韓連秀，楊江華，杜志祥

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院感染科，安徽蕪湖241001）

彌漫性泛細(xì)支氣管炎1例誤診的病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

韓連秀，楊江華*，杜志祥

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院感染科，安徽蕪湖241001）

目的：通過報(bào)道1例彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）誤診的臨床病例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)DPB的臨床特點(diǎn)及診治方案，從而來提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。方法：報(bào)道1例患者初步診斷為亞急性粟粒性肺結(jié)核，經(jīng)多次，多家醫(yī)院診治，癥狀改善不明顯。后經(jīng)肺活檢，病理學(xué)證實(shí)為DPB；并搜集相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果：患者最后經(jīng)病理確診為DPB，予以紅霉素治療，患者病情好轉(zhuǎn)。結(jié)論：DPB的臨床特征與CT表現(xiàn)與亞急性粟粒性肺結(jié)核極其相似，容易誤診和漏診，需要病理學(xué)加以鑒別。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎；誤診；粟粒性肺結(jié)核

彌散性泛細(xì)支氣管炎（diffuse panbronchiolitis，DPB）是一種以呼吸性細(xì)支氣管為主要病變部位，病因不明的慢性氣道炎癥性疾病。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽、咳痰和活動(dòng)時(shí)呼吸困難，多伴有慢性非過敏性副鼻竇炎。主要見于東亞國家，包括日本、韓國和中國［1］。但由于我國對(duì)該疾病的報(bào)道較少，認(rèn)識(shí)不足，容易導(dǎo)致漏診和誤診。因此加深對(duì)DPB的了解，能提高確診率，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。DPB的預(yù)后很好，大環(huán)內(nèi)酯類藥物不僅能改善其預(yù)后還能治愈DPB［2］。

1 病例報(bào)道

1.1 病史回顧患者王某某，男，58歲，因“間斷性咳嗽、咳痰伴低熱、盜汗30余年，再發(fā)半年”入院，患者30年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏液痰或黃色膿痰，伴痰中帶血，量不多，為鮮紅色血絲痰，伴低熱、盜汗，無明顯胸悶及呼吸困難，先后多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗感染（具體用藥不詳）等對(duì)癥支持處理后，癥狀仍有反復(fù)，遂于2013年5月23日開始就診于我院門診，檢查胸部CT示：（1）兩肺病變，考慮結(jié)核可能性大，其他性質(zhì)待排，建議治療后復(fù)查；（2）縱膈多發(fā)小淋巴結(jié)。門診診斷為“粟粒性肺結(jié)核”，予以利福平、異煙肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺聯(lián)合抗結(jié)核治療，期間多次門診隨訪，癥狀仍未見明顯緩解，半年前無明顯誘因下再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰顏色不定，白黏痰及淡黃色膿痰交替出現(xiàn)，量不多，易咳出，經(jīng)抗感染治療后癥狀可緩解，但癥狀易反復(fù)，2014年6月20日至2015年12月3日入住我院感染科接受治療。2014年7月2日胸部CT示：（1）兩肺病變，較2013年5月23日胸部CT部分病灶稍吸收縮小，部分稍大、增多；（2）雙側(cè)胸膜增厚。病程中患者神志清楚，精神一般，飲食、睡眠可，大小便正常，體重有輕度減輕（具體不詳）。既往患有2型糖尿病病史，予二甲雙胍、阿卡波糖降糖處理，現(xiàn)血糖控制一般，無高血壓病及冠心病病史，否認(rèn)乙肝、傷寒等病史，無慢性非過敏性副鼻竇炎病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無藥物及食物過敏史，正常預(yù)防接種疫苗。無類似家族史。入院后查體：T：37.8℃P：80次/min，R：18次/min，BP：130/70 mmHg，體型消瘦，扁桃體無腫大，頸靜脈無怒張，雙下肺呼吸音粗并可聞及少許濕性啰音，心率80次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及額外心音及心包摩擦音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無浮腫，病理征陰性。

1.2 診療經(jīng)過多次住院期間完善相關(guān)檢查：如大小便常規(guī)、血常規(guī)、血沉（ESR）、肝腎功能、CRP、痰培養(yǎng)、痰找抗酸桿菌、T-SPOT及腫瘤標(biāo)記物等相關(guān)檢查，其中血常規(guī)中的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞偶有升高，紅細(xì)胞、血紅蛋白及血小板基本處于正常范圍之內(nèi)，血常規(guī)總體變化趨于平穩(wěn)，見表1。血生化中CRP、ESR明顯高于正常值，肝腎功能未見明顯異常，總體趨勢(shì)也較平穩(wěn)，見表2。間斷監(jiān)測(cè)部分腫瘤標(biāo)記物，如糖類抗原199、糖類抗原125雖高于正常值，結(jié)合患者臨床癥狀及相關(guān)檢查，可排除相關(guān)胰腺癌等癌癥可能，且住院期間監(jiān)測(cè)的部分腫瘤標(biāo)記物的值并沒有一直上升的趨勢(shì)，高低不等，也不排除非腫瘤性的炎癥所致，見表3。另外T-SPOT檢測(cè)陽性，說明有結(jié)核分枝桿菌感染的可能，但不能確定是否處于活動(dòng)期。因痰培養(yǎng)、痰找抗酸桿菌均為陰性。2015年5月6日胸部CT示：（1）兩肺結(jié)核復(fù)查，與2015年1月23日胸部CT比較兩肺下葉部分病灶稍進(jìn)展，余大致相仿；（2）雙側(cè)胸膜增厚、粘連。因予以異煙肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺繼續(xù)聯(lián)合抗結(jié)核效果不佳，考慮耐藥性肺結(jié)核可能性大，遂改變治療方案，予以抗耐藥肺結(jié)核治療為主，聯(lián)合氨溴索化痰，哌拉西林舒巴坦抗感染，還原性谷胱甘肽護(hù)肝等對(duì)癥支持處理，繼續(xù)規(guī)律抗結(jié)核治療1年后，癥狀仍有反復(fù)。2015年12月11日胸部CT示：（1）兩肺彌漫性支氣管炎，伴細(xì)支氣管擴(kuò)張；（2）縱膈內(nèi)見輕度腫大淋巴結(jié)；（3）雙側(cè)胸膜輕度增厚。見圖1、圖2。2015年12月23日在胸腔鏡下行右肺活檢，病理結(jié)果見圖3。予以紅霉素治療，患者病情好轉(zhuǎn)。2016年6月23日復(fù)查胸部CT示肺部病變較前明顯緩解，見圖1、圖2。

表1 患者連續(xù)的血常規(guī)檢查

表2 患者連續(xù)的血液生化檢查

表3 患者連續(xù)的血液腫瘤標(biāo)記物檢查

從圖3A、B、C可見病變主要累及終末細(xì)支氣管、呼吸細(xì)支氣管，累及管壁全層，慢性炎細(xì)胞浸潤，細(xì)支氣管間肺組織較正常，繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張和末梢氣腔的過度膨脹。從圖3A1、B1、C1可見右中肺細(xì)支氣管黏膜及壁層有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，細(xì)支氣管腔有黏液、單核細(xì)胞及少數(shù)中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞細(xì)支氣管全壁炎，細(xì)支氣管壁及肺間質(zhì)內(nèi)有成片的泡沫細(xì)胞及慢性炎細(xì)胞浸潤。從圖3D、E、F可見肺組織的彈力纖維呈細(xì)絲狀，有分支，富有彈性，排列有序，未侵入到附近肺組織。彈力纖維是肺內(nèi)支氣管及肺泡結(jié)構(gòu)的主要骨架，在維持正常肺泡結(jié)構(gòu)和功能中起重要作用。HE染色時(shí)，彈力纖維呈粉色。

圖1肺部CT檢查之肺窗

圖2肺部CT檢查之縱隔窗

圖3患者肺組織病理學(xué)檢測(cè)（HE/彈力纖維染色×40、×100、×400）

2 分析

在我國，對(duì)于DPB缺乏確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此更容易造成誤診，尤其是粟粒性肺結(jié)核，與DPB的癥狀及其相似，但粟粒型肺結(jié)核全身中毒癥狀重，常伴有高熱，CT表現(xiàn)為粟粒樣結(jié)節(jié)影，有大小均勻、密度均勻及分布均勻等特點(diǎn)［3］。肺結(jié)核支氣管播散亦可有樹芽征，不易區(qū)分，抗結(jié)核治療對(duì)DPB的效果并不顯著，DPB的HRCT典型表現(xiàn)：顆粒性小結(jié)節(jié)分布于兩肺野，小結(jié)節(jié)間相對(duì)獨(dú)立，可出現(xiàn)雙軌征、樹芽征，本病例中缺少冷凝集試驗(yàn)、肺功能及血?dú)夥治鰴z查，不能很好地為DPB提供診斷依據(jù)，并且多次CT平掃+增強(qiáng)，都提示為粟粒性肺結(jié)核，這也是本病例誤診的原因之一。肺組織病理活檢能確診不典型的DPB，用HE染色聯(lián)合免疫組化方法，將病理切片在不同倍數(shù)的顯微鏡下觀察肺組織病理學(xué)特點(diǎn)：在呼吸性細(xì)支氣管區(qū)域有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致細(xì)支氣管，呼吸性細(xì)支氣管管壁增厚，甚至肉芽組織增生導(dǎo)致管腔狹窄、阻塞；肺泡的間質(zhì)和間隔之間可見泡沫樣改變，可引起末梢腔過度膨脹及繼發(fā)性的支氣管擴(kuò)張。其突出的臨床表現(xiàn)是咳嗽、咳痰和活動(dòng)后氣促。嚴(yán)重者可導(dǎo)致慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭。此外還應(yīng)用彈力纖維染色鑒別肺部腫瘤。

3 討論及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

對(duì)于DPB病因的認(rèn)識(shí)并不十分不清楚，DPB有明顯的人種易感性，與多種人類白細(xì)胞抗原（HLA）有關(guān)聯(lián)［4］。目前我國參考較多的是日本厚生省1998年第二次修訂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，DPB臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中必須項(xiàng)目包括：（1）持續(xù)性的咳嗽、咳痰及活動(dòng)時(shí)呼吸困難；（2）部分合并有慢性副鼻竇炎或有既往史；（3）胸部X線可見兩肺彌漫性散在分布的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影或胸部CT見兩肺彌漫性小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影。參考項(xiàng)目包括：（1）胸部聽診聞斷續(xù)性濕啰音；（2）FEV1/FVC低于70%及PaO2＜80 mmHg；（3）血清冷凝集試驗(yàn)效價(jià)≥1∶64。臨床診斷：確診。必須項(xiàng)目（1）、（2）、（3），加上參考項(xiàng)目中的2項(xiàng)以上。誤診原因可能為：患者既往無慢性副鼻竇炎病史，且癥狀及影像學(xué)檢查，都支持粟粒性肺結(jié)核的診斷；未進(jìn)行冷凝集、肺功能及血?dú)夥治龅葏⒖柬?xiàng)目檢查。經(jīng)一般的抗結(jié)核藥物治療1年后，患者病情未見明顯緩解，但影像學(xué)及T-SPOT檢查仍支持粟粒性肺結(jié)核的診斷，于是考慮患者可能為耐藥肺結(jié)核感染，改變治療方案，以抗耐藥肺結(jié)核為主，抗耐藥治療1年后，患者病情癥狀并未見明顯緩解。很多疾病與DPB的臨床表現(xiàn)相似［6］：其中較常見的有：（1）粟粒性肺結(jié)核：主要在HRCT表現(xiàn)為小葉間隔增厚，血管結(jié)節(jié)狀不規(guī)則變形如小樹芽，可見排扣狀葉間裂，但DPB的小結(jié)節(jié)影呈小葉中心性分布，結(jié)節(jié)距胸膜面約2～4mm，或位于支氣管血管束分支末端周圍等。（2）慢性支氣管炎：慢性支氣管炎也是最容易和DPB混淆的疾病之一，CT突出表現(xiàn)是可見肺氣腫、肺大皰、支氣管壁增厚，合并小葉性肺炎和間質(zhì)纖維化，但與DPB的彌漫性小結(jié)節(jié)不同。（3）彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌：CT表現(xiàn)與DPB也非常相似，與DPB不同的是小結(jié)節(jié)可有融合，并伴有小葉間隔增厚。另肺癌腫瘤標(biāo)記物可升高，而DPB的腫瘤標(biāo)記物可正常。國內(nèi)目前DPB病例報(bào)道少，可能主要與醫(yī)師對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，DPB患者常被誤診為以上慢性呼吸道疾病。因此，提高臨床醫(yī)生對(duì)DPB的臨床癥狀的認(rèn)識(shí)很重要［7］。有報(bào)道稱，大環(huán)內(nèi)酯類藥物有可以降低氣道黏液分泌和減少氣道嗜中性粒細(xì)胞的積累，減少巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞黏附分子或細(xì)胞因子表達(dá)的作用。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素還具有免疫調(diào)節(jié)的優(yōu)點(diǎn)，在治療DPB中起著關(guān)鍵作用［8］。阿奇霉素對(duì)DPB的治療更具優(yōu)勢(shì)，阿奇霉素可有效改善DPB患者的肺功能和胸部CT表現(xiàn)，阻止病變進(jìn)展，改善預(yù)后，可作為首選。以阿奇霉素0.5 g/d治療，最初7～15 d采用靜脈給藥，后改為口服，療程4～54個(gè)月，平均療程為（20.7±8.3）個(gè)月，3個(gè)月后可改為每周服3 d停4 d［7］。嚴(yán)重者可予以聯(lián)合適量的糖皮質(zhì)激素治療，可改善需長期治療DPB患者的預(yù)后。日本的治療指南對(duì)初期患者的建議是：經(jīng)6個(gè)月治療恢復(fù)正常者可予以停藥；對(duì)DPB進(jìn)展期患者，需經(jīng)2年治療病情穩(wěn)定后即可停藥，停藥后復(fù)發(fā)者可再用藥［9］。

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A Case ReportofM isdiagnosisof Diffuse Panbronchiolitisand Literature Review

HAN Lianxiu，YANG Jianghua*，DU Zhixiang
（Departmentof Infection Diesease，Yijishan Hospital，Wannan MedicalCollege，Wuhu 241001，China）

Objective：To summarize the clinical features，diagnosis and treatment of diffuse panbronchiolitis（DPB）by one case report ofmisdiagnosed DPB，and to improve the understanding of the disease.Methods：One patientwas initially diagnosed with subacutemiliary tuberculosis，while the symptomswere not improved after repeated diagnosis and treatment inmany hospitals.Then，after lung biopsy，the case was confirmed as DPB.Results：The patient was finally diagnosed as DPB and treated with erythromycin.After treatment，the symptoms were improved significantly.Conclusions：The clinical features and CT imaging of DPB are very similar to those of subacute miliary tuberculosis，which are easily misdiagnosed and missed.Lung biopsy is very necessary and important in the differentialdiagnosisofDPB and subacutemiliary tuberculosis.

diffuse panbronchiolitis；misdiagnosis；military tuberculosis

R563.1

A

1008-2344（2017）03-0244-04

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.03.020

2016-11-19

（吳迪編輯）

楊江華（1972—），男（漢），副主任醫(yī)師，研究方向：感染與免疫.E-mail：yjhpath@163.com