符純川+譚君心

[摘 要] 目的：對比冠腔分流術(shù)、賁門周圍血管離斷術(shù)及橫斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥療效。方法：根據(jù)患者術(shù)式分為冠腔分流組、接受賁門周圍血管離斷術(shù)的斷流組、接受改良Sugiura斷流術(shù)加脾切除術(shù)的Sugiura術(shù)組。比較各組患者手術(shù)情況、術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)變化、肝功能變化及并發(fā)癥發(fā)生情況，分析冠腔分流術(shù)的療效與安全性。結(jié)果：冠腔分流組手術(shù)時間、住院時間均高于Sugiura術(shù)組，術(shù)后3個月再出血率低于Sugiura術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。各組患者切脾后、分流后FPP均逐漸降低，術(shù)后門靜脈內(nèi)徑及流量均較術(shù)前逐漸降低，冠腔分流組下降更為明顯；各組患者術(shù)后30 d血清ALB、TBIL均較術(shù)后1 d降低，冠腔分流組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。冠腔分流組、Sugiura術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為28.95%、29.27%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：與斷流術(shù)、Sugiura術(shù)相比，冠腔分流術(shù)患者門靜脈血流及肝功能恢復(fù)更為明顯，但手術(shù)難度更高、耗時更久且患者恢復(fù)速度較慢，仍存在一定的優(yōu)化空間。

[關(guān)鍵詞] 冠腔分流術(shù)；門靜脈高壓癥；血流動力學(xué)；肝功能

中圖分類號：R656 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-045-03

DOI：10.11876/mimt201703020

[Abstract] Objective： This study aimed to compare the efficacy of coronary shunt， pericardial devascularization and transverse disconnection in the treatment of portal hypertension. Methods： According to the surgical methods of the patients， the patients were divided into coronary shunt group， pericardial devascularization group and transverse disconnection group， and their changes of hemodynamics， the changes of liver function and the occurrence of complications were compared， and the efficacy and safety of coronary shunt were analyzed. Results： The operation time and length of hospital stay of coronary shunt group were longer than those of the transverse flow group. The rate of rebleeding was lower than that of the transverse flow group at 3 months after surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. All patients of the three groups underwent splenectomy and shunt， and the postoperative FPP was gradually decreased. The posterior diameter of the portal vein and the flow rate of the portal vein were decreased gradually， and the descending of the coronary shunt group was more obvious. The serum ALB and TBIL of each group 30 d after the surgery were significantly lower than those before surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidences of postoperative complications of coronary shunt group and transverse disconnection group were 28.95% and 29.27% respectively， and there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusions： Compared with disconnection and transverse disconnection， portal vein blood flow and liver function recovery are more evident in patients with coronary shunt， but the operation is more difficult， time-consuming and patient recovery is slow， there is still some room for optimization of it.

[Key words] coronary shunt； portal hypertension； hemodynamics； liver function

門靜脈高壓癥（Portal hypertension，PTH）死亡率極高[1]。藥物、內(nèi)鏡治療PTH短期療效確切，但再出血率超過50%，遠期療效不夠理想[2]。目前臨床外科治療主要術(shù)式是分流術(shù)與斷流術(shù)，可預(yù)防和控制食管胃底靜脈曲張破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥、改善脾亢癥狀[3]。本研究就冠腔分流術(shù)、賁門周圍血管離斷術(shù)及Sugiura術(shù)治療PTH的療效與安全性進行對比，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選的81例PTH患者均符合PTH臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，接受手術(shù)治療且隨訪時間≥3個月。冠腔分流組8例，接受賁門周圍血管離斷術(shù)的斷流組30例，接受改良Sugiura斷流術(shù)加脾切除術(shù)的Sugiura術(shù)組43例。三組患者性別、病因、肝功能Child-pugh分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方案

冠腔分流組于左緣肋下作一L型切口[5]，依次將腹壁各層切開，注意保護臍靜脈，將頭皮管固定于腸系膜靜脈，外端連接玻璃水柱，持續(xù)監(jiān)測門靜脈壓力。而后切除脾臟，解剖胃冠狀靜脈并結(jié)扎近門靜脈端，于肝臟下方下腔靜脈留置血管鉗，吻合胃冠狀靜脈與下腔靜脈，生理鹽水反復(fù)沖洗吻合部位后，緩慢松開血管鉗，脾窩留置引流管，逐層關(guān)閉腹膜，結(jié)束手術(shù)。

斷流組于左緣肋下作一L型切口，結(jié)扎脾動脈，結(jié)扎脾周小血管及韌帶，然后切除脾臟，結(jié)扎胃大彎側(cè)近端內(nèi)所有的血管，包括胃膈韌帶和胃后靜脈，切斷并結(jié)扎胃小彎側(cè)與胃壁連接和返行至食管的所有分支血管，留置引流管，清點器械，關(guān)腹。

Sugiura術(shù)組行賁門周圍血管離斷術(shù)[6]，切除脾臟，依次離斷胃冠狀靜脈胃支、食管支、高位食管支、異高位食管支、胃后靜脈、左膈下靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈，縫合胃大小彎前后漿膜，行漿膜化，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 指標(biāo)分析

分析各組門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)指標(biāo)：自由門靜脈壓力（FPP）、門靜脈內(nèi)徑、門靜脈平均流速、門靜脈平均流量[7]，其中FPP取術(shù)前、切脾后、分流（斷流）后數(shù)值，其他指標(biāo)取術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月數(shù)值；肝功能指標(biāo)分別取術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d及術(shù)后30 d數(shù)值。

計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、手術(shù)情況、血流動力學(xué)指標(biāo)等計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗或F檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

冠腔分流組手術(shù)時間、住院時間分別為（271.49±40.81）min、（19.65±5.38）d，均高于斷流組的（175.69±34.36）min、（15.26±3.11）d以及Sugiura術(shù)組的（182.06±35.40）min、（15.71±3.95）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。冠腔分流組術(shù)后3個月無再出血率患者，低于斷流組的13.33%（4/30）以及Sugiura術(shù)組的14.63%（6/41），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。冠腔分流組、斷流組、Sugiura術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為25.00%（2/8）、30.00%（9/30）、29.27%（12/41），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 血流動力學(xué)和肝功能指標(biāo)

冠腔分流組術(shù)前、切脾后、分流后FPP分別為（30.19±2.25）cmH2O、（22.61±2.54）cmH2O、（20.27±2.65）cmH2O，斷流組術(shù)前、切脾后、分流后FPP分別為（30.49±2.36）cmH2O、（26.04±3.11）cmH2O、（22.97±2.86）cmH2O，Sugiura術(shù)組術(shù)前、切脾后、分流后FPP分別為（30.26±2.44）cmH2O、（25.17±3.02）cmH2O、（23.09±2.71）cmH2O，各組患者切脾后、分流后FPP均逐漸降低，冠腔分流組下降更為明顯（P<0.05）。

各組患者術(shù)后門靜脈內(nèi)徑及流量均較術(shù)前逐漸降低，冠腔分流組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

各組患者術(shù)后30 d血清ALB、TBIL均較術(shù)后1 d降低，冠腔分流組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

對于晚期肝硬化合并PTH等終末期肝病患者而言，行肝移植為唯一根治性手段，若患者病情尚未進展至終末期，及時實施分流術(shù)或斷流術(shù)有望提高其生存質(zhì)量[8]。

傳統(tǒng)的分流術(shù)具有較佳的短期止血效果，但對門靜脈肝向血流灌注影響較大，患者肝性腦病發(fā)生風(fēng)險較高[9]，故近年來已較少應(yīng)用；斷流術(shù)能夠在維持門靜脈血向肝灌注的基礎(chǔ)上，促進肝細胞再生與肝功能改善，但亦存在無法緩解胃壁淤血狀態(tài)的弊端，遠期再出血率較高[10]。本次研究斷流組、Sugiura術(shù)組術(shù)后3個月再出血率分別達到13.33%及14.63%，即考慮與術(shù)后新的門奇?zhèn)戎纬伞㈤T靜脈高壓性胃病加重有關(guān)。因此，在PTH的治療中，應(yīng)在離斷胃底和食管下段反常血流側(cè)支、直接控制出血的基礎(chǔ)上，下調(diào)門靜脈壓力、預(yù)防食管新生靜脈曲張，從而降低術(shù)后再出血風(fēng)險 [11-12]。

冠腔分流術(shù)又稱胃左靜脈-腔靜脈吻合術(shù)，屬高選擇性分流術(shù)，較斷流術(shù)、橫斷流術(shù)而言，該術(shù)式具有更為合理的解剖生理學(xué)和血液動力學(xué)基礎(chǔ)，其優(yōu)勢在于既能夠選擇性降低食道胃底靜脈壓力，有效防治出血，又可維護肝臟門靜脈血供，從而使靠近食管靜脈的胃左靜脈血液穩(wěn)定地分流至下腔靜脈而不發(fā)生過多的側(cè)支循環(huán)，并保持較大的門脈血向肝流量，適合各類肝硬變所致PTH的治療[13-15]。本研究冠腔分流組患者術(shù)后血流動力學(xué)、肝功能改善均較其他兩組組更為明顯，證實了該術(shù)式的優(yōu)越性。然而，冠狀靜脈管壁較薄且變異較多的特點，往往導(dǎo)致手術(shù)難度顯著上升、手術(shù)重復(fù)性受限，加之術(shù)中多次血管吻合操作，大大增加了術(shù)后溫和血管血栓形成風(fēng)險[16]，故本研究冠腔分流組手術(shù)時間與住院時間均較長。Abouljoud 等[17]認(rèn)為，由于冠腔分流術(shù)能夠分流高壓力的胃冠狀靜脈的血液至下腔靜脈，對于胃脾區(qū)血液壓力的選擇性降低具有一定作用，故對于腹水、再出血風(fēng)險的控制有著積極意義，本組冠腔分流組術(shù)后3個月均未見再出血且與斷流組、Sugiura術(shù)組比較，并發(fā)癥發(fā)生率未明顯升高，說明該術(shù)式的療效與安全性仍值得肯定。實施冠腔分流術(shù)應(yīng)注重術(shù)后血栓形成的防治，高凝狀態(tài)被認(rèn)為是造成門靜脈系統(tǒng)血栓形成的重要危險因素[18]，除肝移植外，其他外科術(shù)式均可能影響門靜脈直徑與血流速度，因此，術(shù)后早期抗凝尤為重要，密切監(jiān)測患者血栓形成狀態(tài)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

總之，冠腔分流術(shù)治療PTH具有確切的臨床療效，能夠更好地降低FPP、緩解胃壁淤血狀態(tài)、降低術(shù)后再出血風(fēng)險，但手術(shù)難度較大、耗時較久，患者術(shù)后恢復(fù)速度較慢。

參 考 文 獻

[1] Marti J， Gunasekaran G， Iyer K， et al. Surgical management of noncirrhotic portal hypertension[J]. Clin Liver Dis， 2015， 5（5）： 112-115.

[2] 黃庭. 門靜脈高壓癥外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002.

[3] Wang J， Lu C， Zhang H， et al. Case Report Splenectomy and selectively devascularization for esophageal bleeding secondary to portal hypertension[J]. Int J Clin Exp Med， 2016， 9（6）： 9620-9624.

[4] Lee E W， Saab S， Gomes A S， et al. Coil-assisted retrograde transvenous obliteration （CARTO） for the treatment of portal hypertensive variceal bleeding： preliminary results[J]. Clin Transl Gastroen， 2014， 5（10）： 61.

[5] Balducci G， Sterpetti A V， Ventura M. A short history of portal hypertension and of its management[J]. J Gastroenterol Hepatol， 2016， 31（3）： 541-545.

[6] 蔣春暉. 選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)對治療門靜脈高壓癥的臨床價值評估[D]. 上海：上海交通大學(xué)， 2005.

[7] Pereira K， Carrion A F， Salsamendi J， et al. Endovascular management of refractory hepatic encephalopathy complication of transjugular intrahepatic portosystemic shunt （TIPS）： comprehensive review and clinical practice algorithm[J]. Cardiovasc Intervent Radiol， 2016， 39（2）： 170-182.

[8] 柏斗勝， 趙偉， 蔣國慶， 等. 同步腹腔鏡肝切除聯(lián)合脾切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌并發(fā)肝硬化門靜脈高壓性脾功能亢進[J]. 中華消化外科雜志， 2015， 14（9）： 750-754.

[9] White R N， Parry A T. Morphology of congenital portosystemic shunts involving the right gastric vein in dogs[J]. J Small Anim Pract， 2015， 56（7）： 430-440.

[10] Gong Y， Zhu H， Chen J， et al. Congenital portosystemic shunts with and without gastrointestinal bleeding–case series[J]. Pediatr Radiol， 2015， 45（13）： 1964-1971.

[11] 曹技磊， 盧實春， 曾道炳， 等. 基于術(shù)中自由門靜脈壓測定的脾切除加選擇性斷流術(shù)的臨床分析[J]. 中華肝膽外科雜志， 2014， 20（9）： 648-651.

[12] Shah R P， Sze D Y. Complications During Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation[J]. Tech Vasc Interv Radiol， 2016， 19（1）： 61-73.

[13] Dillon A， Tripathi D. Portal Hypertension： Varices[M]//Liver Disease in Clinical Practice. Springer International Publishing， 2017： 41-56.

[14] Pulitano C， Rogan C， Sandroussi C， et al. Percutaneous retroperitoneal splenorenal shunt for symptomatic portal vein thrombosis after liver transplantation[J]. Am J Transplant， 2015， 15（8）： 2261-2264.

[15] 李路豪. 術(shù)中門靜脈壓力測定對門靜脈高壓癥手術(shù)方式選擇的意義[J]. 中國普通外科雜志， 2014， 23（7）： 972-975.

[16] 劉禮軍， 匡勇軍， 余偉， 等. 斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成及其防治[J]. 中國血吸蟲病防治雜志， 2015， 27（1）： 96-97.

[17] Abouljoud M， Malinzak L， Bruno D. Surgical Options for the Management of Portal Hypertension[J]. Curr Hepatol Rep， 2015， 14（3）： 225-233.

[18] Pillai A K， Andring B， Patel A， et al. Portal hypertension： a review of portosystemic collateral pathways and endovascular interventions[J]. Clin Radiol， 2015， 70（10）： 1047-1059.