林真鳳，陳蓮芳，朱彩蘭，吳溫玉

（廣東省湛江市湛江中心人民醫(yī)院內(nèi)科ICU，廣東湛江524037）

集束化干預(yù)措施對綜合ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防控制效果的研究

林真鳳，陳蓮芳，朱彩蘭，吳溫玉

（廣東省湛江市湛江中心人民醫(yī)院內(nèi)科ICU，廣東湛江524037）

目的：探討集束化干預(yù)措施對綜合ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防控制效果。方法：將100例ICU行機(jī)械通氣患者隨機(jī)分為試驗組和對照組，每組患者50例。試驗組給予護(hù)理、氣道管理、常規(guī)消毒等集束化干預(yù)措施，對照組給予常規(guī)的氣管護(hù)理措施，比較2組通氣時間、住院時間和VAP發(fā)生率。結(jié)果：試驗組機(jī)械通氣時間、住院時間和VAP發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：集束化干預(yù)措施可有效降低綜合ICU中VAP的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時間和住院時間。

集束化干預(yù)；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；ICU

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是因機(jī)械通氣所造成的肺部感染，一般發(fā)生在行機(jī)械通氣第2天至拔管后2 d內(nèi)［1］。隨著患者機(jī)械通氣和住院時間的不斷延長，VAP的發(fā)生率逐步上升［2］。機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生與護(hù)理措施實施的好壞有著明顯的聯(lián)系。集束化干預(yù)策略，就是將一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理和治療措施集合在一起用于處理某種臨床難治疾患的一種方法。目前大量研究已證實了集束化干預(yù)策略對預(yù)防VAP的有效性，并被各項指南推薦應(yīng)用［3-4］。本研究對比分析常規(guī)的氣管護(hù)理措施和集束化干預(yù)措施在綜合ICU中VAP的預(yù)防控制效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年5月至2016年5月在我院綜合ICU行機(jī)械通氣的100例患者，其中女32例，男68例，年齡23～78歲，平均（54.49± 13.53）歲，機(jī)械通氣時間2～23 d，平均（13.45± 5.78）d。其中致呼吸衰竭原因有多臟器功能障礙綜合征38例、心肌梗死18例、腦出血16例、重癥肺炎28例。采用隨機(jī)數(shù)字表將所有對象隨機(jī)分為試驗組和對照組，每組50例，其中試驗組男35例，女15例，平均年齡（53.78±12.27）歲，機(jī)械通氣時間平均（14.00±6.01）d，多臟器功能障礙綜合征20例、心肌梗死8例、腦出血8例、重癥肺炎14例；對照組男33例，女17例，平均年齡（54.66±13.38）歲，機(jī)械通氣時間平均（13.76± 5.25）d，多臟器功能障礙綜合征18例、心肌梗死10例、腦出血8例、重癥肺炎14例。2組年齡、性別和機(jī)械通氣時間分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組護(hù)理對照組患者采用常規(guī)的氣管護(hù)理措施，包括基礎(chǔ)護(hù)理、管路常規(guī)消毒與更換、人工氣道護(hù)理、病室空氣消毒等。

1.2.2 試驗組護(hù)理試驗組則在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予集束化干預(yù)措施，具體如下：一般性護(hù)理措施：（1）體位管理：抬高床頭至半臥位（30～45°），防止胃內(nèi)容物反流；（2）胃殘留量監(jiān)測：采用胃腸減壓裝置或注射器抽吸監(jiān)測胃殘留量和pH值，觀點界限分別為200m l和4，防止胃部膨脹致細(xì)菌反流而增加VAP的感染風(fēng)險；（3）口腔護(hù)理：使用呼吸機(jī)可導(dǎo)致口腔處于開放狀態(tài)，口腔（特別是牙齒間）細(xì)菌繁殖而成為VAP發(fā)生的致病菌儲存庫。因此在護(hù)理中采用0.1%～0.2%洗必泰擦洗口腔，每日2次；（4）胸部物理治療：針對患者個體情況選擇合適的胸部物理治療方案，如扣背、體位引流、纖維支氣管鏡吸痰、膨肺等，促進(jìn)患者肺部分泌物排出，避免肺內(nèi)分泌物堆積而促進(jìn)細(xì)菌的增生。（5）每日喚醒：通過每日暫停使用鎮(zhèn)靜藥評估患者是否可脫機(jī)拔管，縮短機(jī)械通氣和住院時間［5］。氣道管路護(hù)理措施：（1）氣管切口處常規(guī)換藥，及時更換敷料，每日用碘伏消毒內(nèi)套管，防止肺部感染和VAP發(fā)生。（2）及時更換呼吸機(jī)螺紋管，7 d更換一次。（3）采用“可沖洗式氣管插管”，保持氣囊壓力在一定水平（25～30 cmH2O），定期清除氣囊上分泌物，避免分泌物下落至肺部引發(fā)VAP。（4）氣道濕化：采用微量泵持續(xù)氣道濕化的方法維持呼吸到正常溫度，降低呼吸道內(nèi)痰液的產(chǎn)生和稀釋痰液，防止痰液堵塞呼吸道而增加感染。（5）正確吸痰：按需吸引痰液，采用密閉式吸痰給患者正確吸痰。該方法不僅可直接阻隔空氣中細(xì)菌進(jìn)入呼吸道發(fā)生感染，還可提高護(hù)理人員的工作效率。嚴(yán)格掌握吸痰適應(yīng)證和吸引操作，成人吸引管應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的一半，吸引時間應(yīng)少于15 s。常規(guī)消毒措施：（1）手衛(wèi)生：手衛(wèi)生是有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率、防止病菌傳播的最為經(jīng)濟(jì)有效的措施［6］。護(hù)理人員在從事患者護(hù)理過程中，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格按“七步洗手法”洗手，避免交叉感染。尤其是吸痰時應(yīng)注意吸痰前后洗手并戴好無菌手套。（2）空氣消毒：綜合ICU病室封閉，細(xì)菌交叉感染發(fā)生率較高。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)做好每日空氣消毒工作，定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)。嚴(yán)格執(zhí)行探視規(guī)定，避免外來人員出入引發(fā)VAP。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并記錄2組患者機(jī)械通氣時間、住院時間以及VAP的發(fā)生情況。VAP診斷參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會及呼吸病學(xué)分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》［7］：（1）體溫（＜36℃或＞38℃）或外周血白細(xì)胞計數(shù)（＜4× 109/L或＞10×109/L）異常；（2）X線檢查可見新發(fā)或進(jìn)展性浸潤陰影；（3）起病后支氣管、氣管內(nèi)有膿性分泌物；符合以上條件并排除肺水腫、肺結(jié)核、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞等疾病。計算VAP感染率=VAP感染例數(shù)/總例數(shù)×100%，千日感染率=VAP感染例數(shù)/使用呼吸機(jī)日數(shù)×1000‰。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件處理，2組間機(jī)械通氣時間、住院時間比較采用t檢驗，VAP感染率比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 試驗組和對照組的一般資料

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較試驗組和對照組的一般資料見表1。

2.2 2組機(jī)械通氣時間、住院時間和VAP感染率比較試驗組機(jī)械通氣時間、住院時間和VAP感染率顯著低于對照組（P＜0.05）。試驗組和對照組的千日感染率分別為13.47‰和27.94‰，見表2。

表2 2組機(jī)械通氣時間、住院時間和VAP感染率比較

3 討論

集束化干預(yù)策略是一種根據(jù)危重癥臨床基礎(chǔ)情況所制定的一系列綜合實踐方案?？筛鶕?jù)科室設(shè)備、人員配置、病菌類別等條件制定因地制宜的具體方案。每個國家、地區(qū)的VAP集束化干預(yù)策略均有差異，國內(nèi)目前也尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2011年美國醫(yī)改中心率先公布VAP集束干預(yù)策略，包括抬高床頭、每日喚醒、口腔護(hù)理、預(yù)防深靜脈血栓和應(yīng)激性潰瘍等19項措施［8］。隨后在此基礎(chǔ)上，美國疾病預(yù)防控制中心又增加了手衛(wèi)生措施［9］。2008年，加拿大重癥監(jiān)護(hù)委員會重新修訂“預(yù)防VAP臨床實踐指南”，將其修訂為包含位置、物理性和藥理性三大策略［10］。預(yù)防VAP的集束干預(yù)策略針對的不僅僅是一個環(huán)節(jié)，而是對機(jī)械通氣患者可能引發(fā)VAP的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)性干預(yù)。若只簡單針對一個環(huán)節(jié)或?qū)γ總€環(huán)節(jié)僅進(jìn)行間斷性干預(yù)，則不會產(chǎn)生明顯的臨床預(yù)防效果。

本研究中針對VAP的集束干預(yù)策略涉及一般性護(hù)理、氣道管路護(hù)理和常規(guī)消毒三方面共12項內(nèi)容，包括：抬高床頭、口腔護(hù)理、胸部物理治療、每日喚醒、常規(guī)換藥、定期更換呼吸機(jī)管路、氣道濕化、人工吸痰、手衛(wèi)生和空氣消毒。通過與常規(guī)氣管護(hù)理措施相比，發(fā)現(xiàn)實施集束干預(yù)策略患者的機(jī)械通氣時間和住院時間顯著減少，且VAP感染率和千日感染率顯著降低，具有臨床實際意義。集束化干預(yù)策略針對VAP預(yù)防有一定的臨床效果，國內(nèi)外多項研究也已得到證實。但在實施過程中，也不能忽視那些依從性和持續(xù)性問題，如床頭抬高時患者不易入睡，一系列措施增加醫(yī)護(hù)人員工作量等［11-12］。因此，在以后的工作中不僅要不斷完善集束干預(yù)措施，還更需關(guān)注患者及醫(yī)護(hù)人員的依從性問題，采用綜合性手段加強(qiáng)管理，保證措施實施的持續(xù)性，最終降低VAP的發(fā)生。

綜上所述，集束化干預(yù)措施可有效降低ICU中VAP的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時間和住院時間。

［1］呂銳，陀子能，袁炳斌，等.重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的因素與對策［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，15（1）：147-148.

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［5］劉愛玲.每日喚醒在機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2009，49（35）：99-100.

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［12］張愛陽，石崛，林青.品管圈管理在提高護(hù)理人員抬高床頭30°～45°準(zhǔn)確率中的應(yīng)用［J］.右江醫(yī)學(xué)，2014，42（6）：689-692.

（楊秀梅編輯）

Clinical Effect of Clustered Intervention on Prevention and Control of Ventilator-associated Pneum onia in Integrated ICU

LIN Zhenfeng，CHEN Lianfang，ZHUCailan，WUWenyu
（Departmentof InternalMedicine ICUThe CentralPeople'sHospitalof Zhanjiang，Zhanjiang524037，China）

Objective：Toexplore theeffectofclustered intervention on prevention and controlofventilator-associated pneumonia（VAP）in integrated ICU.M ethods：A total of 100 patients with mechanical ventilation in ICU were random ly divided into experimental group and control group，50 patients in each group.The experimental group

clustered intervention such as nursing，airway management and routine disinfection，while the control group received routine tracheal nursing measures.The ventilation time，hospitalization timeand infection rateofVAPwere compared between the two groups.Result：The ventilation time，hospitalization time and infection rate of VAP in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.Conclusion：The clustered intervention can effectively reduce the incidenceofVAP in ICU，and shorten the timeofmechanical ventilation and hospitalization.

clustered intervention；ventilator-associated pneumonia；ICU

R563.1

A

1008-2344（2017）03-0272-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.03.027

2016-12-12