李 濤，洪 霞，熊娜娜，蔣 靜，孫夏媛，朱麗明，田國慶，魏 鏡

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1心理醫(yī)學科 2消化內(nèi)科 3中醫(yī)科，北京 100730

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·論 著·

北京協(xié)和醫(yī)院門診多軀體癥狀患者的疾病歸因特點

李 濤1，洪 霞1，熊娜娜1，蔣 靜1，孫夏媛1，朱麗明2，田國慶3，魏 鏡1

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院1心理醫(yī)學科2消化內(nèi)科3中醫(yī)科，北京 100730

目的 初步了解北京協(xié)和醫(yī)院門診多軀體癥狀患者的疾病歸因特點。方法 2012年3月至10月采用方便取樣的方法，對北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科、中醫(yī)科和心理醫(yī)學科門診患者通過軀體癥狀嚴重程度量表(PHQ- 15)進行連續(xù)篩查。依據(jù)PHQ- 15≥10分或<10分將患者分為多軀體癥狀組(SOM+組)和對照組(SOM-組)，每科每組均納入25例患者，共納入150例患者。所納入患者均完成人口學資料收集及疾病歸因的訪談問卷。將患者的疾病歸因內(nèi)容歸納為體(素)質(zhì)因素、環(huán)境因素和心理因素3類。結(jié)果 SOM+組女性所占比例明顯高于SOM-組(69.3%比53.3%；χ2=4.048，P=0.044)。SOM+組對癥狀進行心理歸因者所占的比例明顯高于SOM-組(64.0%比45.0%；χ2=5.273，P=0.022)，其中消化內(nèi)科患者兩組間差異更為明顯(64.0%比20.0%；χ2=9.934，P=0.002)。SOM+組中將疾病歸因于兩個或更多因素的患者所占比例(41.0%)高于SOM-組(32.0%)，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.407，P=0.236)；在消化內(nèi)科訪談對象中，兩者差異有統(tǒng)計學意義(60.0%比32.0%；χ2=3.945，P=0.047)。結(jié)論 在北京協(xié)和醫(yī)院門診中，具有多個軀體癥狀的患者比軀體癥狀相對單一的患者更常將疾病歸因于心理因素；患者將疾病歸因至兩個或更多因素的現(xiàn)象在各科患者中普遍存在。臨床醫(yī)生在診療中從多個角度探索和理解患者的疾病歸因，將有助于患者獲得更好的整體醫(yī)學服務(wù)。

多軀體癥狀；疾病歸因；心理歸因；綜合醫(yī)院

ActaAcadMedSin，2017,39(3)：358-364

軀體癥狀是患者到綜合醫(yī)院就診的主要原因。研究顯示，約半數(shù)患者通過完善的檢查也未發(fā)現(xiàn)導致其軀體癥狀的器質(zhì)性疾病[1]。這些患者可能常年受各種癥狀困擾，反復就醫(yī)，造成巨大心理壓力，影響正常生活工作，也造成部分醫(yī)療資源浪費[2- 4]。當在精神心理科就診時，常會被診斷為“醫(yī)學難以解釋的癥狀”，或“軀體形式障礙”、“功能性疾病”等。2013年出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM- 5)提出“軀體癥狀障礙”這一診斷[5]，是否具有器質(zhì)性疾病不再作為診斷標準，軀體癥狀本身對患者困擾程度成為關(guān)注重點。心身醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，患者對疾病或癥狀的歸因會影響患者的患病行為[6- 7]。了解患者的疾病歸因方式，可以幫助醫(yī)生進一步理解患者的患病行為，并提供更完善的醫(yī)療服務(wù)。目前疾病歸因研究將疾病或癥狀歸因方式主要分為3類：體(素)質(zhì)因素、環(huán)境因素和心理因素[8]。此外不少研究發(fā)現(xiàn)，疾病歸因中存在多重歸因現(xiàn)象，即患者認為自身的軀體癥狀是兩種或多種因素共同作用導致。Reif等[9]研究發(fā)現(xiàn)，癥狀越多，越容易出現(xiàn)多重歸因現(xiàn)象。目前國內(nèi)少有關(guān)于癥狀歸因的研究。本研究初步探索了北京協(xié)和醫(yī)院門診多軀體癥狀患者的癥狀歸因特點。

對象和方法

對象及分組 2012年3月至10月在北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科、中醫(yī)科和心理醫(yī)學科門診就診的患者，以軀體癥狀嚴重程度量表(Somatic Symptom Scale of Patient Health Questionnaire，PHQ- 15)得分為分組標準，以10分為臨界分值，將患者分為以下兩組：(1)多軀體癥狀組(SOM+組)：PHQ- 15≥10分；(2)對照組(SOM-組)：PHQ- 15<10分[10- 12]。入選標準：(1)年齡≥18歲；(2)自愿求治；(3)因自身困擾就診。排除標準：(1)替家人求治；(2)前來開藥；(3)交流困難、語言不通或書寫障礙；(4)認知功能損害；(5)重性精神疾??；(6)嚴重自殺風險。每科每組分別納入25例患者，共150例。

方法 采用方便取樣的方法，選擇以生物醫(yī)學為主流理念的消化內(nèi)科、以傳統(tǒng)醫(yī)學為主流理念的中醫(yī)科和以精神心理醫(yī)學為主流理念的心理醫(yī)學科，對前來3個科室門診就診的患者進行連續(xù)詢問，在取得患者書面知情同意后進行問卷調(diào)查，記錄篩查人數(shù)和拒絕入組原因。

收集患者的人口學資料，使用自評量表和問卷收集所需資料，主要包括PHQ- 15。本研究中疾病歸因相關(guān)問卷內(nèi)容為“請舉出您認為導致您患病的3個最重要的病因”，患者對該問題的回答反映出其對疾病的歸因方式，是本研究關(guān)注的核心。

病因分類 根據(jù)患者的回答內(nèi)容，將病因歸為體(素)質(zhì)因素、環(huán)境因素、心理因素3類[8]。體(素)質(zhì)因素包括身體素質(zhì)、免疫力、疾病等；環(huán)境因素包括飲食、環(huán)境污染、生活習慣等；心理因素包括情緒、性格、壓力等。

統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以率表示，對兩組患者疾病歸因傾向及多重歸因特點的比較采用Pearson卡方檢驗，檢驗的顯著性水平設(shè)定為0.05(雙側(cè))。采用Spearman相關(guān)系數(shù)對疾病歸因、多重歸因與人口學特征及PHQ- 15得分進行相關(guān)性分析。

結(jié) 果

一般情況 消化內(nèi)科、中醫(yī)科和心理醫(yī)學科的應(yīng)答率分別為50.0%、45.0%和90.0%，主要拒絕原因為“沒有時間”和“沒有興趣”。SOM+組中女性所占比例明顯高于SOM-組(69.3%比53.3%；χ2=4.048，P=0.044)，其余各項指標兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)(表1)。SOM+組和SOM-組的PHQ- 15得分分別為(14.0±3.7)和(4.6±2.5)分。分別比較3個科室內(nèi)兩組患者的人口學資料，未發(fā)現(xiàn)各組間存在統(tǒng)計學差異(表2～4)。

表 1 SOM+組與SOM-組患者社會人口統(tǒng)計學特征比較

表 2 消化內(nèi)科SOM+組與SOM-組患者社會人口統(tǒng)計學特征比較

表 3 中醫(yī)科SOM+組與SOM-組患者社會人口統(tǒng)計學特征比較

表 4 心理醫(yī)學科SOM+組與SOM-組患者社會人口統(tǒng)計學特征比較

疾病歸因傾向 SOM+組對自身疾病進行體(素)質(zhì)歸因、環(huán)境歸因和心理歸因的患者比例分別為35.0%、47.0%和64.0%，SOM-組分別為36.0%、52.0%和45.0%；其中，歸因于心理因素患者的比例明顯高于SOM-組(χ2=5.273，P=0.022)。分別比較不同科室中兩組患者的歸因傾向，結(jié)果顯示，在消化科門診就診的SOM+患者中，歸因于心理因素者的比例明顯高于SOM-組(χ2=9.934，P=0.002)；在中醫(yī)科門診就診的SOM+患者中，歸因于環(huán)境者的比例明顯少于SOM-組(χ2=5.128，P=0.024)；在心理醫(yī)學科門診就診的SOM+患者中，歸因于心理因素者占84.0%，而SOM-組中歸因于心理因素的比例也高達88.0%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.166，P=0.684)(表5)。

多重歸因現(xiàn)象 多重歸因現(xiàn)象在SOM+組和SOM-組患者中均存在，分別占總數(shù)的41.0%和32.0%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.407，P=0.236)。分別統(tǒng)計3個科室中兩組患者多重歸因現(xiàn)象所占的比例，結(jié)果顯示，在消化科患者中，SOM+組多重歸因比例明顯高于SOM-組(60.0%比3.02%；χ2=3.945，P=0.047)；中醫(yī)科(28.0%比40.0%；χ2=0.828，P=0.370)和心理醫(yī)學科患者(36.0%比24.0%；χ2=0.857，P=0.355)中,多重歸因在SOM+組和SOM-組所占的比例差異均無統(tǒng)計學意義。

疾病歸因的相關(guān)因素 對疾病歸因傾向、多重歸因現(xiàn)象與人口學資料及PHQ- 15得分進行的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，在消化科就診的患者中，心理歸因與PHQ- 15得分存在中等強度的相關(guān)性(r=0.528，P<0.001)，多重歸因現(xiàn)象與PHQ- 15得分存在弱相關(guān)性(r=0.350，P=0.016)；而在中醫(yī)科和心理醫(yī)學科就診的患者中，疾病歸因傾向和多重歸因現(xiàn)象與PHQ- 15得分無顯著相關(guān)性(表6)。

討 論

癥狀歸因的研究開始于20世紀70年代[6]。根據(jù)歸因理論，人們常常首先對癥狀進行環(huán)境歸因，比如環(huán)境應(yīng)激、暫時疲勞、缺乏睡眠等，當環(huán)境因素不足以解釋癥狀時，人們開始考慮個體因素對癥狀的影響，而個體因素又被進一步劃分為體(素)質(zhì)因素和心理因素[6]。Kelly等[13]研究指出，患者對自身疾病的歸因源自患者本身所獲取的信息、個人信念及其動機，而歸因方式則決定患者后續(xù)感受、行為和期待。因此，疾病歸因在很大程度上受文化背景的影響，而關(guān)于中國患者的疾病歸因研究仍在起步階段，國內(nèi)目前尚無相關(guān)研究結(jié)果。

本研究沿用了環(huán)境、體(素)質(zhì)、心理歸因的癥狀歸因分類方法，以綜合醫(yī)院不同類型科室的患者為代表，在比較多軀體癥狀患者和非多軀體癥狀患者的歸因傾向特點時發(fā)現(xiàn)，與非多軀體癥狀患者相比，多軀體癥狀患者更常對軀體癥狀或疾病進行心理歸因。這一特點在生物醫(yī)學相關(guān)科室，比如本研究中消化內(nèi)科的患者中體現(xiàn)的尤為明顯。在消化內(nèi)科就診的非多軀體癥狀患者較少對癥狀進行心理歸因(20.0%)。而被多種軀體癥狀困擾的患者，其對疾病進行心理歸因的比例有大幅提高(64.0%)。這類患者即使存在心理歸因，仍會選擇去生物醫(yī)學相關(guān)的科室就診，但在這些科室中，患者對疾病的心理歸因常得不到揭示和探討。這提示綜合醫(yī)院的臨床醫(yī)生，尤其是在生物

表 5 疾病歸因傾向因素在不同科室的多軀體癥狀組和非多軀體癥狀組患者中的分布 [n(%)]

表 6 疾病歸因的相關(guān)因素分析

醫(yī)學相關(guān)?？频尼t(yī)生在臨床工作中如果遇到多軀體癥狀患者，需注意到患者在歸因傾向上可能存在的特點，就患者所關(guān)心的心理因素給予積極關(guān)注和及時的評估與處理[14]，使患者獲得更好的整體醫(yī)學服務(wù)。

Rief等[9]研究發(fā)現(xiàn)，多軀體癥狀與多重歸因現(xiàn)象是緊密聯(lián)系的，癥狀越多，歸因越多。本研究僅在消化內(nèi)科的患者中驗證了這一結(jié)論，即多重歸因在多軀體癥狀患者組更為常見；消化內(nèi)科患者中的多重歸因相關(guān)性分析亦證實PHQ- 15得分與多重歸因現(xiàn)象呈正相關(guān)。但本研究中，中醫(yī)科患者和心理醫(yī)學科患者中的結(jié)果尚不能支持前述結(jié)論。雖然PHQ- 15得分與疾病歸因之間的關(guān)系與患者的精神科診斷有關(guān)，但總體而言，多重歸因在各組患者中并不少見(24.0%～60.0%)。當前隨著整體醫(yī)學理念逐漸強化，也為臨床醫(yī)生提出了更高的要求：我們不單需要從生物層面幫助患者解除病痛；本著以患者為中心的理念，還需要了解他們對疾病的認知，從環(huán)境、生理、心理等不同維度與患者充分探討他們的癥狀。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，心理醫(yī)學科門診患者對軀體癥狀進行心理歸因的傾向突出。這一現(xiàn)象也需要引起從事精神心理學科的臨床醫(yī)生注意，既要避免因為醫(yī)患雙方均關(guān)注于探討心理因素對癥狀的影響，而忽略了對潛在的軀體疾病的及時診治;也要避免因為力圖讓患者理解心理因素與癥狀的相關(guān)性，而誤導患者錯誤地接受心理因素導致軀體結(jié)構(gòu)病理學改變。

本研究的結(jié)果仍具有一些局限性，是在未來研究中需要進一步改善的。在調(diào)查的3個科室中，消化內(nèi)科與中醫(yī)科的應(yīng)答率低于70%，推測可能受訪談環(huán)境與時間的影響，雖然在訪談中研究者盡量減少了可能的偏誤，但仍有可能存在偏倚。另外，由于此前關(guān)于癥狀歸因的研究成果大部分來自于國外研究，因此在本研究中納入了以傳統(tǒng)醫(yī)學為主流理念的中醫(yī)科的患者，希望初步探討不同文化背景下患者的癥狀歸因特點。但目前的研究結(jié)果暫時無法揭示出更富意義的結(jié)論，可能與本研究所采用的分類方法，或比較簡單的訪談方式有關(guān)。在揭示歸因問題的相關(guān)因素方面，由于本研究為橫斷面研究，且納入的研究對象有限，未能得出更深入的結(jié)論。這一部分內(nèi)容仍有待于進一步研究。

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Illness Attribution of Outpatients with Multiple Somatic Symptoms inPeking Union Medical College Hospital

LI Tao1，HONG Xia1，XIONG Nana1，JIANG Jing1，SUN Xiayuan1，ZHU Liming2，TIAN Guoqing3，WEI Jing1

1Department of Psychological Medicine，2Department of Gastroenterology，3Department of Traditional Chinese Medicine，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，ChinaCorresponding author：WEI Jing Tel：010- 69156061，E-mail：weijing@pumch.cn

Objective To explore the characteristics of illness attribution of outpatients with multiple somatic symptoms in Peking Union Medical College Hospital. Methods It was a cross-sectional study conducted from March to October，2012. A total of 150 outpatients were recruited from the departments of Gastroenterology，Traditional Chinese Medicine and Psychological Medicine by convenience sampling. Somatic symptom scale of the Patient Health Questionnaire (PHQ- 15) was used to screening each patient in the waiting list. With the cut-off value of 10，patients were divided into the somatic symptom positive (SOM+) group and somatic symptom negative (SOM-) group. Sociodemographic characteristics were compared between these two groups. All the subjects completed interviews including questions about illness attribution. All the answers of illness attribution were concluded into three major groups as physical factors,situational factors and psychological factors. Results The proportion of female was significantly higher in SOM+ group than in SOM-group (69.3%vs. 53.3%；χ2=4.048，P=0.044). In SOM+ group，significantly more patients contributed their illness to psychological factors (64.0%vs. 45.0%；χ2=5.273，P=0.022). There was no significantly difference between SOM+ group and SOM-group on the phenomenon of multiple illness attribution (41.0%vs. 32.0%；χ2=1.407，P=0.236). However，in the Department of Gastroenterology，there were significantly more outpatients in SOM+ group with multiple illness attribution (60.0%vs. 32.0%；χ2=3.945，P=0.047).Conclusions The outpatients in general hospital with multiple somatic symptoms are more likely to contribute their illness to psychological factors. The phenomenon of multiple illness attribution is common among patients. Clinicians should increase their awareness and knowledge of illness attribution，so as to provide better holistic health services.

multiple somatic symptoms; illness attribution; psychological attribution; general hospital

中德科學中心項目(GZ690)和北京協(xié)和醫(yī)院2015青年教師培養(yǎng)項目(2015zlgc0719)Supported by the Chinesisch-Deusches Zentrum für Wissenschaftsf?rderung(GZ690)and the 2015 Peking Union Medical College Training Program for Junier Mentor(2015zlgc0719)

魏 鏡 電話：010- 69156061，電子郵件：weijing@pumch.cn

R749.92

A

1000- 503X(2017)03- 0358- 07

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.03.010

2016- 08- 22)