梁彩霞+張友山+李先梅+周艷華+黃艷+談捷

[摘 要] 目的：分析非霍奇金淋巴瘤（Non Hodgkins lymphoma，NHL）化療后凝血功能變化的臨床意義，探討NHL患者化療后凝血功能監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值。方法：79例NHL患者作為NHL組，配對(duì)法選擇79名健康體檢者作為NC組，比較2組化療前凝血功能，比較NHL組化療前后凝血功能變化，分析病理分期、分級(jí)等因素對(duì)患者凝血功能的影響，以及凝血功能異常與NHL患者復(fù)發(fā)的關(guān)系。結(jié)果：NHL組化療前APTT、FIB高于NC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。NHL組化療6周期后FIB較化療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），患者化療期間APTT、PT均未見(jiàn)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。侵襲性淋巴瘤患者APTT高于惰性淋巴瘤；Ⅲ～Ⅳ期NHL患者、乳酸脫氫酶升高者，其FIB高于Ⅰ～Ⅱ期、乳酸脫氫酶正常者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療無(wú)效、復(fù)發(fā)者，其化療6周期后APTT、FIB高于治療有效、未復(fù)發(fā)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；復(fù)發(fā)患者化療周期后APTT、FIB異常率均高于未復(fù)發(fā)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：NHL化療前處于明顯凝血功能異常狀態(tài)并以APTT、FIB異常為主要表現(xiàn)，化療期間FIB的降低預(yù)示著病情好轉(zhuǎn)，且凝血指標(biāo)的變化與患者病理分型、臨床分期、乳酸脫氫酶水平、治療效果及復(fù)發(fā)情況均具有一定關(guān)聯(lián)。

[關(guān)鍵詞] 非霍奇金淋巴瘤；化療；凝血功能異常

中圖分類號(hào)：R733.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）03-069-03

DOI：10.11876/mimt201703029

非霍奇金淋巴瘤（Non Hodgkins lymphoma，NHL）是一組常見(jiàn)的、高度異質(zhì)性的淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病原因與免疫功能異常、病毒感染、化學(xué)物質(zhì)、射線均有關(guān)聯(lián)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，NHL患者處于凝血功能異常狀態(tài) [2]?；熓荖HL的主要治療手段，了解化療前后NHL患者凝血功能變化，對(duì)了解NHL的發(fā)病機(jī)制及病情變化均有參考價(jià)值，但目前臨床關(guān)于NHL患者化療前后凝血功能變化的研究較為缺乏[3]。我們對(duì)NHL患者治療前后的凝血功能變化進(jìn)行了對(duì)照分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將2012年7月—2015年7月經(jīng)病理組織學(xué)確診[4]的79例NHL患者作為NHL組，排除合并第二腫瘤、肝臟疾病等其他影響凝血功能疾病者。NHL組患者均接受標(biāo)準(zhǔn)CHOP方案化療[5]，3周為1周期，所有患者均接受6周期及以上化療。采用配對(duì)法選取同期79名健康體檢者（NC組）。受試者均被告知此次研究?jī)?nèi)容且簽署知情同意書(shū)。

1.2 凝血功能檢測(cè)

抽取NHL組化療前、化療1周期后、化療3周期后、化療6周期后及NC組入組時(shí)清晨空腹靜脈血3 mL，離心留取血漿，于2 h內(nèi)使用STAGO-STA Compact全自動(dòng)血凝儀（法國(guó)Stago公司），對(duì)其活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒均購(gòu)自法國(guó)Stago公司。正常參考值[6]：APTT：15.0 s～34.0 s；PT：10.0 s～14.0 s；FIB：2～4 g/L。

1.3 指標(biāo)分析

NHL分期參照Ann Arbor Castwald標(biāo)準(zhǔn)[7]；病理分型包括侵襲性及惰性；NHL危險(xiǎn)度分級(jí)根據(jù)淋巴瘤國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）評(píng)分[8]：IPI≤1分為低危，2分為中危，3分為高中危，IPI≥4分為高危；復(fù)發(fā)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[9]。

化療療效判定參照美國(guó)國(guó)立癌癥綜合網(wǎng)（NCCN）指南淋巴瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]。采用SPSS18.0軟件，比較NHL組化療前與NC組凝血功能及NHL組化療前后凝血功能變化，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析病理分期、分級(jí)等因素對(duì)患者凝血功能的影響，以及凝血功能異常與NHL患者復(fù)發(fā)的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能變化

NHL組化療前APTT、FIB高于NC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），2組PT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

化療3周后，21例患者復(fù)發(fā)，未納入化療6周期后凝血功能比較 ，剩余患者化療6周期后FIB較化療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），患者化療期間APTT、PT均未見(jiàn)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同臨床特征NHL患者凝血功能比較

侵襲性淋巴瘤患者APTT高于惰性淋巴瘤；Ⅲ～Ⅳ期NHL患者、乳酸脫氫酶升高者，其FIB高于Ⅰ～Ⅱ期、乳酸脫氫酶正常者；見(jiàn)表2。

2.3 化療后凝血功能異常與臨床療效、復(fù)發(fā)的關(guān)系

表3中治療無(wú)效、復(fù)發(fā)者，其化療6周期后APTT、FIB高于治療有效、未復(fù)發(fā)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；復(fù)發(fā)患者化療后APTT、FIB異常率均為100%，高于未復(fù)發(fā)患者75.86%的APTT異常率及86.21%的FIB異常率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

多數(shù)NHL患者處于凝血纖溶系統(tǒng)異常狀態(tài)，這一狀態(tài)往往伴隨著血液高凝、血栓形成甚至彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生[11]。凝血功能的異常還可造成正常血管壁結(jié)構(gòu)損害、血小板生成增加但質(zhì)量下降、血栓形成，并與患者病情、治療反應(yīng)及晚期預(yù)后具有密切關(guān)聯(lián)[12]。

此次研究對(duì)照分析結(jié)果顯示，NHL患者化療前凝血功能處于明顯異常狀態(tài)，并以APTT、FIB升高為主要表現(xiàn)，其機(jī)制可能由于癌腫壓迫所致血流粘滯度改變，進(jìn)而造成靜脈血液瘀滯、局部微癌栓形成，這一變化可大量消耗凝血因子，在導(dǎo)致APTT延長(zhǎng)的同時(shí)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞粘附與浸潤(rùn)生長(zhǎng)；在腫瘤特異性抗原的直接刺激或細(xì)胞因子的間接刺激下，內(nèi)皮細(xì)胞可釋放促凝物質(zhì)、活化凝血酶原，上調(diào)纖維蛋白水平[13-14]。作為凝血酶和纖溶酶的底物，F(xiàn)IB不僅可作為凝血因子直接參與凝血過(guò)程，還具有介導(dǎo)血小板聚集反應(yīng)作用，在促進(jìn)腫瘤血行轉(zhuǎn)移、誘導(dǎo)血栓性疾病發(fā)生等環(huán)節(jié)亦扮演了重要角色[15]。NHL細(xì)胞的迅速生長(zhǎng)往往伴隨著局部缺氧、營(yíng)養(yǎng)消耗狀態(tài)的加劇，并造成促凝活性物質(zhì)、乳酸脫氫酶大量釋放，而乳酸脫氫酶可進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng)，加劇病情進(jìn)展[16]。因此，本研究乳酸脫氫酶升高者，其FIB高于乳酸脫氫酶正常患者。

觀察凝血功能變化可以發(fā)現(xiàn)，患者化療6周期后FIB明顯降低，考慮與化療藥物殺傷腫瘤細(xì)胞作用使得凝血系統(tǒng)激活受控有關(guān)。然而，Kawano等[17]指出，化療后細(xì)胞內(nèi)組織因子等促凝物質(zhì)大量釋放入血，可能激活凝血系統(tǒng)、抑制纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高。這一機(jī)制可能是治療無(wú)效、復(fù)發(fā)患者APTT、FIB較高的主要原因。與此同時(shí)，不同臨床分期患者化療前FIB比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明FIB可能參與了NHL的生物學(xué)進(jìn)程[18]，故應(yīng)定期監(jiān)測(cè)NHL患者血漿FIB。

綜上所述，NHL患者化療前處于明顯凝血功能異常狀態(tài)，其化療后凝血指標(biāo)有所改善，但仍有部分患者處于凝血功能異常狀態(tài)，這一狀態(tài)預(yù)示著患者療效受限、預(yù)后不良且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。

參 考 文 獻(xiàn)

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