脂肪肝(NAFLD)是指除外酒精和其他明確的肝臟損傷因素所致，以彌漫性肝細胞脂肪變性和脂質沉著為特征的臨床病理綜合征，與肥胖、胰島素抵抗、2型糖尿病、代謝綜合征等疾病有密切關系[1]。隨著生活水平的提高，我國NAFLD患者的人數逐年增多。由于NAFLD可能進展為肝硬化、肝癌，并且容易引起糖尿病、心腦血管疾病等慢性病[2-3]，嚴重影響了人們的身體健康和生活質量，也給社會帶來沉重負擔，因此需要引起臨床醫(yī)務人員的重視。美國肝臟病學會、美國胃腸病學院和美國胃腸病學會共同起草的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》指出，NAFLD是一種與生活方式密切相關的疾病[4]。生活方式的改變——節(jié)食和運動是治療的基礎，對于緩解NAFLD的進展有重要作用[5]，但是節(jié)食和運動孰輕孰重沒有定論。本研究旨在比較節(jié)食減重和有氧運動對NAFLD的作用大小，為今后能更好地指導NAFLD治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年5月—2015年5月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬普愛醫(yī)院消化內科門診及住院部確診為NAFLD的患者30例。納入標準：均符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南》中的NAFLD診斷標準，且均為少動的生活方式(每次運動<20 min，<2次/周)、低酒精攝入量(男性<20 g/d，女性<10 g/d)[4]。排除標準為：(1)患有其他原因導致的肝臟疾??；(2)合并糖尿病、心腦血管疾病、腎臟疾病；(3)伴有腫瘤。其中男20例，女10例；年齡31～65歲，平均年齡(45.8±5.4)歲；體質量79.5～95.2 kg，平均體質量(86.4±7.9)kg；BMI 26～35 kg/m2，平均BMI(31.8±1.6)kg/m2。采用隨機數字表法將所有患者分為A組和B組，每組15例。本研究經華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬普愛醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 研究方法 A組患者采用節(jié)食減重治療，保證每天的飲食熱量控制在1 500 kcal，不進行任何有氧運動。熱量分配如下：碳水化合物∶蛋白質∶脂肪=5∶4∶1，低油飲食，少量多次飲水[6]。B組患者采用有氧運動治療。有研究表明，適度和劇烈運動對肝臟脂肪的減少沒有明顯差異。劇烈強度運動指運動時心率為最大心率(HRmax)的60%～80%，中等強度運動指運動時心率為HRmax 45%～55%[7]。故本研究選用中等強度運動，HRmax計算公式為：HRmax=220-年齡(歲)，根據HRmax計算出每個患者運動時的目標心率。有氧運動具體方法為：每周運動3次(每周一、三、五)，每次運動時間為50 min，每周共為150 min。首先為10 min熱身運動，包括肢體拉伸和跑步機上慢走；然后為持續(xù)40 min的跑步，保證目標心率維持30 min。同時維持飲食習慣不變，并且每天總攝入量不隨著運動增加，以免掩蓋了運動的效果，增加了試驗的偏倚。另外有研究表明，如果持續(xù)運動時間超過6個月，運動的同時一般都會伴隨著體質量的減輕[8]，因此本研究設定運動時間為4周，從而避免體質量的減輕對試驗的干擾。

1.3 觀察指標

1.3.1 內臟脂肪組織(VAT) 肝臟活檢是診斷NAFLD的金標準[9]，但因其有創(chuàng)，使得臨床上應用受限。本研究利用肝臟氫質子磁共振波譜(1H-MRS)檢測VAT[10]，其不僅可以無創(chuàng)性地檢測脂肪肝的病理代謝變化，還可以對肝臟內脂質含量準確定量[11-12]。有研究表明，在L4-L5位置1H-MRS所測的VAT面積可以代表VAT體積[2]。因此，使用1H-MRS(Siemens Verio 3T MRI Scanner)對每位患者檢測其L4-L5位置的VAT面積。

1.3.2 實驗室指標 所有患者禁食12 h，于清晨抽取肘靜脈血6 ml，于干燥管中靜置2 h，離心半徑8 cm，3 000 r/min 離心 10 min 分離血清。采用全自動生化分析儀酶法(奧林巴斯 AU 5400全自動生化分析儀)測定ALT、空腹血糖(FPG)、血非酯化脂肪酸(FFA)。采用電發(fā)光法(羅氏 2010點發(fā)光儀)測定空腹胰島素(INS)，并計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)：HOMA-IR= FPG×INS/22.5[13]。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較 兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組干預前后體質量、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組干預前后實驗室指標比較 兩組干預前ALT、FPG、FFA、INS水平及HOMA-IR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組干預后ALT、FPG、INS水平及HOMA-IR比較，差異無統(tǒng)計學意義；兩組干預后FFA水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表1 兩組一般情況比較

注：a為χ2值

表2 兩組干預前后實驗室指標比較

注：與干預前比較，aP<0.05；FPG=空腹血糖,FFA=血非酯化脂肪酸，INS=空腹胰島素,HOMA-IR=胰島素抵抗指數

2.3 兩組干預前后VAT面積比較 兩組干預前VAT面積比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組干預后VAT面積比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組干預前后VAT面積比較

注：與干預前比較，aP<0.05；VAT=內臟脂肪組織

3 討論

世界范圍內，隨著NALFD患病人數逐年增多，人們對該病的認識更加深刻。研究指出，NAFLD患者生活方式的改善(節(jié)食和運動)是基礎[14]。因此，本研究旨在探討節(jié)食減重和有氧運動作用于NAFLD病理生理的環(huán)節(jié)，并比較兩者的作用大小。

本研究結果顯示，兩組患者干預前FFA水平和VAT面積間均無差異，而B組患者干預后FFA水平低于A組，VAT面積小于A組，提示有氧運動比節(jié)食減重對肝臟生化學的改變更明顯。有研究指出，NAFLD的發(fā)病機制主要為FFA增多引起的氧化應激和HOMA-IR：(1)患者體內FFA增多使得肝臟對其攝取增加，當超過了線粒體對FFA的氧化能力時，使得合成的三酰甘油(TG)增加，并逐漸形成脂肪肝；(2)增多的FFA作用于肝細胞可導致線粒體腫脹和通透性增加，肝細胞變性、壞死和炎性浸潤；(3)肝臟增多的FFA會損害胰島素的許多功能，使肝糖異生和糖原分解增加，抑制肝細胞對胰島素的滅活，FFA還影響胰島素的分泌，長期高水平的FFA可損害β細胞功能[15-16]。本研究兩組患者干預前后INS水平和HOMA-IR間均無明顯差異，可能是因為FFA較INS和HOMA-IR更敏感。

VAT指的是分布在軀干內部，填充在臟器周圍的脂肪組織，是NAFLD最重要的獨立因素[17]。本研究利用1H-MRS在L4-L5位置測定兩組患者干預前后VAT面積，結果表明有氧運動對NAFLD的改善更明顯。有研究報道顯示，運動不僅改善了肝臟TG水平和VAT的儲存，而且其變化不依賴于減肥和胰島素水平或胰島素敏感性影響[18]，本研究結果與其相符。其機制可能是運動提高了肌細胞和肝臟來源的FFA氧化，同時改善了線粒體內FFA的運輸和氧化，加速了FFA的清除。

總之，本研究證明了有氧運動比節(jié)食減重對NAFLD的改善作用更明顯，并對其機制有了初步的了解。期望能更好指導NAFLD患者的治療，阻止其病情進展。

作者貢獻：王晶進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、數據收集與整理、統(tǒng)計學處理、結果的分析與解釋、撰寫論文、中英文修訂；丁祥武進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；王暉對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

[1]HAUS J M,SOLOMON T P,KELLY K R,et al.Improved hepatic lipid composition following short-term exercise in nonalcoholic fatty liver disease[J].Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,2013,98(7):1181-1188.DOI:10.1210/jc.2013-1229.

[2]JOHNSON N A,SACHINWALLA T,WALTON D W,et al.Aerobic exercise training reduces hepatic and visceral lipids in obese individuals without weight loss[J].Hepatology,2009,50(4):1105-1112.DOI:10.1002/hep.23129.

[3]桑希橋，姜崴.非酒精性脂肪肝病與心血管疾病關系的研究進展[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(22)：2745-2748.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.029. SANG X Q,JIANG W.Progress of research on the relationship between nonalcoholic fatty liver disease and cardiovascular disease[J].Chinese General Practice,2015,18(22):2745-2748.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.029.

[4]NASCIMBENI F,PAIS R,BELLENTANI S,et al.From NAFLD in clinical practice to answers from guidelines[J].Journal of Hepatology,2013,59(4):859-871.DOI:10.1016/j.jhep.2013.05.044.

[5]HALLSWORTH K,AVERY L,TRENELL M I.Targeting lifestyle behavior change in adults with NAFLD during a 20-min consultation:summary of the dietary and exercise literature[J].Current Gastroenterology Reports,2016,18(3):1-7.DOI:10.1007/s11894-016-0485-1.

[6]ROSS A B,GODIN J P,MINEHIRA K,et al.Increasing whole grain intake as part of prevention and treatment of nonalcoholic fatty liver disease[J].International Journal of Endocrinology,2013,2013:585876.DOI:10.1155/2013/585876.

[7]LINDEN M A,SHELDON R D,MEERS G M,et al.Aerobic exercise training in the treatment of non-alcoholic fatty liver disease related fibrosis[J].J Physiol,2016,594(18):5271-5284.DOI:10.1113/JP272235.

[8]PUGH C J A,SPRUNG V S,JONES H,et al.Exercise-induced improvements in liver fat and endothelial function are not sustained 12 months following cessation of exercise supervision in nonalcoholic fatty liver disease[J].International Journal of Obesity,2016,40(12):1927-1930.DOI:10.1038/ijo.2016.123.

[9]JIMéNEZ-AGüERO R,EMPARANZA J I,BEGUIRISTAIN A,et al.Novel equation to determine the hepatic triglyceride concentration in humans by MRI:diagnosis and monitoring of NAFLD in obese patients before and after bariatric surgery[J].BMC Medicine,2014,12(1):137.DOI:10.1186/s12916-014-0137-y.

[10]王澤和,楊焰,黃密伶,等.影像技術在診斷非酒精性脂肪性肝病中的應用[J].胃腸病學和肝病學雜志,2013,22(3):197-200.DOI:10.3969/j.issn.1006-5709.2013.03.001. WANG Z H,YANG Y,HUANG M L,et al.Imaging techniques in diagnosis of non-alcoholic fatty liver disease[J].Chin J Gastroenterol Hepatol,2013,22(3):197-200.DOI:10.3969/j.issn.1006-5709.2013.03.001.

[11]POSITANO V,GASTALDELLI A,SIRONI A M,et al.An accurate and robust method for unsupervised assessment of abdominal fat by MRI[J].Journal of Magnetic Resonance Imaging,2004,20(4):684-689.DOI:10.1002/jmri.20167.

[12]饒晶晶,曹四海,王南,等.氫質子磁共振波譜在非酒精性脂肪性肝病中的應用研究[J].臨床放射學雜志,2008,27(10):1324-1327.DOI:10.3969/j.issn.1001-9324.2008.10.011. RAO J J,CAO S H,WANG N,et al.The application of proton magnetic resonance spectroscopy (1H-MRS) in nonalcoholic fatty liver disease[J].J Clin Radiol,2008,27(10):1324-1327.DOI:10.3969/j.issn.1001-9324.2008.10.011.

[13]MATTHEWS D R,HOSKER J P,RUDENSKI A S,et al.Homeostasis model assessment:insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man[J].Diabetologia,1985,28(7):412-419.DOI:10.1007/BF00280883.

[14]ZHANG T,ZHANG C,ZHANG Y,et al.Metabolic syndrome and its components as predictors of nonalcoholic fatty liver disease in a northern urban Han Chinese population:a prospective cohort study[J].Atherosclerosis,2015,240(1):144-148.DOI:10.1016/j.atherosclerosis.2015.02.049.

[15]高志洪,沈玉琴.非酒精性脂肪肝患者血清中游離脂肪酸水平分析[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10(28):43-44.DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.024. GAO Z H,SHEN Y Q.Analysis of the serum free fatty acid in nonalcoholic fatty liver disease patients[J].China Prac Med,2015,10(28):43-44.DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.024.

[16]汪明東,孫立山,鄭慧雅,等.游離脂肪酸與非酒精性脂肪性肝病的相關性[J].同濟大學學報(醫(yī)學版),2012,33(4):54-56.DOI:10.3969/j.issn.1008-0392.2012.04.012. WANG M D,SUN L S,ZHENG H Y,et al.Correlation between serum free fatty acid and nonalcoholic fatty liver disease[J].Journal of Tongji University(Medical Science),2012,33(4):54-56.DOI:10.3969/j.issn.1008-0392.2012.04.012.

[17]姚學敏,葉必星,林琳.解讀非酒精性脂肪性肝病診治指南[J].胃腸病學和肝病學雜志,2010,19(6):488-491.DOI:10.3969/j.issn.1006-5709.2010.06.002. YAO X M,YE B X,LIN L.Understanding and explanation on guidelines of the diagnosis and treatment in the non-alcoholic fatty liver disease[J].Chin J Gastroenterol Hepatol,2010,19(6):488-491.DOI:10.3969/j.issn.1006-5709.2010.06.002.

[18]SHOJAEEMORADIE F,CUTHBERTSON D J,BARRETT M,et al.Exercise training reduces liver fat and increases rates of VLDL clearance,but not VLDL production in NAFLD[J].J Clin Endocrinol Metab,2016,101(11):4219-4228.DOI:10.1210/jc.2016-2353.

(本文編輯：崔沙沙)

Effect of Weight Loss by Dieting Versus Aerobic Exercise on Nonalcoholic Fatty Liver Disease

WANGJing*,WANGHui,DINGXiang-wu

DepartmentofGastroenterology,theAffiliatedPuaiHospitalofTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430033,China*Correspondingauthor:WANGJing，Attendingphysician;E-mail:jessiegastro@163.com

Objective To compare the effects of weight loss by dieting and aerobic exercise on the improvement of nonalcoholic fatty liver disease.Methods Obese individuals〔n=30,BMI ranged from 26 to 35 kg/m2,with an average of (31.8±1.6) kg/m2〕 with clinically confirmed nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) admitted in Department of Gastroenterology,the Affiliated Puai Hospital of Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology from May 2013 to May 2015 were recruited.They were divided into weight loss group (group A,n=15) and aerobic exercise group (group B,n=15) by the random number table.The daily calorie intake for individuals in group A was about 1 500 kcal,and they did not do any aerobic exercise.The individuals in group B did supervised 150-min aerobic exercise with the heart rate value as 45%～55% of HRmax,3 times a week,for 4 weeks without changing the eating habits and increasing the nutrient intake.Comparisons were made between the groups in terms of the ALT,fasting plasma glucose(FPG),free fatty acid (FFA),fasting insulin(INS),and homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR) and visceral adipose tissue (VAT) area before and after the intervention.Results The distribution of gender and age was similar in both groups(P>0.05).Before and after the intervention,the weight and BMI did not differ significantly between the groups (P>0.05).Before intervention,two groups had no significant differences in the ALT,FPG,FFA,INS and HOMA-IR (P>0.05);after intervention,ALT,FPG,INS and HOMA-IR of two groups were still similar,but the FFA in group B was substantially lower than that in group A(P<0.05).No notable differences in the VAT area were found between the groups before intervention(P>0.05);however,after intervention,group B had much smaller VAT area than group A(P<0.05).Conclusion Compared with weight loss by dieting,aerobic exercise is more effective for NAFLD.

Fatty liver;Weight loss by dieting;Aerobic exercise

R 575

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.010

2017-01-18；

2017-04-20)

430033湖北省武漢市，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬普愛醫(yī)院消化內科

*通信作者：王晶，主治醫(yī)生；E-mail:jessiegastro@163.com