張惠軍+陸愛(ài)英+付征+劉雅

[摘 要] 目的：探討地塞米松聯(lián)合托烷司瓊及靈活手術(shù)體位對(duì)甲狀腺手術(shù)后頭痛頭暈和惡心嘔吐發(fā)生率的影響。方法：選擇2015年4月至2016年4月于我院行全麻甲狀腺手術(shù)的患者222例，隨機(jī)分為A、B、C3組，每組各74例。A組患者于麻醉誘導(dǎo)前靜脈推注10mg地塞米松，術(shù)中靈活調(diào)整手術(shù)體位，術(shù)畢靜脈推注4mg托烷司瓊；B組患者麻醉誘導(dǎo)前靜脈推注10mg地塞米松，術(shù)中保持常規(guī)手術(shù)體位，術(shù)畢推注4mg托烷司瓊；C組患者麻醉誘導(dǎo)前不給予地塞米松，術(shù)中保持常規(guī)手術(shù)體位，術(shù)畢不給予托烷司瓊。記錄并比較3組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及術(shù)后24h內(nèi)頭痛頭暈惡心嘔吐的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。結(jié)果：3組患者手術(shù)時(shí)間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組患者的住院時(shí)間和住院總費(fèi)用顯著低于B和C組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p<0.05；A組患者術(shù)后24h內(nèi)頭痛頭暈和惡心嘔吐的發(fā)生率及嚴(yán)重程度顯著低于C組且A組患者術(shù)后I級(jí)頭痛頭暈和惡心嘔吐的發(fā)生率也顯著低于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p<0.05。結(jié)論：地塞米松聯(lián)合托烷司瓊及靈活的手術(shù)體位能有效的降低患者甲狀腺手術(shù)后頭痛頭暈惡心嘔吐的發(fā)生率同時(shí)減輕頭痛頭暈及惡心嘔吐的嚴(yán)重程度。

[關(guān)鍵詞] 地塞米松；托烷司瓊；手術(shù)體位；甲狀腺

中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）03-018-03

DOI：10.11876/mimt201703009

術(shù)后頭痛頭暈和惡心嘔吐是全麻手術(shù)圍術(shù)期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)20～40%[1]。甲狀腺切除手術(shù)患者術(shù)中需保持頸過(guò)伸、肩高頭低體位，長(zhǎng)時(shí)間保持此體位會(huì)增加術(shù)后頭痛頭暈及惡心嘔吐發(fā)生率[2-3]。藥物用于預(yù)防全麻甲狀腺手術(shù)后頭痛頭暈及惡心嘔吐已有一定研究，但藥物聯(lián)合手術(shù)過(guò)程靈活變動(dòng)患者體位研究尚不多見(jiàn)[4]，本研究通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間臨床試驗(yàn)來(lái)探討地塞米松聯(lián)合托烷司瓊及靈活手術(shù)體位對(duì)甲狀腺手術(shù)后頭痛頭暈和惡心嘔吐發(fā)生率影響，為麻醉醫(yī)生用藥選擇提供一定參考。

1 方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后選擇2015年4月至2016年4月行全麻甲狀腺手術(shù)患者222例，隨機(jī)分為A、B、C3組，每組各74例，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有眩暈病史患者、嚴(yán)重高血壓糖尿病史患者、頸椎病患者及對(duì)地塞米松、托烷司瓊或同類藥物過(guò)敏患者。所有患者或法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 方法

3組患者術(shù)前常規(guī)、麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中維持麻醉深度方法相同，A組患者于誘導(dǎo)前靜脈推注10mg地塞米松、手術(shù)縫皮前靜脈推注4mg托烷司瓊，在手術(shù)暫停等待冰凍切片以及關(guān)閉手術(shù)切口過(guò)程中把患者頭部抬高暫時(shí)解除頸過(guò)伸位，并由手術(shù)室護(hù)士行頸后部肌肉按摩，其余手術(shù)過(guò)程中仍然保持常規(guī)甲狀腺手術(shù)體位。B組患者誘導(dǎo)前給予10mg地塞米松、手術(shù)縫皮前靜脈推注4mg托烷司瓊，術(shù)中保持常規(guī)手術(shù)體位。C組患者誘導(dǎo)前、手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后均不做特殊處理。采用等級(jí)評(píng)分法（見(jiàn)表1）評(píng)估3組患者術(shù)后24h內(nèi)頭痛頭暈及惡心嘔吐嚴(yán)重程度。

1.3 觀察

3組患者術(shù)后24h內(nèi)頭痛頭暈及惡心嘔吐發(fā)生率及嚴(yán)重程度，記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析，不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（范圍）[median （range）]表示；等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

3組患者年齡、性別和手術(shù)時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p>0.05；A組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用顯著低于B、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p<0.05，見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后頭痛頭暈和惡心嘔吐發(fā)生情況比較

A組患者術(shù)后24h內(nèi)頭痛頭暈和惡心嘔吐總發(fā)生率及嚴(yán)重程度顯著低于C組患者且A組患者術(shù)后I級(jí)頭痛頭暈和惡心嘔吐發(fā)生率也顯著低于B組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p<0.05，見(jiàn)表3。

3 討論

術(shù)后頭痛頭暈惡心嘔吐發(fā)病率高，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后恢復(fù)[5-6]。與其他平臥位手術(shù)不同，甲狀腺手術(shù)患者需要在手術(shù)過(guò)程中保持特殊體位：頭部盡量后仰、肩背部墊高，使患者下頦、氣管、胸骨接近直線，以利于術(shù)野最佳顯露，研究表明長(zhǎng)時(shí)間保持甲狀腺手術(shù)體位會(huì)壓迫頸部血管和神經(jīng)，增加患者術(shù)后頭痛頭暈及惡心嘔吐發(fā)生率[7-8]。術(shù)后頭痛頭暈和惡心嘔吐與患者基礎(chǔ)條件、麻醉藥物使用和手術(shù)因素均有一定關(guān)聯(lián)，但患者基礎(chǔ)條件具有一定穩(wěn)定性，因此如何最大限度減少麻醉藥物和手術(shù)因素對(duì)術(shù)后頭痛頭暈和惡心嘔吐發(fā)生機(jī)制觸發(fā)一直是臨床研究熱點(diǎn)[9-10]。

本研究中A組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用顯著低于B、C兩組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苡捎谛g(shù)后頭痛頭暈會(huì)顯著延長(zhǎng)患者臥床時(shí)間，增加患者術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用頻率[11]；術(shù)后惡心嘔吐會(huì)嚴(yán)重干擾患者術(shù)后食物和口服藥物攝入，甚至引起水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，而腹腔和上消化道驟然增加壓力有可能引起傷口撕裂，延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間[12]。這些不利因素都會(huì)直接或者間接延長(zhǎng)患者住院時(shí)間并增加患者住院費(fèi)用。

本研究中A組患者術(shù)后24h內(nèi)頭痛頭暈和惡心嘔吐總發(fā)生率及嚴(yán)重程度顯著低于C組患者可能與聯(lián)合使用地塞米松、托烷司瓊及靈活手術(shù)體位有關(guān)，長(zhǎng)時(shí)間頭低肩高手術(shù)體位可能會(huì)阻礙頭頸部靜脈回流，甚至引起中樞神經(jīng)細(xì)胞水腫，而甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后頭痛頭暈和惡心嘔吐發(fā)生和發(fā)展與中樞神經(jīng)細(xì)胞水腫有著密切聯(lián)系[13]。本研究在手術(shù)暫停等待冰凍切片以及關(guān)閉手術(shù)切口過(guò)程中把患者頭部抬高暫時(shí)解除頸過(guò)伸位，最大程度縮短頭低肩高體位維持時(shí)間，并由手術(shù)室護(hù)士行頸后部肌肉按摩，降低手術(shù)體位對(duì)頭頸部靜脈回流影響，避免中樞神經(jīng)細(xì)胞水腫。地塞米松作為預(yù)防和治療惡心嘔吐一線藥物在臨床中得到廣泛使用，其抑制惡心嘔吐作用機(jī)制可能與該藥物阻礙中樞和外周5-羥色胺及前列腺素合成和釋放有關(guān)[14]。地塞米松藥物作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6～12h，但發(fā)揮藥效作用要1～2h，由于甲狀腺手術(shù)時(shí)間一般不會(huì)超過(guò)2h，因此我們采用麻醉誘導(dǎo)前靜脈推注10mg地塞米松，保證手術(shù)后6～12h藥效時(shí)間。托烷司瓊是一種高選擇性5-HT3受體拮抗藥，能同時(shí)抑制外周神經(jīng)元和中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前5-HT3受體興奮性，藥效維持時(shí)間能達(dá)到18h，但研究表明單獨(dú)使用托烷司瓊并不能達(dá)到很好止吐效果[15]。因此本研究采用術(shù)前給予地塞米松同時(shí)術(shù)后給予托烷司瓊聯(lián)合給藥方式，將不同作用機(jī)制止吐藥聯(lián)合使用，藥效作用相加而藥物副作用并不相加[16]。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Ryu JH， Chang JE， Kim HR， et al. Ramosetron vs ramosetron plus dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting（ PONV） after laparoscopic cholecystectomy： prospective， randomized， and double-blind study[J]. Int J Surg， 2013， 11 （ 2 ） ：183-187.

[2] Zhou H， Xu H， Zhang J， et al. Combination of dexamethasone and tropisetron before thyroidectomy to alleviate postoperative nausea， vomiting， and pain： randomized controlled trial[J].World J Surg， 2012， 36（ 6） ： 1217-1224.

[3] Yang SY， Jun NH， Choi YS， et al. Efficacy of dexamethasone added to ramosetron for preventing postoperative nausea and vomiting in highly susceptible patients following spine surgery[J].Korean J Anesthesiol， 2012， 62（ 3） ： 260-265.

[4] Rimaitis K， Svitojūte A， Macas A. The influence of dexamethasone and ketolgan on postoperative nausea and vomiting and estimation of risk factors in women undergoing gynecologic laparoscopic surgeries[J]. Medicina （ Kaunas） ， 2010， 46（ 4） ： 261-267.

[5] Waldron NH， Jones CA， Gan TJ， et al. Impact of perioperative dexamethasone on postoperative analgesia and side-effects： systematic review and meta-analysis[J]. Br J Anaesth， 2013， 110 （ 2 ） ：191-200.

[6] Koh IJ， Chang CB， Lee JH， et al. Preemptive low-dose dexamethasone reduces postoperative emesis and pain after TKA： a randomized controlled study[J]. Clin Orthop Relat Res， 2013， 471 （ 9） ：3010-3020.

[7] Park JW， Jun JW， Lim YH， et al. The comparative study to evaluate the effect of palonosetron monotherapy versus palonosetron with dexamethasone combination therapy for prevention of postoperative nausea and vomiting[J]. Korean J Anesthesiol， 2012， 63（ 4） ： 334- 339.

[8] Imeh A， Olaniyi O， Simeon O， et al. Dexamethasone versus a combination of dexamethasone and ondansetron as prophylactic antiemetic in patients receiving intrathecal morphine for caesarean section[J]. Afr Health Sci， 2014， 14（ 2） ： 453-459.

[9] Riad W， Marouf H. Combination therapy in the prevention of PONV after strabismus surgery in children： granisetron， ondansetron， midazolam with dexamethasone[J]. Middle East J Anaesth， 2009， 20（ 3） ： 431-436.

[10] Kim SH， Shin YS， Oh YJ， et al. Risk assessment of postoperative nausea and vomiting in the intravenous patient-controlled analgesia environment： predictive values of the Apfels simplified risk score for identification of high-risk patients[J]. Yonsei Med J， 2013， 54（ 5） ： 1273-1281.

[11] Choi JB， Shim YH， Lee YW， et al. Incidence and risk factors of postoperative nausea and vomiting in patients with fentanyl-based intravenous patient-controlled analgesia and single antiemetic prophylaxis[J]. Yonsei Med J， 2014， 55（ 5） ： 1430-1435.

[12] Lee HK， Lee JH， Chon SS， et al. The effect of transdermal scopolamine plus intravenous dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting in patients with epidural PCA after major orthopedic surgery[J]. Korean J Anesthesiol， 2010， 58（ 1） ：50-55.

[13] Bala I， Bharti N， Murugesan S， et al. Comparison of palonosetron with palonosetron-dexamethasone combination for prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J].Minerva Anestesiol， 2014， 80 （ 7 ） ：779-784.

[14] Roh YH， Gong HS， Kim JH， et al. Factors associated with postoperative nausea and vomiting in patients undergoing an ambulatory hand surgery[J]. Clin Orthop Surg， 2014， 6（ 3）：273-278.

[15] Celik M， Dostbil A， Aksoy M， et al. Is infusion of subhypnotic propofol as effective as dexamethasone in prevention of postoperative nausea and vomiting related to laparoscopic cholecystectomy？ A randomized controlled trial[J]. Biomed Res Int， 2 015， 2015：349-353.

[16] Waldron NH， Jones CA， Gan TJ， et al. Impact of perioperative dexamethasone on postoperative analgesia and side-effects： systematic review and meta-analysis[J]. Br J Anaesth， 2013， 110 （ 2 ） ：191-200.

[17] Makhdoom NK， Farid MF. Prophylactic antiemetic effects of midazolam， dexamethasone， and its combination after middle ear surgery[J]. Saudi Med J， 2009， 30（ 4） ： 504-508.