魏靈欣，張 軼，鄧曉明，王 磊，隋靜湖，溫 超，王 燁，劉具會(huì)，楊 冬

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 整形外科醫(yī)院麻醉科，北京 100144

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·短篇論著·

小兒AmbuAuraOnce喉罩置入七氟烷的適宜濃度

魏靈欣，張 軼，鄧曉明，王 磊，隋靜湖，溫 超，王 燁，劉具會(huì)，楊 冬

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 整形外科醫(yī)院麻醉科，北京 100144

七氟烷；AmbuAuraOnce喉罩；小兒

喉罩是小兒臨床麻醉中廣泛使用的聲門上通氣道，種類較多，其中AmbuAuraOnce喉罩(簡(jiǎn)稱Ambu喉罩)的管腔彎曲角度接近口咽腔的生理彎曲，置入操作簡(jiǎn)單，通氣套囊密閉性良好，在無(wú)肌松情況下可有效正壓通氣。而且Ambu喉罩為一次性使用，可有效避免交叉感染的并發(fā)癥。本研究測(cè)定了4～10歲小兒置入Ambu喉罩時(shí)七氟烷的呼氣末半數(shù)有效濃度(EC50值)。

對(duì)象和方法

對(duì)象 2014年1月至10月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院就診、ASAⅠ級(jí)、行擇期非頭面部整形外科手術(shù)的4～10歲患兒，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3周內(nèi)有上呼吸道感染；(2)既往有困難氣道史；(3)有惡性高熱家族史；(4)肥胖患兒。本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書。

麻醉誘導(dǎo) 所有患兒均未術(shù)前給藥，常規(guī)禁食禁飲6 h。吸入誘導(dǎo)前小兒麻醉回路內(nèi)預(yù)沖8%七氟烷和50%氧化亞氮(N2O)，并準(zhǔn)備好合適大小的面罩。患兒入室后，用面罩進(jìn)行吸入誘導(dǎo)，新鮮氣流量設(shè)定為6 L/min(氧氣和N2O流量比為3 L/min∶3 L/min)。患兒入睡建立靜脈通路后，將吸入七氟烷濃度降低為設(shè)定濃度，并停止N2O吸入。待呼氣末七氟烷濃度達(dá)到設(shè)定濃度，并持續(xù)10 min后置入喉罩。根據(jù)以往研究結(jié)果確定第1例患兒的七氟烷呼氣末濃度為1.8%[1]，采用Dixon up-down法決定下一例患兒Ambu喉罩置入時(shí)的七氟烷吸入濃度。如果上一例患兒置入喉罩成功，則下一例的七氟烷吸入濃度降低0.2%。如果上一例患兒置入喉罩失敗，則下一例的七氟烷吸入濃度降低0.2%。測(cè)得七氟烷呼氣末濃度與設(shè)定七氟烷濃度比例維持在0.9～1.0，出現(xiàn)第7個(gè)失敗與成功的交叉點(diǎn)時(shí)結(jié)束研究。

喉罩置入方法 置入前喉罩背側(cè)面采用奧布卡因水性凝膠充分潤(rùn)滑，喉罩置入采用提下頜法，操作者左手提起下頜，右手持筆式將喉罩氣囊末端緊貼硬腭置入。喉罩置入時(shí)不排空氣囊，喉罩置入成功后根據(jù)二氧化碳波形和纖維支氣管鏡檢查聲門位置來(lái)確定喉罩位置。喉罩型號(hào)根據(jù)患者體質(zhì)量選擇：10 kg≤體質(zhì)量<20 kg 選擇2號(hào)；20 kg≤體質(zhì)量<30 kg選擇2.5號(hào)；30 kg≤體質(zhì)量<40 kg選擇4號(hào)。

判斷標(biāo)準(zhǔn) 喉罩置入條件根據(jù)患兒反應(yīng)和下頜松弛度進(jìn)行評(píng)價(jià)。喉罩置入過(guò)程中和置入后1 min內(nèi)患者出現(xiàn)嗆咳，肌緊張對(duì)抗，喉痙攣或劇烈的肢體活動(dòng)定義為出現(xiàn)體動(dòng)。下頜松弛度根據(jù)Muzi評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)：1分：下頜完全放松；2分：提下頜有輕度阻力；3分：提下頜有阻力，但可以張口；4分：重度阻力，需要給予一定劑量的異丙酚。Muzi評(píng)分>2分或置入喉罩出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)視作喉罩置入失敗，即刻靜脈推注異丙酚1～2 mg/kg后重新置入喉罩。喉罩置入成功后吸入2%七氟烷和50% N2O維持麻醉深度。

觀察項(xiàng)目 患者入室后采用Datex-ohmeda S/5 AM監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患兒的無(wú)創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度和心電圖。吸入誘導(dǎo)過(guò)程中維持自主呼吸，必要時(shí)輔助通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PetCO2)在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。觀察記錄麻醉誘導(dǎo)和置入喉罩過(guò)程中有無(wú)喉痙攣、嘔吐、誤吸、高血壓、低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心動(dòng)過(guò)速以及氣道梗阻等并發(fā)癥。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間年齡和體質(zhì)量的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，性別比率的比較采用χ2檢驗(yàn)，置入Ambu喉罩七氟烷EC50值采用Logistic regression分析計(jì)算由失敗到成功交叉點(diǎn)中位值的平均值而得，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況 共有26例患兒參與研究，喉罩置入成功和失敗的患兒分別為13例，兩組患兒在年齡[(7.1±1.4)歲比(7.3±1.6)歲，P=0.67]、體質(zhì)量[(25.4±5.2)kg比(26.1±5.5)kg，P=0.83]和男女性別比(6/7比5/8，P=0.78)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

EC50計(jì)算結(jié)果 26例患兒Ambu喉罩置入序列圖形見圖1。根據(jù)Logistic回歸分析制作的劑量反應(yīng)曲線顯示，50%和95%患兒成功置入Ambu喉罩的七氟烷呼末濃度EC50和EC95分別為1.77%(1.57%，1.98%)和2.17%(1.97%，3.67%)(圖2)。

圖 1 患者置入喉罩序列反應(yīng)圖

圖 2 七氟烷劑量反應(yīng)曲線

不良反應(yīng) 吸入誘導(dǎo)過(guò)程中，置入喉罩成功的13例患兒中，有2例在喉罩置入前出現(xiàn)上呼吸道梗阻，提下頜不能改善通氣，放置口咽通氣道緩解；4例患兒需要間斷輔助通氣才能維持PetCO2在35～40 mmHg。誘導(dǎo)和置入喉罩過(guò)程中所有患兒均無(wú)喉痙攣、嘔吐、誤吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。

討 論

Ambu喉罩充氣套囊由0.4 mm質(zhì)地柔軟的PVC材料組成，輪廓構(gòu)型易于貼附于下咽腔結(jié)構(gòu)，在達(dá)到密閉效果的同時(shí)，囊內(nèi)壓力較低[2- 3]。此外，Ambu喉罩通氣管的下端為90度的結(jié)構(gòu)，更接近于口咽腔生理彎曲，可有效提高喉罩置入成功率[4- 5]。與經(jīng)典喉罩相比較，Ambu喉罩的置入時(shí)間明顯縮短[6]。小兒Ambu喉罩與i-gel喉罩的對(duì)比研究顯示，Ambu喉罩的置入時(shí)間較i-gel喉罩縮短，置入成功率顯著增加，但兩種喉罩的漏氣壓和氣道并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差異[7]。另一項(xiàng)研究顯示，Ambu喉罩的置入時(shí)間平均為19 s，較Unique喉罩和Soft seal喉罩明顯縮短[8]。盡管Ambu喉罩置入容易、操作方便，但目前尚未見小兒置入Ambu喉罩時(shí)所需七氟烷EC50值和EC95值的報(bào)道。

七氟烷吸入誘導(dǎo)是目前小兒臨床麻醉中最為常用的方法，七氟烷吸入誘導(dǎo)既可以消除和避免靜脈穿刺所致的疼痛和恐懼，使小兒迅速進(jìn)入睡眠狀態(tài)。還可以在七氟烷誘導(dǎo)達(dá)一定麻醉深度時(shí)提供良好的喉罩置入條件。我國(guó)男性兒童的研究顯示，置入經(jīng)典喉罩時(shí)4～7歲男童所需七氟烷EC50值為2.16%，7～11歲的EC50值為1.89%[9]。此外，Taguchi等[1]及賀琳等[10]進(jìn)行的小兒研究結(jié)果也顯示，置入經(jīng)典喉罩的七氟烷EC50值為2%。本研究中測(cè)得七氟烷EC50值為1.77%，低于上述研究結(jié)果。這可能部分與Ambu喉罩的質(zhì)地柔軟、置入對(duì)咽喉腔的刺激程度相對(duì)較輕有關(guān)。但Aantaa等[11]在4～12歲小兒使用經(jīng)典喉罩的七氟烷EC50值為1.57%，低于本研究和其他學(xué)者的研究，其原因可能是研究方法的差異所致。Aantaa等[11]研究選用的相鄰濃度梯度差值為0.3%，喉罩置入失敗后直接提高1個(gè)梯度的七氟烷呼末濃度再次嘗試置入。

與異氟烷相比較，七氟烷的刺激性氣味較輕，但對(duì)于多次手術(shù)的患兒，由于其本身對(duì)手術(shù)室的恐懼抵觸，因此常難以忍受管道內(nèi)氣體的異味。因此，起始吸入誘導(dǎo)時(shí)我們采用七氟烷聯(lián)合N2O的混合氣體，以縮短誘導(dǎo)患者入睡的時(shí)間。以往研究顯示，七氟烷血漿濃度與腦內(nèi)濃度達(dá)平衡的時(shí)間為10～15 min[12- 13]，因此在呼末七氟烷濃度達(dá)到預(yù)設(shè)濃度后，持續(xù)維持吸入10 min，一方面在該濃度水平七氟烷藥效達(dá)峰值，另一方面亦降低建立靜脈通路之前吸入的N2O對(duì)研究結(jié)果的影響。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于4～10歲小兒置入Ambu喉罩所需七氟烷呼末濃度的EC50值和EC95值分別為1.77%和2.17%。

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鄧曉明 電話：010- 88772082，電子郵件：dengxiaoming2003@sina.com

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