齊丹丹，周思宇，陳鵬

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科，吉林長(zhǎng)春130033）

地氟烷與七氟烷對(duì)老年全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的比較

齊丹丹，周思宇，陳鵬*

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科，吉林長(zhǎng)春130033）

目的：比較地氟烷與七氟烷對(duì)老年全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：選擇擇期全身麻醉下開腹手術(shù)患者80例，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為地氟烷組和七氟烷組，每組40例。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg，丙泊酚1～2mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg誘導(dǎo)。2組術(shù)中分別以地氟烷或七氟烷維持麻醉，均將術(shù)中MAC值維持在1.2～1.4。分別記錄患者術(shù)前，術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h的簡(jiǎn)易智力精神狀態(tài)檢測(cè)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）評(píng)分。結(jié)果：2組患者術(shù)前MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組患者術(shù)后1 h、6 h的MMSE評(píng)分均較術(shù)前顯著下降（P＜0.05），地氟烷組患者術(shù)后12 h MMSE評(píng)分基本恢復(fù)至術(shù)前水平。七氟烷組患者術(shù)后12 h MMSE評(píng)分均較術(shù)前顯著下降（P＜0.05），術(shù)后24 h基本恢復(fù)至術(shù)前水平。2組患者M(jìn)MSE評(píng)分在術(shù)后1 h、6 h、12 h比較，地氟烷組患者M(jìn)MSE評(píng)分高于七氟烷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：老年患者采用地氟烷維持麻醉術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)較七氟烷維持麻醉明顯加快。

地氟烷；七氟烷；術(shù)后認(rèn)知功能

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）常見于老年患者經(jīng)歷復(fù)雜手術(shù)或急診手術(shù)之后，可表現(xiàn)為認(rèn)知功能的異常，記憶的缺損或減退，人格以及社會(huì)整合能力改變等。目前原因呈多樣化，致病機(jī)制不明確，可能與老年患者的自身各項(xiàng)生理機(jī)能減退、全麻藥物使用種類和劑量、術(shù)中老年患者血流動(dòng)力學(xué)明顯改變等因素有直接關(guān)系。目前老年患者采用何種麻醉方法和何種藥物維持術(shù)中麻醉對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能影響小的分歧較大［1］。而地氟烷作為血?dú)夥峙湎禂?shù)最小的吸入麻醉藥，可控性強(qiáng)；同時(shí)，地氟烷的油／氣分配系數(shù)是18.7，血液組織溶解度較低［2］，麻醉的誘導(dǎo)及蘇醒都較迅速，適用于老年患者。同時(shí)地氟烷麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響目前研究較少［3］。本研究擬比較應(yīng)用地氟烷或七氟烷維持麻醉，對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)的影響，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2013年3月至2014年9月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院經(jīng)診斷需要進(jìn)行腹腔手術(shù)的80例老年患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，地氟烷組和七氟烷組，每組40例。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，男41例，女39例，年齡60～85歲，體重指數(shù)正常，患者無(wú)精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者人格異常；患者術(shù)前無(wú)嚴(yán)重的視覺及聽覺障礙、認(rèn)知功能障礙、簡(jiǎn)易智力精神狀態(tài)檢測(cè)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）＜25分或術(shù)前MMSE測(cè)試不能依從者；無(wú)不適合麻醉的肝腎功能障礙的患者。采用目前研究老年人POCD最常用的方法［4］，也是最有影響力的方法即MMSE量表評(píng)分法評(píng)估入組患者麻醉后認(rèn)知功能改變程度［5］。2組患者的性別、年齡、體重、BMI情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者的性別、年齡、體重、BMI（x±s）

1.2 麻醉方法患者進(jìn)入手術(shù)室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、血壓、心電圖。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.03mg/ kg、舒芬太尼0.5μg/kg，丙泊酚1～2mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg，插管后機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量為（8～10）ml/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓（PctCO2）在35～45之間。麻醉維持采用全吸入方式，地氟烷組吸入地氟烷，七氟烷組吸入七氟烷，術(shù)中維持MAC值在1.2～1.4，術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況追加維庫(kù)溴銨0.05mg/kg維持肌松，術(shù)中不使用椎管阻滯、不吸入氧化亞氮。手術(shù)結(jié)束前20min減少吸入麻醉藥濃度，調(diào)整MAC不低于0.8，手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止吸入麻醉藥，將氧流量調(diào)至5 L/min，當(dāng)MAC為0.2以下并且患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)靜注新斯的明1mg加阿托品0.5mg拮抗殘余肌松作用。當(dāng)患者恢復(fù)自主呼吸后，呼喚患者1次/min，待患者意識(shí)清晰，反射活動(dòng)恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管?；颊咚突豂CU后，麻醉醫(yī)師與ICU護(hù)士交接注意事項(xiàng)，術(shù)后1、6、12、24、48 h由固定麻醉醫(yī)師評(píng)估MMSE分值。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)術(shù)中應(yīng)用多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者在T1（麻醉開始），T2（插管），T3（手術(shù)開始切開皮膚），T4（手術(shù)結(jié)束縫合皮膚），T5（拔管）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、心電圖、SpO2以及PctCO2；觀察記錄患者手術(shù)結(jié)束至術(shù)后清醒時(shí)間。觀察患者術(shù)前及術(shù)后1、6、12、24、48 h患者認(rèn)知功能MMSE的變化。記錄蘇醒期躁動(dòng)、嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)結(jié)束至術(shù)后清醒時(shí)間比較地氟烷組為（8.2±4.6 min），七氟烷組為（12.3±5.0 min），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR的比較組間同一時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各時(shí)點(diǎn)MAP和HR與麻醉前（數(shù)值與T1相等）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2、3。

表2 2組患者M(jìn)AP比較（x±s，mmHg）

表3 2組患者HR比較（x±s，次/min）

2.3 2組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較2組患者術(shù)前MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 h、6 h MMSE評(píng)分均較術(shù)前顯著下降（P＜0.05），地氟烷組患者術(shù)后1 h、6 h MMSE評(píng)分較術(shù)前顯著下降（P＜0.05），術(shù)后12 h基本恢復(fù)至術(shù)前水平。七氟烷組患者術(shù)后1 h、6 h、12 h MMSE評(píng)分均較術(shù)前顯著下降（P＜0.05），術(shù)后24 h基本恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后1 h、6 h、12 h地氟烷組MMSE評(píng)分高于七氟烷組（P＜0.05）。見表4。

2.4 其他比較2組心電圖（ECG）、血氧飽和度（Sp O2）、PctC O2以及不良反應(yīng)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2組患者術(shù)前、術(shù)后MMSE評(píng)分變化比較

3 討論

POCD表現(xiàn)為記憶缺損、視覺和聽覺受損，以及社會(huì)行為的障礙，還可表現(xiàn)為焦慮、激動(dòng)、抑郁等行為的改變。研究表明手術(shù)和全身麻醉會(huì)明顯影響老年患者認(rèn)知功能［6］，更有少數(shù)患者在術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間仍存在POCD。目前對(duì)POCD的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確。對(duì)POCD的相關(guān)因素研究也還只停留在發(fā)病機(jī)制和病因上。但是，國(guó)內(nèi)外均有研究表明，麻醉藥物和老齡是POCD發(fā)生的明確的危險(xiǎn)因素［7］。石勝馳等［8］研究指出吸入麻醉藥產(chǎn)生的效應(yīng)有可能對(duì)細(xì)胞功能產(chǎn)生深刻的影響，如：改變mRNA和蛋白表達(dá)水平，對(duì)細(xì)胞的囊泡釋放和神經(jīng)遞質(zhì)等產(chǎn)生影響，從而對(duì)大腦的功能產(chǎn)生影響。有研究表明麻醉和手術(shù)是POCD發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，尤其是吸入麻醉藥可引起患者的認(rèn)知功能下降，但具體機(jī)制目前仍未完全闡明，可能與β淀粉樣蛋白的積聚、神經(jīng)炎癥、神經(jīng)元內(nèi)鈣失衡、突觸可塑性下降以及一氧化氮的改變等有關(guān)［3］。

因病因及機(jī)制暫不清楚，故臨床工作中如何最大化避免POCD的發(fā)生，對(duì)臨床工作意義重大。地氟烷為新型鹵素吸入麻醉劑，特點(diǎn)是血?dú)夥峙湎禂?shù)和血液組織溶解度較低，可以快速調(diào)節(jié)麻醉深度，麻醉誘導(dǎo)快且蘇醒迅速。本研究采用國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用、判斷POCD最有影響力的MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］，對(duì)術(shù)中使用地氟烷或七氟烷維持麻醉深度的老年患者進(jìn)行術(shù)后評(píng)估，借此評(píng)價(jià)兩種吸入麻醉劑在老年患者POCD影響方面的優(yōu)劣。結(jié)果顯示2組患者術(shù)前MMSE評(píng)分無(wú)明顯差異，術(shù)后1 h、6 h MMSE評(píng)分均較術(shù)前顯著下降，下降幅度大于2分，這說明2組患者在經(jīng)過吸入麻醉維持后短時(shí)對(duì)認(rèn)知功能均有影響。原因可能是老年人大腦的儲(chǔ)備能力下降，吸入麻醉藥可能通過拮抗NMDAR（N-甲基-D-天冬氨酸受體）以及興奮γ-氨基丁酸受體（GABAAR）干擾神經(jīng)元以及突觸發(fā)育內(nèi)環(huán)境，誘導(dǎo)神經(jīng)毒性作用，導(dǎo)致大腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡，影響突觸可塑性，最終造成認(rèn)知功能的損害［8］。同時(shí)本研究結(jié)果顯示2組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比無(wú)明顯差異，這也排除了由于低血壓、乏氧等因素產(chǎn)生POCD的原因。結(jié)果同時(shí)顯示地氟烷組患者術(shù)后MMSE評(píng)分12 h基本恢復(fù)至術(shù)前水平，而七氟烷組患者M(jìn)MSE評(píng)分恢復(fù)至術(shù)前水平時(shí)間大于12 h。同時(shí)地氟烷組術(shù)后1 h、6 h、12 h MMSE評(píng)分明顯高于七氟烷組水平。這說明術(shù)中采用地氟烷麻醉維持對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能改變可能較輕，且出現(xiàn)認(rèn)知功能改變后恢復(fù)較快?；颊呤中g(shù)結(jié)束至術(shù)后清醒時(shí)間地氟烷組較七氟烷組明顯縮短也間接證實(shí)這一結(jié)果。原因可能是地氟烷的血?dú)夥峙湎禂?shù)和組織的溶解率較低，麻醉誘導(dǎo)和蘇醒迅速，藥物攝入和排出迅速，體內(nèi)的藥物代謝率低，這些藥理特點(diǎn)NMDAR以及興奮GABAAR影響較?。?］，故對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能影響較七氟烷小。同時(shí)，由于地氟烷麻醉較七氟烷麻醉患者蘇醒更快，從而使患者術(shù)后在作息時(shí)間紊亂、心理因素等方面能夠更快恢復(fù)至術(shù)前水平，可能也是原因之一。

本研究的結(jié)果表明，使用兩種吸入麻醉藥后，老年人在術(shù)后都存在短時(shí)間的POCD，但地氟烷麻醉較七氟烷麻醉對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能影響較輕且恢復(fù)的更快。

［1］Harman D.Aging：overview［J］.Ann NY Acad Sci，2001，928：11-21.

［2］杭燕南.地氟烷的藥理和臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.上海醫(yī)學(xué)，2010，33（4）：298-303.

［3］陳玢，鄭暉.吸入麻醉藥與術(shù)后認(rèn)知功能障礙關(guān)系的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（10）：1850-1852.

［4］張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)［M］.2版.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2003，33-39.

［5］汪惠文，楊麗芳，熊利澤，等.不同量表評(píng)估全麻后老年病人早期認(rèn)知功能意義的比較［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2001，39（3）：459-461.

［6］曹曉陽(yáng).老年患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙的觀察［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2006，27（3）：43-44.

［7］張睿，宋春雨.臨床麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響概述［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)進(jìn)修雜志，2013，36（12）：69-71.

［8］石勝馳.術(shù)后認(rèn)知功能障礙與吸入麻醉藥的關(guān)系［A］.2009年西部麻醉學(xué)術(shù)論壇論文匯編［C］，2009.

［9］許鏗，王卡，李建等，老年手術(shù)病人七氟烷MAC-BAR的變化［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30（12）：1642-1644.

Comparison of the Effects of Desflurane and Sevoflurane on Postoperative Cognitive Function in Elderly Patientsw ith GeneralAnesthesia

QIDandan，ZHOUSiyu，CHENPeng*
（DepartmentofAnesthesiology，China-Japan Union Hospital，Jilin University，Changchun 130033，China）

Objective：To compare the effects of desflurane and sevoflurane on postoperative cognitive function in elderly patientswith general anesthesia.Methods:A total of 80 cases of open surgery under general anesthesia were selected，were classed as ASA I-II，and were divided into desflurane group and sevoflurane group by random number table，40 cases in each group.Midazolam 0.03 mg/kg，sufentanil 0.5μg/kg，propofol 1-2 mg/kg，vecuronium bromide 0.1 mg/kg were intravenousy injected to induce anesthesia.Anesthesia were maintained with intraoperatively desflurane or sevoflurane，and the intraoperative MAC value maintained at1.2-1.4.The scores ofMini-Mental State Examination（MMSE）were recorded before operation and at1 h，6 h，12 h，24 h and 48 h after operation.Results:There was no significant difference in MMSE score between the two groups before operation（P＞0.05）.MMSE scores of the two groups at 1 h and 6 h after operation were significantly lower than those before operation（P＜0.05）.MMSE scores in desflurane group recovered to preoperative level at 12 h after operation，while MMSE scores of sevoflurane group was basically restored to preoperative levelat 24 h after operation.MMSE scores in desflurane group at1 h，6 h and 12 h after operation were significant higher than those in sevoflurane group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion:The recovery of cognitive function after anesthesia maintenance with desflurane in elderly patients is significantly faster than thatofsevoflurane.

desflurane；sevoflurane；postoperative cognitive function

R614.2

A

1008-2344（2017）03-0218-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.03.010

2016-11-06

（吳迪編輯）

陳鵬（1971—），男（漢），教授，研究方向：臨床麻醉學(xué)研究.E-mail：287408705@qq.com