張忠杰

[摘 要] 目的：分析縱隔支氣管源性囊腫（Mediastinal bronchogenic cyst，MBC）的CT特征及鑒別診斷依據(jù)。方法：分析18例經(jīng)病理檢查確診的MBC患者臨床及影像資料，分析病變部位、CT平掃及增強掃描表現(xiàn)、誤診情況，據(jù)此總結(jié)MBC的CT特征與鑒別診斷依據(jù)。結(jié)果：誤診13例，誤診率為72.22%。MBC病灶最大徑19～85 mm，平均（36.02±10.81）mm，均為單發(fā)病變，其中7例位于前縱膈，4例位于中縱膈，7例位于后縱膈。內(nèi)部密度分型：液性密度4例，軟組織密度14例（球灶型8例，不確定型6例）。增強掃描示：僅1例可見囊壁強化。18例病灶中，13例邊緣清晰、完整，其余5例邊緣欠光滑；不確定型病灶中，6例CT值超過60 Hu，其CT值分布范圍為65～137 Hu，1例CT值未超過60 Hu的病灶可見囊壁與周圍實變肺組織緊密相連，囊內(nèi)密度不均勻并可見點狀鈣化，囊壁強化呈條片狀。結(jié)論：MBC的術(shù)前誤診率較高，根據(jù)囊腫邊緣光滑、密度均勻及增強掃描一般無強化的CT特征，綜合與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系及臨床表現(xiàn)，一般可達(dá)到定性診斷。

[關(guān)鍵詞] 縱膈支氣管源性囊腫；電子計算機體層攝影；鑒別診斷

中圖分類號：R445 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-004-03

DOI：10.11876/mimt201703002

縱隔支氣管源性囊腫（Mediastinal bronchogenic cyst，MBC）是一種先天性良性病變，多由胚胎時期支氣管胚芽迷走至縱膈伴發(fā)育異常所致，占原發(fā)性縱膈腫瘤的15%以上[1]。MBC病變和影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，且多數(shù)患者臨床癥狀不明顯，直至囊腫出現(xiàn)周圍組織壓迫并導(dǎo)致感染、出血后，方可引發(fā)相關(guān)癥狀[2]。因此，MBC的早期檢出率偏低，而各類縱膈囊腫的影像學(xué)表現(xiàn)存在相似性，也使得MBC的誤診率較高[3]?；谏鲜霈F(xiàn)狀，此次研究就MBC的CT特征進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月—2016年12月18例經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診MBC[4]。男11例，女7例，年齡8～44歲，主要臨床表現(xiàn)：無癥狀（查體發(fā)現(xiàn)）7例，咳嗽咳痰4例，胸悶不適2例，胸痛2例，咯血1例，吞咽不適1例，腹痛1例。

1.2 檢查方法

飛利浦MX8000的2排螺旋CT機和SOMATOM Definition AS+64排128層螺旋CT機，掃描參數(shù)：電壓

120 kV，電流160～200 mAs，層厚5 mm，層間距5～7 mm；增強掃描前經(jīng)肘靜脈團注非離子型造影劑碘海醇（300 mgI），劑量1.5 mL/kg，注射流速2.5～4.0 mL/s，注射后25 s行動脈期掃描，60 s行靜脈期掃描[5]。

2名高年資影像科醫(yī)師閱片，病灶部位[6]：前縱膈：心臟、大血管前方區(qū)域，即血管前間隙；后縱膈：椎旁區(qū)域；中縱膈：氣管旁區(qū)、隆突下區(qū)、食管經(jīng)行區(qū)，包括真隆突下區(qū)與心后緣旁。內(nèi)部密度分型[7-8]：液性密度：CT值≤20 Hu；軟組織密度：CT值>20 Hu；球灶型：在軟組織密度的基礎(chǔ)上，囊內(nèi)密度均勻，CT值<60 Hu，呈類圓形或卵圓形，囊壁薄且規(guī)整，增強掃描示囊內(nèi)容物無明顯強化但囊壁強化；不確定型：在軟組織密度的基礎(chǔ)上，囊內(nèi)密度不均勻，CT值≥60 Hu，呈不規(guī)則形狀，囊壁不規(guī)整。

2 結(jié)果

誤診13例，誤診率為72.22%，其中前縱膈囊腫誤診為胸腺瘤3例、心包囊腫2例、胸腺囊腫1例，中縱膈囊腫誤診為平滑肌瘤1例，后縱膈囊腫誤診為神經(jīng)源性腫瘤4例、食管平滑肌瘤2例、食管囊腫1例。

患者病灶最大徑19～85 mm，平均（36.02±10.81）mm，均為單發(fā)病變，其中7例位于前縱膈，4例位于中縱膈，7例位于后縱膈。內(nèi)部密度分型：液性密度4例，軟組織密度14例（球灶型8例，不確定型6例）。增強掃描示：僅1例（7.14%，1/14）可見囊壁強化。

18例病灶中，14例邊緣清晰、完整，其余4例邊緣欠光滑，囊內(nèi)CT值19Hu（圖1a）；不確定型病灶中，6例CT值超過60 Hu，其CT值分布范圍為65～137 Hu，其中3例可見囊壁局限鈣化，2例呈啞鈴形，1例呈分葉狀，1例CT值未超過60 Hu的病灶可見囊壁與周圍實變肺組織緊密相連，囊內(nèi)密度不均勻并可見點狀鈣化，囊壁強化呈條片狀（圖1b）。

3 討論

支氣管源性囊腫屬前腸囊腫之一，其發(fā)生過程為：支氣管芽在胚胎發(fā)育時期由腹側(cè)前腸間質(zhì)發(fā)出，但未發(fā)展為貫通的管狀結(jié)構(gòu)，仍為實心索狀結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致內(nèi)分泌物潴留、聚集膨脹，造成囊腫出現(xiàn)[9]。因發(fā)育階段的差異，支氣管源性囊腫可分為縱膈型、肺內(nèi)型、異位型共3種類型，其中MBC約占7%，且多發(fā)生于胚胎發(fā)育的第26～40 d，此時肺組織尚未充分形成，近端氣管芽生異常所致囊腫多位于肺外縱膈部位[10-11]。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，位于隆突周圍的囊腫可以在體積不大時即引起明顯的臨床癥狀，而其他部位的囊腫可以長到很大而仍無明顯的臨床表現(xiàn)。但MBC長期合并感染可導(dǎo)致惡變，而該病早期癥狀特異性不明顯、影像學(xué)特征缺乏，術(shù)前診斷難度較大[12]。既往國內(nèi)外文獻(xiàn)對MBC的分型闡述不夠清晰、具體，多以胸部X線片可見圓形或類圓形腫物、邊緣清晰光整為主要依據(jù)，診斷準(zhǔn)確率較低[13]。MBC的CT診斷準(zhǔn)確率不夠理想[14]。在本次研究中，18例MBC誤診率高達(dá)72.22%，顯現(xiàn)出重視MBC鑒別診斷的必要性。

本組病例MBC集中于前中縱膈，好發(fā)于氣管、肺門大支氣管及主支氣管附近，以氣管右旁區(qū)域及氣管隆突下區(qū)最多見。其典型CT圖像表現(xiàn)為：可見突向肺野的薄壁、單房性、類圓形或橢圓形囊性占位，密度均勻、邊緣平整且與大血管分界清晰。由于囊腫緊貼氣管或支氣管生長但一般不與支氣管相同，故二者交界面囊腫邊緣多呈扁平狀或“D”字形[15]。囊腫的CT值與內(nèi)部液體成分及比例具有密切關(guān)聯(lián)，水與蛋白粘液是囊液基礎(chǔ)成分，水分占比較高時，囊腫CT值一般不超過20 Hu，呈液性密度且囊腫類似漿液性；蛋白粘液占比上升或合并感染時，囊腫CT值可升至30～60 Hu，若發(fā)生出血，這一數(shù)字可繼續(xù)上升20～40 Hu[16]。此次研究10例囊腫CT值超過60 Hu，且有少數(shù)囊腫CT值達(dá)到100 Hu以上但內(nèi)容物密度均勻一致，考慮與囊腫內(nèi)含鈣或草酸鈣結(jié)晶有關(guān)[17]。此外，增強掃描一般無囊壁強化，但此次研究接受增強掃描的8例患者中，1例可見囊壁強化，可能與造影劑團注后圖像采集時間選擇不當(dāng)有關(guān)[18]。

總結(jié)本組誤診原因及特征表現(xiàn)： 1）多數(shù)影像學(xué)醫(yī)師對MBC的認(rèn)識為病灶位于支氣管周圍區(qū)域，且尚未完全了解MBC的密度多樣性特征，此時建議行增強掃描，根據(jù)病灶無強化特點能夠做出MBC與胸腺瘤、神經(jīng)源性腫瘤、食管來源性腫瘤的鑒別，但關(guān)于胸腺囊腫、心包囊腫及食管囊腫的鑒別，仍有賴病理檢查； 2）部分合并感染的MBC病例，CT圖像可見囊腫壁增厚伴周圍滲出性改變，此時易誤診為單純感染，若患者接受規(guī)范抗感染治療后可見滲出病變或氣液平面有吸收，但腫塊體積未見下降，此時可考慮MBC；3）若胸部CT圖像可見縱膈單發(fā)囊液性或軟組織密度腫塊，且增強掃描未見病灶強化，需高度考慮MBC風(fēng)險，并綜合感染、肺氣腫等病變、癥狀予以仔細(xì)判斷。

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