趙艾君+孔勇剛+彭煒+周明

[摘 要] 目的：觀察白三烯受體拮抗劑聯(lián)用鼻噴激素治療腺樣體肥大的效果與安全性。方法：90例腺樣體肥大患兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（孟魯司特鈉）、B組（雷諾考特）及C組（2種藥物聯(lián)合），每組30例，持續(xù)治療2個(gè)月。觀察3組患兒治療前后臨床癥狀評分、腺樣體厚度（A）、鼻咽腔寬度（N）及A/N比值變化，評價(jià)3種治療方案的臨床療效、安全性，并觀察患兒復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：3組患兒治療后臨床癥狀評分、A、A/N均較治療前降低，C組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組、B組臨床總有效率分別為76.67%、70.00%，均低于C組的100.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。各組患兒治療期間均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生，A組、B組隨訪期間復(fù)發(fā)率分別為46.67%、40.00%，均高于C組的13.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：較單藥治療而言，白三烯受體拮抗劑聯(lián)用鼻噴激素對腺樣體肥大患兒預(yù)后質(zhì)量的改善具有更為積極的意義，且能夠在保證治療安全性的前提下降低患兒復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞] 白三烯受體拮抗劑；鼻噴激素；腺樣體肥大；療效

中圖分類號：R765.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-111-03

DOI：10.11876/mimt201703046

腺樣體肥大好發(fā)于學(xué)齡前兒童，其導(dǎo)致的鼻腔空氣流通、鼻腔分泌物排泄受限可引發(fā)鼻阻塞、張口呼吸等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸睡眠暫停綜合征甚至肺動(dòng)脈高壓[1]。手術(shù)切除腺樣體被認(rèn)為是治療腺樣體肥大最為有效的手段，但部分患兒家長對非手術(shù)治療的接受度更高[2]。白三烯受體拮抗劑、鼻噴激素均為臨床治療腺樣體肥大的常用藥物[3]。本研究選取2015年5月—2016年3月90例患兒進(jìn)行前瞻性對照研究，觀察兩藥聯(lián)合的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例腺樣體肥大患兒均伴睡眠打鼾、張口呼吸及鼻阻塞癥狀[4]，且病程>15 d；排除合并先天性頜面部畸形、鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常、免疫缺陷性疾病、心血管疾病及既往有哮喘病史、反復(fù)鼻出血病史，或入組前3個(gè)月內(nèi)有白三烯受體拮抗劑、鼻噴激素使用史患兒。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并征得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意后，按照隨機(jī)數(shù)字表法將90例患兒分為孟魯司特鈉組（A組）、雷諾考特組（B組）及聯(lián)合用藥組（C組），每組30例。3組患兒均接受鼻腔清潔、鼻噴生理鹽水等常規(guī)治療，并按照患兒組別應(yīng)用治療藥物：A組口服孟魯司特鈉咀嚼片，每晚睡前1次，若患兒年齡<6歲，則劑量為每次4 mg，若患兒年齡≥6歲，則劑量為每次5 mg[5]。B組鼻噴雷諾考特，早晚各1次，每次鼻噴時(shí)左右鼻孔各噴1次，持續(xù)30 d，而后改為每晚睡前鼻噴1次，持續(xù)30 d[6]。C組同時(shí)給予孟魯司特鈉咀嚼片口服、雷諾考特鼻噴治療，用法用量同A組、B組。3組患兒藥物治療均持續(xù)2個(gè)月。

1.2 觀察指標(biāo)

臨床癥狀評分包括鼻阻塞、夜間打鼾、張口呼吸3種癥狀，評分標(biāo)準(zhǔn)[7]：1分：無癥狀；3分：輕度癥狀偶爾發(fā)作；6分：重度癥狀經(jīng)常發(fā)作。

影像學(xué)指標(biāo)包括腺樣體厚度（A）、鼻咽腔寬度（N）及A/N比值變化，A、N指標(biāo)采用鼻咽部側(cè)位片進(jìn)行測定，A/N比值0.50～0.60為正常，0.61～0.70為肥大，0.71以上為病理肥大[8]。

臨床療效評價(jià)參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[9]，顯效：臨床鼻阻塞、夜間打鼾、張口呼吸等臨床癥狀完全消失，鼻咽部側(cè)位片示A/N較治療前明顯降低或處于正常范圍；有效：臨床癥狀明顯改善，鼻咽部側(cè)位片示腺樣體體積較治療前減小50%以上；無效：臨床癥狀無明顯變化，或腺樣體體積較治療前減小不足50%?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患兒性別、年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。3組患兒治療后臨床癥狀評分、A、A/N均較治療前降低，C組降低更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

A組、B組臨床總有效率分別為76.67%、70.00%，均低于C組的100.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對患兒進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，各組患兒均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生，A組、B組隨訪期間復(fù)發(fā)率分別為46.67%（14/30）、40.00%（12/30），均高于C組的13.33%（4/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腺樣體是咽淋巴內(nèi)環(huán)的組成部分，位于鼻咽頂后壁中線處，正常狀態(tài)下，隨著兒童的發(fā)育，其腺樣體體積逐漸增大，于6～7歲時(shí)達(dá)到峰值，而后逐漸萎縮[10]。然而，在鼻咽部及其鄰近部位反復(fù)、長期炎癥刺激下，腺樣體可出現(xiàn)病理性增生，繼而導(dǎo)致鼻腔堵塞、咽鼓管引流障礙，加之兒童咽腔、鼻咽部較為狹窄，呼吸道阻塞更易導(dǎo)致打鼾、張口呼吸等臨床癥狀的發(fā)生，自身生長發(fā)育質(zhì)量受到明顯影響[11]。

白三烯受體拮抗劑、鼻噴激素均為腺樣體肥大的臨床常用藥物。孟魯司特鈉[12]是白三烯受體拮抗劑的代表藥物，其可通過抑制半胱氨酸酰白三烯受體，抑制白三烯引發(fā)的炎性細(xì)胞產(chǎn)生、存活、聚集及刺激粘膜腺體等一系列炎癥反應(yīng)，且可促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的凋亡，達(dá)到下調(diào)炎癥反應(yīng)、緩解臨床癥狀的目的[13-14]，本研究A組患兒臨床總有效率為76.67%，說明該方案良好的臨床效果。作為一種鼻噴激素，雷諾考特可直接作用于鼻腔粘膜，無需通過血液循環(huán)，故能夠在幾乎不影響全身代謝的前提下，發(fā)揮良好的局部抗炎、抗水腫作用，從而顯著降低腺樣體體積，改善患兒臨床癥狀[15]。本研究結(jié)果示，接受鼻噴激素雷諾考特治療的患兒，其臨床總有效率為70.00%，且治療后臨床癥狀評分、A、A/N比值明顯改善，與Cho等[16]研究結(jié)果一致，說明該藥物治療腺樣體肥大亦具有可靠的效果。

腺樣體肥大的復(fù)發(fā)一直是困擾臨床的難點(diǎn)問題[17]，本研究接受單藥治療的A組、B組患兒，其復(fù)發(fā)率均在40%以上。通過聯(lián)合治療，C組患兒不僅臨床癥狀、影像學(xué)指標(biāo)改善更為明顯，其臨床總有效率達(dá)到100.00%，且復(fù)發(fā)率降至13.33%，聯(lián)合用藥優(yōu)勢在于：肥大的腺樣體組織不僅存在明顯炎癥反應(yīng)，亦具有大量的糖皮質(zhì)激素受體與mRNA，鼻噴激素通過結(jié)合局部受體，可降低淋巴細(xì)胞活性，調(diào)理腺體菌落平衡，促進(jìn)炎癥反應(yīng)的控制。聯(lián)合應(yīng)用白三烯受體拮抗劑后，患兒腫大的腺樣體組織內(nèi)白三烯受體大量聚積狀態(tài)顯著改善，其組織水腫、血管通透性增加、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤等病理生理改變得到進(jìn)一步控制[18]。2種藥物優(yōu)勢互補(bǔ)，協(xié)同起效，降低患兒復(fù)發(fā)率。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] B?ck M， Powell W S， Dahlén S E， et al. Update on leukotriene， lipoxin and oxoeicosanoid receptors： IUPHAR Review 7[J]. Br J Pharmacol， 2014， 171（15）： 3551-3574.

[2] 高永平， 田從哲， 劉會(huì)清， 等. 小兒腺樣體肥大與分泌性中耳炎[J]. 中華耳科學(xué)雜志， 2014， 12（1）： 106-108.

[3] Shokouhi F， Jahromi A M， Majidi M R， et al. Montelukast in Adenoid Hypertrophy： Its Effect on Size and Symptoms[J]. Iran J Otorhinolaryngol， 2015， 27（83）： 443.

[4] Wei J L. Chronic nasal dysfunction in children： Allergic rhinitis？ Infectious？ What to do if neither？[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg， 2015， 23（6）： 491-498.

[5] 蔡志軍， 劉小生， 鄧長財(cái)，等. 孟魯司特與腺樣體肥大[C]// 中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國兒科呼吸學(xué)術(shù)會(huì)議. 2012.

[6] 袁軻， 白燕， 楊大志. 鼻噴激素與白三烯受體拮抗劑治療兒童腺樣體肥大臨床觀察比較[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2015， 40（1）： 119-122.

[7] Chirakalwasan N， Ruxrungtham K. The linkage of allergic rhinitis and obstructive sleep apnea[J]. Asian Pac J Allergy Immunol， 2014， 32（4）： 276.

[8] Papadopoulos N G， Bernstein J A， Demoly P， et al. Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management： a PRACTALL report[J]. Allergy， 2015， 70（5）： 474-494.

[9] 師廷明， 張歐. 兒童腺樣體肥大診斷及非手術(shù)治療[C]// 玉溪市兒科年會(huì). 2009：159-162.

[10] Tsubomatsu C， Shintani T， Abe A， et al. Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep Apnea Syndrome in Children[M]//Excellence in Otolaryngology. Karger Publishers， 2016， 77： 105-111.

[11] Gozal D， Kim J， Bhattacharjee R， et al. Substance P and Neurokinin 1 Receptors as Potential Therapeutic Targets in Children With OSA[J]. CHEST J， 2014， 145（5）： 1039-1045.

[12] Rezende R M， Amato F S， Barbosa A P， et al. Does atopy influence the effectiveness of treatment of adenoid hypertrophy with mometasone furoate？[J]. Am J Rhinol Allergy， 2015， 29（1）： 54-56.

[13] 吳永紅. 哮喘患者對白三烯受體拮抗劑反應(yīng)性的臨床研究[D]. 成都：四川大學(xué)， 2007.

[14] Shen L， Zheng B， Lin Z， et al. Tailoring therapy to improve the treatment of children with obstructive sleep apnea according to grade of adenotonsillar hypertrophy[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol， 2015， 79（4）： 493-498.

[15] 朱美華， 梁敏， 王志堅(jiān)， 等. CysLTR-1和CysLTR-2在腺樣體肥大兒童腺樣體組織中的表達(dá)[J]. 中國當(dāng)代兒科雜志， 2015， 17（2）： 159-163.

[16] Cho D Y， Sinha S R， Gardner J M， et al. Effect of intratonsillar injection of steroids on the palatine tonsils of rabbits[J]. Laryngoscope， 2014， 124（12）： 2811-2817.

[17] Bitar M A， Nassar J， Dana R. Is the effect of topical intranasal steroids on obstructive adenoids transient or long-lasting？ Case series and systematic review of literature[J]. J Laryngol Otol， 2016， 130（4）： 357-362.

[18] Liu H T， Lin Y C， Kuan Y C， et al. Intranasal corticosteroid therapy in the treatment of obstructive sleep apnea： A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Am J Rhinol Allergy， 2016， 30（3）： 215-221.