毛立亭, 盛 煒, 于洪亮

(1. 山東省淄博市第四人民醫(yī)院 整形外科, 山東 淄博, 255000;2. 解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)保障部基礎(chǔ)研究所創(chuàng)面治療中心, 北京, 100000;3. 山東省淄博市中心醫(yī)院 整形外科, 山東 淄博, 255000)

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擴(kuò)張皮膚組織在頭面頸部整形修復(fù)中的應(yīng)用

毛立亭1, 盛 煒2, 于洪亮3

(1. 山東省淄博市第四人民醫(yī)院 整形外科, 山東 淄博, 255000;2. 解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)保障部基礎(chǔ)研究所創(chuàng)面治療中心, 北京, 100000;3. 山東省淄博市中心醫(yī)院 整形外科, 山東 淄博, 255000)

皮膚擴(kuò)張; 整形; 修復(fù)

頭面頸部色素痣、瘢痕、血管瘤以及創(chuàng)傷性組織缺損等修復(fù)對(duì)局部質(zhì)地、色澤都有較高的要求，在去除病變的同時(shí)，還要提高手術(shù)的美容效果[1-2]。傳統(tǒng)的皮片游離移植術(shù)雖能對(duì)局部組織進(jìn)行修復(fù)，但難以滿足患者對(duì)于美的要求。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是通過在皮下置入擴(kuò)張器，對(duì)表面皮膚產(chǎn)生壓力，利用新增的皮膚對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)[3-4]。作者應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張器在不同部位行皮膚軟組織擴(kuò)張結(jié)合二期手術(shù)修復(fù)頭面頸部皮膚缺損，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月—2014年8月本院行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療面頸部病灶的患者86例，所有患者無心肺等重要臟器功能不全，無精神及智力方面疾病，不伴有其他惡性疾病(血液病、惡性腫瘤等)，無自身免疫性疾病。根據(jù)患者接受的手術(shù)方式不同分為兩組。對(duì)照組患者采用非定向擴(kuò)張器治療，共42例，其中男20例，女22例，年齡8～53歲，平均20.5±7.5歲; 燒傷后瘢痕33例，外傷后瘢痕2例，感染導(dǎo)致瘢痕1例，毛細(xì)血管畸形4例，色素痣2例; 瘢痕大多呈不規(guī)則片狀，最小3 cm×3 cm, 最大20 cm×18 cm; 瘢痕部位在頭面部36例，頸部6例，均為單側(cè)瘢痕。觀察組采用定向擴(kuò)張器治療，共44例，其中男21例，女23例，年齡7～52歲，平均21.3±7.7歲; 燒傷后瘢痕34例，外傷后瘢痕1例，感染導(dǎo)致瘢痕2例，毛細(xì)血管畸形5例，色素痣2例; 瘢痕大多呈不規(guī)則片狀，最小3 cm×4 cm, 最大19 cm×19 cm; 瘢痕部位在頭面部37例，頸部7例，均為單側(cè)瘢痕。2組患者在年齡、性別、病變部位、大小等構(gòu)成方面無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

手術(shù)分2期進(jìn)行, Ⅰ期以擴(kuò)張器置入及皮膚擴(kuò)張為主，根據(jù)需要采取不同的麻醉方式，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估需要修復(fù)的形狀、大小，選擇合適的擴(kuò)張器，手術(shù)切口常選擇正常組織與修復(fù)部位邊緣，注意選擇切口的隱蔽性，同時(shí)有利于擴(kuò)張器的置入，方便注水。擴(kuò)張器置入時(shí)要注意層次，一般以血管較少容易剝離的層次為主要的埋植層次，面部置于SMAS筋膜淺層，頸部常置入頸闊肌的淺層，注意剝離的腔隙略大于擴(kuò)展器面肌，有利于擴(kuò)張器完整的置入、平展，置入時(shí)還應(yīng)注意確切止血。采用內(nèi)置式注射壺埋入遠(yuǎn)離擴(kuò)張器部位的皮下，放置負(fù)壓引流，分層縫合切口，局部加壓包扎，避免術(shù)后出血、血腫[5-6]。術(shù)后24 h更換敷料，待負(fù)壓引流管引流出淡黃色液體后，可考慮拔除引流管，一般留置時(shí)間為3～5 d。術(shù)后常規(guī)抗感染治療3 d, 術(shù)后若出現(xiàn)高熱、劇烈頭痛、呼吸不暢等情況，應(yīng)及時(shí)打開包扎處，明確原因后，對(duì)癥處理。擴(kuò)張期一般待切口愈合后注水?dāng)U張，自擴(kuò)張器植入術(shù)后到擴(kuò)張后皮瓣修復(fù)頭面頸部病灶術(shù)前稱為擴(kuò)張時(shí)間，注水時(shí)間間隔3～4 d/次，每次注水量約為總量的5%～15%, 擴(kuò)張時(shí)間在2個(gè)月左右，循序漸進(jìn)。注意觀察注水后皮膚的色澤、血運(yùn)，患者疼痛情況，及時(shí)調(diào)整注水量，必要時(shí)抽出注入的生理鹽水。擴(kuò)張終止2周后，考慮行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。Ⅱ期手術(shù)取出擴(kuò)張器，切除瘢痕，皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，確切止血，連續(xù)“Z”交叉使擴(kuò)張后球面皮瓣平面化，采用擴(kuò)展后的皮瓣進(jìn)行病變處修復(fù)，注意保護(hù)皮瓣血運(yùn)。準(zhǔn)確測(cè)定頭面頸部皮膚缺損面積，結(jié)合皮瓣的具體大小決定病灶切除的面積，將皮瓣向缺損區(qū)旋轉(zhuǎn)推進(jìn)滑行，常以面部?jī)?nèi)側(cè)、頸部外側(cè)為蒂旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，切口線多置于隱蔽處，如耳前、發(fā)際區(qū)、鼻唇溝、眼瞼緣等[7-8]。取出擴(kuò)張器時(shí)，應(yīng)由下至上取出，最后取出額部的擴(kuò)張器，而在皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)則從頭部皮瓣開始，減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后常規(guī)處理，如皮瓣保溫、給予活血化瘀、預(yù)防性使用抗生素、抗凝、改善微循環(huán)等對(duì)癥支持治療。

2 結(jié) 果

對(duì)照組注水期為31～81 d, 平均時(shí)間為(45±8) d; 觀察組患者注水期為25～61 d, 平均時(shí)間為35±9 d, 觀察組注水期時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。治療效果按評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、一般、差4個(gè)等級(jí)。觀察組中優(yōu)28例，良9例，一般7例，差0例，優(yōu)良率為84.10%; 對(duì)照組中優(yōu)15例，良12例，一般15例，差0例，優(yōu)良率為64.29%。觀察組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者治療后均發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，包括血腫、擴(kuò)張囊外露、眼瞼外翻、口角牽拉移位。2組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者治療后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

皮膚擴(kuò)張術(shù)具有傳統(tǒng)修復(fù)方法無可比擬的優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)式通過組織擴(kuò)張產(chǎn)生較薄且與供區(qū)質(zhì)地、色澤相近的皮瓣，皮瓣切取方便、出血少，皮瓣血供增強(qiáng)，移植后更安全，修復(fù)后外觀更趨正常[9]。但皮膚擴(kuò)張器的選擇分為兩種：定向擴(kuò)張器和非定向擴(kuò)張器。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)不同擴(kuò)張器方式治療后，定向擴(kuò)張器較非定向擴(kuò)張器在擴(kuò)張術(shù)中具有一定的優(yōu)勢(shì)，提高了擴(kuò)張效率。

由于頸部解剖的特異性，其內(nèi)含有食道、氣管、血管、神經(jīng)等重要組織，在注水時(shí)應(yīng)注意控制注水速度和壓力，注水過快會(huì)導(dǎo)致患者吞咽及呼吸困難，注水壓力過高時(shí)會(huì)刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器，進(jìn)一步導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮和交感縮血管中樞的緊張性降低，心肌收縮力減弱，心率減慢，血壓下降。樊榮等[10]報(bào)道指出，采用非定向擴(kuò)張器在擴(kuò)張后期，患者由于注水壓力過高，導(dǎo)致心慌、胸悶、心率減慢、血壓下降，即可停止注水，臥床休息后，癥狀逐漸緩解。非定向擴(kuò)張器在頸部擴(kuò)張效果不理想，頸部正常組織有限，不能放置太大的擴(kuò)張器，為了獲得足夠額外的擴(kuò)張皮膚，可能在頸部四周放置多個(gè)擴(kuò)張器，手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)較高，而采用定向擴(kuò)張器能夠克服以上難題，取得理想的手術(shù)效果[11-12]。

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2016-12-20

山東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(ZR2011059)

盛煒

R 622

A

1672-2353(2017)13-150-02

10.7619/jcmp.201713048