周民+林成新

[摘 要] 目的：觀察頸叢神經(jīng)阻滯下頸椎前入路手術(shù)患者術(shù)中呼吸及循環(huán)的變化，評估頸叢神經(jīng)阻滯在頸椎前入路手術(shù)的安全性。方法：28例擇期行頸椎前入路手術(shù)患者根據(jù)術(shù)前神經(jīng)損傷程度分為3組，A組為截癱組（n=7），B組為不全癱組（n=9），C組為可行走組（n=12例）。所有患者均在0.375%羅哌卡因頸叢阻滯和輔助靜脈鎮(zhèn)痛藥以及椎前筋膜浸潤麻醉下完成手術(shù)。記錄麻醉前（T0）、手術(shù)切皮后10min（T1）、手術(shù)結(jié)束即刻（T2）3個(gè)時(shí)點(diǎn)的呼吸和循環(huán)參數(shù)變化。結(jié)果：T0時(shí)點(diǎn)，C組SBP高于A、B組，DBP高于A組（P<0.05）；T2時(shí)點(diǎn)，B、C組HR高于A組（P<0.05）；T0時(shí)點(diǎn)，A組TV明顯低于T1、T2點(diǎn)（P<0.05）。C組1例術(shù)中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，對癥處理后，循環(huán)恢復(fù)正常范圍。A組1例術(shù)前截癱平面在Th4，術(shù)中置入鈦籠時(shí)進(jìn)行頸椎牽引，術(shù)畢自訴呼吸困難，潮氣量減少，隨即在清醒狀態(tài)下行氣管插管輔助機(jī)械通氣，送ICU觀察，24小時(shí)后情況好轉(zhuǎn)返病房。結(jié)論：頸叢阻滯復(fù)合靜脈麻醉及椎淺筋膜浸潤麻醉用于頸椎前入路手術(shù)，麻醉效果滿意，未對呼吸循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生明顯影響。

[關(guān)鍵詞] 頸叢神經(jīng)阻滯；鎮(zhèn)痛；頸椎手術(shù)

中圖分類號：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-121-03

DOI：10.11876/mimt201703051

頸椎手術(shù)頸前入路若采用全麻，插管操作過程都會伴有不同程度的頸椎移位[1]而且全麻下術(shù)中脊髓監(jiān)測需使用誘發(fā)電位，操作不便且有“假陽（陰）性”現(xiàn)象[2]。因此，臨床趨向于使用頸叢神經(jīng)阻滯，可以很好地保護(hù)脊髓功能[3-4]。

但頸叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于頸椎外傷后截癱患者報(bào)道尚少，由于截癱患者存在不同程度的神經(jīng)功能損害，本文進(jìn)行了對照研究，旨在探討頸叢神經(jīng)阻滯對截癱患者呼吸和循環(huán)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇行頸椎右側(cè)前入路手術(shù)患者28例，排除術(shù)前合并呼吸衰竭者。頸椎骨折或（伴）脫位15例，頸椎骨折“雙開門”術(shù)后復(fù)發(fā)1例，頸椎間盤突出癥11例，頸椎肺轉(zhuǎn)移性腫瘤1例。根據(jù)患者神經(jīng)損傷程度分為3組，完全截癱組（A組）7例，截癱平面最高為Th4；不完全截癱組（B組）9例，其中頸椎病2例，外傷后椎體滑脫7例，患者表現(xiàn)為部分神經(jīng)損傷（肢體麻木或無力）；可行走組（C組）12例，其中頸椎病11例，頸椎腫瘤1例，患者表現(xiàn)為疼痛或麻木。

1.2 麻醉方法

3組麻醉前用藥及準(zhǔn)備相同。頸叢阻滯下復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛加椎前筋膜浸潤麻醉下手術(shù)，頸叢神經(jīng)阻滯均采取C4一點(diǎn)法， 0.375%羅哌卡因注射液，用量為術(shù)側(cè)（右側(cè)）C4深叢5mL、淺叢8～13mL，左側(cè)淺叢8～13mL；切皮前視阻滯范圍及效果追加淺叢神經(jīng)阻滯5～8mL；局麻藥總用量為30～40mL。術(shù)中1%利多卡因局部浸潤阻滯。所有患者切皮前均靜脈注射氟哌利多-芬太尼合劑（氟芬合劑）2～4mL（0.5～1單位），術(shù)中根據(jù)患者疼痛主訴及呼吸循環(huán)變化分次靜脈注射芬太尼0.02mg或曲馬多50～100mg。術(shù)中出現(xiàn)血壓增高（超過160/100mmHg）或心率增快（超過110次/分）時(shí)靜脈注射烏拉地爾10～25mg或美托洛爾2～5mg。術(shù)中所有病例均鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min。

1.3 觀察指標(biāo)分析

記錄麻醉前（T0）、手術(shù)切皮后10min（T1）、手術(shù)結(jié)束即刻（T2）3個(gè)時(shí)點(diǎn)的動(dòng)脈收縮血壓（SBP）、動(dòng)脈舒張壓（DBP）、心率（HR）和呼吸頻率（RR），同時(shí)用肺量計(jì)測量患者潮氣量（TV）和通氣量（MV），抽取動(dòng)脈血行動(dòng)脈血?dú)夥治?。所有?shù)據(jù)均采用SPSS（16.0版本）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a取0.05，p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者性別、年齡、體重等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中A組4例、B組2例、C組3例加用曲馬多及（或）芬太尼輔助鎮(zhèn)痛，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1例頸椎病患者術(shù)中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，對癥處理后循環(huán)恢復(fù)正常范圍。1例全癱患者術(shù)前截癱平面在Th4，術(shù)中置入鈦籠時(shí)進(jìn)行頸椎牽引，術(shù)畢自述呼吸困難，潮氣量減少，隨即清醒狀態(tài)下行氣管插管輔助呼吸，送ICU觀察，24小時(shí)后情況好轉(zhuǎn)返病房。

T0時(shí)點(diǎn)，C組SBP高于A、B組，DBP高于A組；T2時(shí)點(diǎn)，B組和C組HR高于A組；T1、T2時(shí)點(diǎn)A組TV高于T0時(shí)點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。T0時(shí)點(diǎn)，C組pH低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

3 討論

頸叢麻醉優(yōu)越性在于麻醉后患者處于清醒狀態(tài)，術(shù)中可隨時(shí)與術(shù)者交流肢體運(yùn)動(dòng)情況，為術(shù)者手術(shù)操作提供方便[5-6]。同時(shí)局麻藥對機(jī)體干擾小，術(shù)中患者生命體征較平穩(wěn)[7]。頸叢阻滯對循環(huán)的影響主要表現(xiàn)為血壓升高，心率加快。研究報(bào)道[8]，頸叢阻滯后出現(xiàn)心率增快發(fā)生率為32.2%～50%，而血壓升高的發(fā)生率為27.2%，出現(xiàn)時(shí)間多在注藥后5～10min，高峰期約 15～30min，持續(xù)時(shí)間大概在60min左右。本文3組病例在實(shí)施頸叢阻滯后均出現(xiàn)了一定程度的血壓升高，心率加快現(xiàn)象，在手術(shù)結(jié)束時(shí)基本降到術(shù)前水平，證明對患者循環(huán)功能影響較小。因截癱脊髓損傷，急性頸髓損傷后出現(xiàn)心血管系統(tǒng)功能異常[9]，血壓、心率下降，且血容量相對或絕對不足。故A組、 B組術(shù)前血壓水平低于C組，以A組更明顯。A組屬完全截癱，交感神經(jīng)受抑比B組嚴(yán)重[10]，術(shù)中術(shù)畢產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)明顯低于其它兩組，故術(shù)畢HR變化幅度低于B、C組。

麻醉后3組病例均未出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，研究表明小劑量芬太尼[11]、曲馬多[12]無明顯呼吸抑制作用。但要注意頸椎骨折脫位傷及脊髓造成不全癱或截癱可影響膈神經(jīng)

（C3-5）[13]，膈肌運(yùn)動(dòng)部分消失，又因肋間肌麻痹可常有呼吸功能障礙，麻醉定位準(zhǔn)確、選擇合適的用藥濃度以及緩慢給藥過程，可降低膈神經(jīng)阻滯發(fā)生幾率。

截癱患者術(shù)前往往有肺功能下降，術(shù)后發(fā)生呼吸異常的危險(xiǎn)性更高[14-15]。Epstein等[16]提示，手術(shù)全程及術(shù)后要加強(qiáng)呼吸觀察及監(jiān)護(hù)，密切注意注意呼吸的深度、幅度、頻率?？傊i叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用可滿足頸椎前入路手術(shù)麻醉需要，對呼吸和循環(huán)功能無明顯不利影響。但由于頸椎手術(shù)的特殊性，圍術(shù)期應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察患者呼吸循環(huán)變化，以確?；颊甙踩?/p>

參 考 文 獻(xiàn)

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