周立濤+丁嵐

[摘 要] 目的：分析損害控制復(fù)蘇（Damage control resuscitation，DCR）在創(chuàng)傷休克救治中的臨床運(yùn)用，為創(chuàng)傷休克救治成功率的改善提供參考。方法：自我科2013年5月至2016年5月救治創(chuàng)傷休克患者中選取81例，按照患者復(fù)蘇策略，45例接受傳統(tǒng)正壓液體復(fù)蘇（對(duì)照組），36例接受DCR治療。比較兩組患者治療情況及恢復(fù)情況及并發(fā)癥。結(jié)果：兩組患者開始復(fù)蘇時(shí)間、開始手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DCR組輸注晶體液量、膠體液量、濃縮紅細(xì)胞量低于對(duì)照組，其輸注血漿量高于對(duì)照組；DCR組乳酸清除、凝血功能恢復(fù)、體溫恢復(fù)時(shí)間均低于對(duì)照組；DCR組術(shù)前PLT、Hb、BE高于對(duì)照組，其PT、APTT、BL低于對(duì)照組；DCR組DIC、ARDS、MODS發(fā)生率及死亡率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：損害控制復(fù)蘇對(duì)創(chuàng)傷休克患者代謝異常及凝血功能障礙的早期糾正具有積極意義，可顯著提高患者救治成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 損害控制復(fù)蘇；創(chuàng)傷休克；救治；臨床運(yùn)用

中圖分類號(hào)：R605.97 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）03-010-03

DOI：10.11876/mimt201703005

創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血性休克病死率高，其繼發(fā)的全身炎癥反應(yīng)、多器官功能障礙或衰竭可對(duì)患者生存造成威脅，因此，創(chuàng)傷一直是44歲以下人群首位死亡原因[1]。創(chuàng)傷失血后神經(jīng)體液改變是維持血壓水平、恢復(fù)血流分布的主要代償機(jī)制，但代償功能有限，因此，及時(shí)給予液體復(fù)蘇以恢復(fù)細(xì)胞氧供、避免臟器損傷，對(duì)創(chuàng)傷休克的救治成功率具有重要意義[2]。然而，傳統(tǒng)正壓液體復(fù)蘇僅強(qiáng)調(diào)血壓、尿量的維持與異常代謝的調(diào)節(jié)，可能造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境生理紊亂，因此，近年來臨床愈發(fā)注重?fù)p害控制復(fù)蘇（Damage control resuscitation，DCR）的應(yīng)用，以期通過結(jié)合液體治療與異常凝血機(jī)制防治，達(dá)到更高的救治成功率[3]。本研究就DCR救治創(chuàng)傷休克的臨床運(yùn)用進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

排除就診1 h內(nèi)死亡及合并顱腦損傷、心腦血管疾病、高血壓、糖尿病者[4]后，自我科2013年5月至2016年5月救治創(chuàng)傷休克患者中選取81例，按照患者復(fù)蘇治療策略，45例接受傳統(tǒng)正壓液體復(fù)蘇（對(duì)照組），36例接受DCR治療。DCR組創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分24.62±5.08，對(duì)照組評(píng)分23.79±5.20，兩組年齡、性別、創(chuàng)傷部位等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 復(fù)蘇方案

對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)正壓液體復(fù)蘇治療：快速、大量輸注晶體液，包括等滲鹽水、羥乙基淀粉溶液、10%右旋糖酐40溶液等，每種液體第一個(gè)24 h以最大劑量輸注，即20 mL/kg（約500～1500 mL），同時(shí)輸注少量血漿及濃縮紅細(xì)胞。早期復(fù)蘇結(jié)束后，行損傷控制性外科手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)復(fù)蘇、生命器官支持治療并密切監(jiān)測(cè)生命體征，待病情穩(wěn)定后實(shí)施確定性手術(shù)[5]。

DCR組建立靜脈通道，根據(jù)血壓水平選擇復(fù)蘇方案：若收縮壓≥90 mmHg，可僅輸注血漿以促進(jìn)血管內(nèi)容量恢復(fù)，若收縮壓持續(xù)低于90 mmHg，需聯(lián)合5～20 μg/（kg·min）多巴胺或0.01～0.50 μg/（kg·min）去甲腎上腺素微量泵注，待收縮壓升至90 mmHg時(shí)立即停藥。第一個(gè)24 h輸注1：1新鮮冰凍血漿、濃縮紅細(xì)胞各10 IU，根據(jù)患者實(shí)際狀態(tài)補(bǔ)充血小板、冷沉淀及重組人凝血因子Ⅶa，液體輸注溫度均需保持在40℃。在液體輸注基礎(chǔ)上，將病房溫度調(diào)整至30℃，行盲腸體溫監(jiān)測(cè)并給予復(fù)溫治療，使患者體溫保持在37℃[6]。早期復(fù)蘇結(jié)束后處理方法同對(duì)照組。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

SPSS18.0分析比較兩組患者各指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間、入液量等以及并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡率。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

兩組患者開始復(fù)蘇時(shí)間、開始手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），DCR組輸注晶體液量、膠體液量、濃縮紅細(xì)胞量低于對(duì)照組，其輸注血漿量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 恢復(fù)情況

DCR組乳酸清除、凝血功能恢復(fù)、體溫恢復(fù)時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），DCR組術(shù)前PLT、Hb、BE高于對(duì)照組，其PT、APTT、BL低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2. 3 預(yù)后轉(zhuǎn)歸

DCR組DIC、ARDS、MODS發(fā)生率及死亡率為16.67%、2.78%、13.89%、25.00%均低于對(duì)照組的33.33%、8.89%、44.44%、42.22%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著我國交通、工業(yè)、建筑、運(yùn)輸業(yè)的迅猛發(fā)展，嚴(yán)重多發(fā)傷的發(fā)生率逐漸升高，且高達(dá)84.9%的患者合并休克[7]。作為一種以急性缺血、缺氧為特征的疾病，創(chuàng)傷休克病情危急、進(jìn)展迅速，且患者有效循環(huán)血量驟降、重要器官血流嚴(yán)重不足，病死率極高[8]。針對(duì)創(chuàng)傷休克的復(fù)蘇治療，傳統(tǒng)方案以積極大量輸液為主，以提升血壓、恢復(fù)有效循環(huán)血量，但越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，大量補(bǔ)液可能影響機(jī)體失血代償機(jī)制，加劇循環(huán)、呼吸功能障礙，最終導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升、病死率增加，救治效果不夠理想[9-10]。且Mayer等[11]指出，不合理的快速大量輸血、輸液可加劇內(nèi)環(huán)境生理紊亂，甚至引發(fā)低體溫、代謝性酸中毒與凝血功能障礙“致命三聯(lián)征”，并形成惡性循環(huán)。因此，近年來臨床愈發(fā)關(guān)注創(chuàng)傷休克復(fù)蘇策略的選擇。

DCR是在損害控制外科理念上發(fā)展而來的復(fù)蘇策略，其原則在于控制液體輸注速度，以尋求維持血壓水平、恢復(fù)組織器官血流灌注的平衡[12]。在這一原則指導(dǎo)下，DCR的治療策略包括[13]：1）機(jī)體血壓可維持在較低水平；2）注重復(fù)溫，防治低體溫；3）早期糾正代謝性酸中毒；4）及時(shí)糾正創(chuàng)傷性凝血障礙。本研究分析結(jié)果表明，DCR能夠在保證血漿輸注量的前提下，降低晶體液、濃縮紅細(xì)胞輸注量，避免膠體輸注，故不會(huì)對(duì)血液中凝血因子造成稀釋，亦不會(huì)影響PLT功能[14-15]，因此本研究DCR組乳酸清除、凝血功能恢復(fù)、體溫恢復(fù)時(shí)間更短且術(shù)前凝血功能、血?dú)庵笜?biāo)更為理想。

DCR組預(yù)后轉(zhuǎn)歸亦優(yōu)于對(duì)照組，與Couper等[17]研究結(jié)果一致，其優(yōu)勢(shì)在于：在重視血壓、尿量維持與異常代謝糾正的基礎(chǔ)上，DCR還強(qiáng)調(diào)凝血機(jī)制異常、代謝性酸中毒的糾正，故可打破致命三聯(lián)征形成的惡性循環(huán)，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恢復(fù)。但是，Brugger等[18]指出，即便是實(shí)施DCR，復(fù)蘇后再灌注損傷仍具有較高的全身炎癥反應(yīng)加劇風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)在實(shí)施DCR的同時(shí)采取綜合策略，盡量于代償黃金期內(nèi)減少活動(dòng)性出血、完善臟器保護(hù)，從而為確定性手術(shù)的開展與患者生存質(zhì)量的改善奠定基礎(chǔ)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] McCarthy L K， Morley C J， Davis P G， et al. Timing of interventions in the delivery room： does reality compare with neonatal resuscitation guidelines？[J]. J Pediatr， 2013， 163（6）： 1553-1557.

[2] 宛明明. PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)創(chuàng)傷性休克患者液體復(fù)蘇的臨床研究[D]. 大連醫(yī)科大學(xué)， 2015.

[3] 張寧， 尹文. 創(chuàng)傷性休克容量復(fù)蘇的最新進(jìn)展[J]. 中國急救醫(yī)學(xué)， 2014， 34（3）：266-272.

[4] Diskin F J， Camp-Rogers T， Peberdy M A， et al. External validation of termination of resuscitation guidelines in the setting of intra-arrest cold saline， mechanical CPR， and comprehensive post resuscitation care[J]. Resuscitation， 2014， 85（7）： 910-914.

[5] Gasparetto N， Scarpa D， Rossi S， et al. Therapeutic hypothermia in Italian Intensive Care Units after 2010 resuscitation guidelines： still a lot to do[J]. Resuscitation， 2014， 85（3）： 376-380.

[6] 周翔， 劉大為， 隆云， 等. 關(guān)鍵點(diǎn)控制干預(yù)集束化治療指南依從性對(duì)感染性休克患者預(yù)后的影響[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 94（13）： 994-998.

[7] Leman P， Morley P. Review article： Updated resuscitation guidelines for 2016： A summary of the Australian and New Zealand Committee on Resuscitation recommendations[J]. Emerg Med Australas， 2016， 28（4）： 379-382.

[8] Bosson N， Kaji A H， Koenig W， et al. Re-examining outcomes after unsuccessful out-of-hospital resuscitation in the era of field termination of resuscitation guidelines and regionalized post-resuscitation care[J]. Resuscitation， 2014， 85（7）： 915-919.

[9] Holmes A C， Clark L. Changes in adherence to cardiopulmonary resuscitation guidelines in a single referral center from January 2009 to June 2013 and assessment of factors contributing to the observed changes[J]. J Vet Emerg Crit Care， 2015， 25（6）： 801-804.

[10] 黃薇， 陳自力， 宋景春. 兩種不同止血方案對(duì)骨盆骨折合并失血性休克的療效分析[J]. 中華創(chuàng)傷雜志， 2014， 30（9）： 913-916.

[11] Mayer V， Schulz C M， Kreuzer M， et al. Cardiopulmonary resuscitation performance during simulator-based trainings： a comparative retrospective analysis of adherence to 2005 and 2010 guidelines[J]. Minerva Anestesiol， 2013， 79（3）： 264-273.

[12] 吳隆延， 尹述洲， 秦洋， 等. 創(chuàng)傷性休克患者圍手術(shù)期并發(fā)癥常見原因分析[J]. 廣東醫(yī)學(xué)， 2014， 35（12）： 1904-1906.

[13] Fischer H， Bachmann K， Strunk G， et al. Translation of ERC resuscitation guidelines into clinical practice by emergency physicians[J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med， 2014， 22（1）： 1.

[14] Wyckoff M H. Neonatal resuscitation guidelines versus the reality of the delivery room[J]. J Pediatr， 2013， 163（6）： 1542-1543.

[15] 施建國， 姚遠(yuǎn). 創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇常見問題探討[J]. 中華創(chuàng)傷雜志， 2016， 32（7）： 587-590.

[16] Couper K， Kimani P K， Abella B S， et al. The system-wide effect of real-time audiovisual feedback and postevent debriefing for in-hospital cardiac arrest： the cardiopulmonary resuscitation quality improvement initiative[J]. Crit Care Med， 2015， 43（11）： 2321.

[17] Tierney P. Resuscitation guidelines and the perioperative setting[J]. J Perioper Pract， 2016， 26（7-8）： 155-155.

[18] Brugger H， Durrer B， Elsensohn F， et al. Resuscitation of avalanche victims： evidence-based guidelines of the international commission for mountain emergency medicine （ICAR MEDCOM）： intended for physicians and other advanced life support personnel[J]. Resuscitation， 2013， 84（5）： 539-546.